Adenoma hipofisis adalah kondisi bedah saraf yang umum. Karena lokasinya yang tersembunyi dan banyak struktur penting yang berdekatan di sekitarnya, adenoma hipofisis tidak mudah dieksisi secara keseluruhan dan memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi. Pendekatan kupu-kupu transnasal saat ini merupakan pilihan pertama untuk sebagian besar perawatan bedah adenoma hipofisis. Dengan popularitas operasi kupu-kupu transnasal, telah terjadi peningkatan jumlah pasien yang kambuh setelah operasi dan perlu menjalani operasi ulang.
Apakah pembedahan sebelumnya dilakukan di bawah mikroskop atau endoskopi, hal ini berdampak signifikan pada jalur pembedahan, membuat operasi ulang secara signifikan lebih sulit dan berisiko. Dengan pesatnya perkembangan teknik endoskopi di dasar tengkorak dalam beberapa tahun terakhir, operasi ulang kupu-kupu transnasal endoskopi untuk adenoma hipofisis telah menjadi prosedur pembedahan yang lebih umum. Analisis awal pendekatan kupu-kupu transnasal endoskopik untuk reseksi reoperasi adenoma hipofisis berulang disajikan untuk merangkum karakteristiknya.
1.Data dan metode
(1) Data klinis
Dari 1 Januari 2008 hingga 30 Juni 2012, total 527 operasi tumor hipofisis dilakukan, 52 di antaranya adalah kasus reoperasi endoskopi. Semua pasien yang dioperasi ulang telah menjalani reseksi adenoma hipofisis transnasal pterygoid pituitari untuk adenoma hipofisis, di mana 18 kasus (34,62%) adalah prosedur endoskopi dan sisanya adalah prosedur mikroskopis. Semua memiliki konfirmasi patologis adenoma hipofisis setelah operasi awal. Semua pasien menjalani operasi ulang untuk tumor hipofisis berulang yang didiagnosis sebelum operasi.
Terdapat 25 laki-laki dan 21 perempuan dengan usia rata-rata 44,08 ± 13,69 tahun. Dari jumlah ini, 42 dioperasi dua kali, 42 kasus. Mereka yang dioperasi tiga kali atau lebih, 4, 10 kasus. Operasi ulang dilakukan antara tiga bulan dan 11 tahun sejak operasi terakhir, dengan rata-rata 3,96±4,8 tahun. Terdapat 32 kasus dengan defek lapang pandang praoperasi; 29 kasus memiliki kelainan endokrin, termasuk 12 kasus dengan PRL lebih dari dua kali lipat nilai normal, 3 kasus dengan hormon pertumbuhan yang meningkat, 6 kasus dengan penurunan progesteron, 6 kasus dengan penurunan hormon perangsang tiroid dan 7 kasus dengan penurunan hormon adrenokortikotropik. Semua adenoma prolaktin terjadi pada pasien yang gagal mengonsumsi bromokriptin atau tidak dapat mentoleransi obat tersebut.
2. Metode
Semua kasus dilakukan dengan anestesi umum dengan pendekatan transsphenoidal endoskopi lubang hidung tunggal untuk reseksi tumor. Pasien ditempatkan dalam posisi terlentang di bawah anestesi umum, dan dalam kasus-kasus yang membutuhkan navigasi intraoperatif, pasien dipasang di dudukan kepala Mayfield. 0,5% iodophor encer digunakan untuk mendisinfeksi rongga hidung. Rongga hidung dieksplorasi melalui lubang hidung tunggal kanan dengan endoskopi 30° dan selaput lendir rongga hidung dilepaskan. Septum pterygoid terletak di antara septum hidung dan turbinate tengah. Pembukaan sinus pterygoid kadang-kadang tidak terlihat dengan perlengketan dan posisinya dapat dikonfirmasi dengan mengiris mukosa untuk mengekspos posisi pembukaan sinus pterygoid.
Mukosa dan jaringan parut pada sinus pterygoid diangkat sesuai dengan garis tengah, dura dasar pelana dibuka di antara tonjolan arteri karotis interna pada kedua sisi dan tumor diangkat di bawah penglihatan endoskopi langsung. Rongga tumor diisi dengan serat haemostatik Surgicel dan spons gelatin, dan dasar tengkorak direkonstruksi dengan lapisan ganda dura buatan dan lem otocerebral. Pemeriksaan CT kranial dilakukan 8-24 jam setelah pembedahan. Kebocoran cairan serebrospinal intraoperatif terdeteksi dengan pengisian otot dan lemak pada tungkai bawah dan drainase kolam lumbal. Mereka yang mengalami kebocoran cairan serebrospinal pasca operasi diberikan drainase kolam lumbal dan istirahat di tempat tidur.
3. Hasil
(1) Terdapat 33 kasus (63,46%) reseksi tumor total, 11 kasus (21,15%) reseksi subtotal dan 8 kasus (15,38%) reseksi parsial. Kebocoran cairan serebrospinal intraoperatif terjadi pada 8 kasus (15,38%) dan dalam waktu 48 jam setelah operasi pada 3 kasus (5,77%). Semua sembuh dalam waktu satu minggu dengan drainase kolam lumbar dan istirahat di tempat tidur.
(2) Patologi pasca operasi, menurut hasil imunohistokimia: 33 kasus adenoma non-fungsional, 13 kasus adenoma prolaktin, 4 kasus adenoma hormon pertumbuhan, 2 kasus adenoma ATCH dan 2 kasus patologi tanpa tumor.
(3) Lapang pandang pasca operasi membaik secara signifikan pada 8 kasus, tidak ada perbaikan pada 4 kasus dan tidak ada kerusakan. PRL pra-operasi meningkat pada 12 kasus, PRL pasca-operasi masih meningkat pada 5 kasus, dua di antaranya secara signifikan lebih rendah daripada PRL pra-operasi. Hormon pertumbuhan meningkat pada 3 kasus, normal pada 1 kasus dan menurun secara signifikan pada 2 kasus setelah operasi. Progesteron menurun pada 6 kasus, hormon perangsang tiroid menurun pada 6 kasus dan hormon adrenokortikotropik menurun pada 7 kasus, yang semuanya tidak membaik secara signifikan setelah operasi.
4. Diskusi.
(1) Diagnosis pra-operasi.
Dalam kelompok ini, terdapat 2 kasus di mana tidak ada sel tumor yang terlihat dalam laporan patologi setelah pembedahan. Hal ini dianggap sebagai pertumbuhan bekas luka pasca operasi yang salah didiagnosis sebagai kekambuhan tumor hipofisis. Setelah operasi tumor hipofisis melalui kupu-kupu hidung, hiperplasia bekas luka pada sinus pterygoid dan pelana kadang-kadang dapat disalahartikan sebagai kekambuhan tumor, yang tidak mudah dibedakan dengan pencitraan pra-operasi. Dianjurkan untuk memperhatikan pencitraan tepat waktu dan tinjauan endokrinologi setelah operasi tumor hipofisis untuk mempertahankan data lengkap dan menentukan apakah lesi telah kambuh sesuai dengan perkembangannya. Kehati-hatian harus dilakukan dalam kasus kekambuhan dengan perubahan yang lambat dan tidak ada gejala klinis yang jelas. Waktu peninjauan MRI setelah pembedahan tumor hipofisis, meskipun masih kontroversial, umumnya dianggap oleh sebagian besar penulis sekitar tiga bulan setelah pembedahan. Dalam waktu tiga bulan, perubahan pada jaringan hipofisis iskemik dan oedematosa serta lingkungan pelana mengubah karakteristik sinyal hipofisis dan tumor.
Tidak mudah untuk membedakan antara sisa tumor, perubahan inflamasi dan kelenjar hipofisis normal karena penyerapan yang tidak sempurna dari pengisian pelana dan peradangan jaringan lokal. Namun demikian, tidak ada konsensus mengenai interval antara pemeriksaan MRI. Pada saat yang sama, untuk adenoma hipofisis fungsional, perubahan endokrin perlu dideteksi, dan mereka yang memiliki kekambuhan indikator endokrin yang signifikan harus ditinjau sedini mungkin dan radioterapi harus diberikan tepat waktu. Dalam satu kasus GH adenoma dalam kelompok kami, GH menurun setelah operasi pertama dan kemudian meningkat dalam waktu tiga bulan, tanpa perbaikan yang signifikan setelah radioterapi, dan tumor ditemukan telah kambuh pada MRI ulang tiga bulan kemudian. Kekambuhan terjadi enam bulan setelah operasi ulang.
(2) Perubahan struktural pada rongga hidung.
Mukosa rongga hidung melekat dan penanda anatomi normal tidak jelas. Sebagian besar pasien memiliki adhesi mukosa yang jelas di rongga hidung dan beberapa pasien mengalami perforasi septum hidung. Perforasi, terutama pada akar septum, mudah dikacaukan dengan pembukaan sinus pterygoid, yang menyebabkan kesalahan arah. Pengangkatan turbinate tengah jarang digunakan oleh ahli bedah dalam negeri, sehingga sebagian besar pasien dapat dipandu oleh turbinate tengah untuk menemukan pembukaan sinus pterygoid. Pada beberapa pasien, mukosa hidung secara signifikan mengalami atrofi setelah operasi sebelumnya, dan pandangan endoskopi diperbesar dibandingkan dengan operasi awal, sehingga mudah untuk membuat saluran hidung yang berfungsi.
(3) Perubahan struktural osseus
Struktur tulang telah terganggu setelah pembedahan sebelumnya dan terdapat berbagai perubahan pada operasi ulang, terutama
Septum hidung yang bertulang tidak lengkap. Derajat defek septum hidung bervariasi menurut kebiasaan operasi yang berbeda dari ahli bedah sebelumnya. Dalam kelompok operasi ulang ini, tidak ada akar septum hidung yang utuh. Akar septum hidung intraoperatif adalah penanda lokasi garis tengah yang penting, dan pada pasien dengan septum tulang yang sebagian tidak ada, endoskopi dapat dengan mudah memperluas bidang operasi sedikit ke anterior dan inferior, sebagian besar secara efektif mengungkapkan tepi operasi sebelumnya dan menemukan akar septum sisa, yang sulit dilakukan dengan operasi mikroskopis. Metode ini khususnya efektif pada mereka yang pembedahan sebelumnya bersifat mikroskopis, di mana cacat septum terbatas karena bidang operasi yang terbatas.
Dinding dan septum sinus pterygoid dan kondisi dasar pelana sangat bervariasi. Dalam dua kasus dalam kelompok ini, struktur tulang dinding sinus pterigoid anterior dan septum pterigoid terlihat hampir sepenuhnya pulih secara intraoperatif, tetapi karena tulangnya baru, tipis dan keras, dan melekat erat pada mukosa, rasanya sangat berbeda ketika dihilangkan dengan menggiling dan mengebor, dan perawatan harus dilakukan selama operasi. Pada beberapa pasien, terdapat hiperplasia yang signifikan pada dinding sinus pterygoid, tetapi masih ada cacat yang signifikan. Pada saat yang sama, karena adanya sejumlah besar jaringan parut dan jaringan yang melekat pada mukosa hidung dan sinus pterygoid, hubungan anatomi membingungkan, yang dapat dengan mudah menyebabkan kesulitan dalam penilaian. Dalam hal ini, diperlukan kesabaran untuk membersihkan jaringan parut dan kemudian secara melingkar memperluas jendela tulang sesuai dengan situasi sampai bidang bedah terungkap secara memuaskan. Selama penatalaksanaan sinus pterygoid, sangat penting untuk melakukan CT scan bagian tipis pra operasi sinus pterygoid untuk menafsirkan perubahan struktur tulang secara hati-hati.
Keuntungan endoskopi dibandingkan mikroskop pada tahap operasi sinus intraparenkim adalah bidang pandang yang luas, kemampuan untuk mengubah pandangan sesuka hati, dan kemampuan untuk mengekspos struktur dengan jelas seperti tonjolan saraf optik di kedua sisi, tonjolan arteri karotis internal, dan perangkap arteri karotis internal dari saraf optik dalam banyak kasus, dan untuk melakukan dasar pelana terbuka di bawah penglihatan langsung. Hal ini memudahkan lokalisasi dan menghindari kerusakan pada struktur penting. Dalam kasus dengan struktur yang sangat kompleks, penggunaan navigasi intraoperatif bisa sangat efektif dalam membantu lokalisasi intraoperatif dan menghindari disorientasi dan cedera yang tidak disengaja, jika tersedia. Jika disorientasi intraoperatif terjadi, prosedur harus dihentikan dan pencitraan harus dilakukan untuk mengklarifikasi lokalisasi sebelum melanjutkan, dan eksplorasi buta dikontraindikasikan. Saat mendekati dasar pelana, jika strukturnya tidak jelas, ultrasonografi Doppler mikro dapat digunakan untuk menyelidiki posisi arteri karotis interna jika tersedia.
(4) Operasi dasar pelana: Setelah operasi sebelumnya, beberapa pasien mengembangkan tulang baru, lubang tulang dasar pelana menjadi lebih kecil dan sebagian mendapatkan kembali keadaan tertutup sepenuhnya. Ini perlu dihilangkan lagi dengan bor gerinda kecepatan tinggi. Sebelum operasi ini, jaringan parut pada sinus pterigoid harus dihilangkan, struktur pada sinus pterigoid harus terungkap dengan jelas, batas jendela tulang setelah operasi sebelumnya harus dikonfirmasi, dan tonjolan arteri karotis interna, tonjolan saraf optik, dan potongan lereng harus digunakan sebagai referensi untuk menentukan luasnya sadel dasar penggilingan tulang.
Pada sebagian besar pasien, dasar sadel tidak lagi bertulang dan hanya boleh diperbesar dari pembedahan sebelumnya jika perlu. Ketika membedah dura dasar pelana, penting untuk diperhatikan bahwa pada sebagian pasien, dura buatan yang ditempatkan selama pembedahan sebelumnya dapat terlihat dan perlu dipisahkan dan dibuang secara hati-hati. Endoskop lebih baik daripada mikroskop pada langkah ini dalam membedakan antara dura dan jaringan parut di dasar pelana.
(5) Reseksi tumor: pasien yang dioperasi ulang memiliki struktur intra-pelana yang kompleks, banyak di antaranya bercampur dengan jaringan parut dan memiliki pola rongga tumor yang tidak teratur. Endoskop dapat memainkan keuntungan bawaan dari pengamatan dekat di sini, yang secara signifikan dapat membantu mengurangi sudut mati pengamatan dan operasi dan meningkatkan kemungkinan reseksi tumor. Dalam kelompok kami, terdapat 12 pasien dengan sisa tumor setelah pembedahan mikroskopis dan 9 pasien (75%) direseksi total dengan operasi ulang. Sebaliknya, terdapat 5 pasien dengan sisa tumor setelah pembedahan endoskopik, dan hanya 2 pasien (40%) yang sepenuhnya direseksi dengan operasi ulang. Hal ini menunjukkan bahwa reseksi endoskopik lebih baik daripada bedah mikro pada operasi pertama. Pembedahan endoskopik memberikan pandangan yang jelas mengenai tumor yang telah menginvasi sinus kavernosus, dan banyak tumor di ruang mati mikroskop dapat dengan mudah dihilangkan dengan menggunakan endoskop.
Bahkan dalam kasus-kasus seperti perdarahan sinus kavernosus, dapat ditangani dengan mudah di bawah penglihatan langsung. Hal ini sangat memperluas cakupan penerapan bedah kupu-kupu transnasal. Apabila menangani tumor yang terkait erat dengan sinus kavernosus dan arteri karotis interna, penting untuk memperhatikan hubungan yang berdekatan. Mengandalkan data MRI pra-operasi untuk memandu arah dan tingkat eksplorasi. Panduan navigasi dimungkinkan jika tersedia. Ultrasonografi Doppler sangat penting untuk menentukan lokasi dan jarak arteri karotis interna untuk membantu dan menghindari cedera. Pada beberapa kasus dalam kelompok ini, tumor yang menyerang sinus kavernosus diangkat seluruhnya secara intraoperatif dan arteri karotis interna terpapar dengan jelas secara intraoperatif. Ini adalah hasil dari kombinasi keunggulan teknik endoskopik dengan keterampilan bedah operator yang unggul dan pengalaman bedah yang luas.
(6) Perbaikan dasar tengkorak.
Pasien yang dioperasi ulang, karena pertumbuhan jaringan parut di daerah operasi, fleksibilitas yang buruk dan suplai darah yang buruk. Kebocoran cairan serebrospinal intra-operasi dan pasca-operasi kemungkinan besar terjadi, dan kemampuan untuk sembuh setelah kebocoran cairan serebrospinal buruk. Oleh karena itu, lebih banyak penekanan harus diberikan pada rekonstruksi dasar tengkorak pada pasien yang dioperasi ulang. Setelah dicurigai terjadi kebocoran cairan serebrospinal secara intraoperatif, lemak otot harus diambil untuk tamponade dan kolam lumbal harus dikeringkan. Pada kelompok ini, dura mater buatan dan lem otocerebral digunakan sebagai bahan perbaikan utama.
Pada sebagian pasien, tidak terlihat adanya kebocoran cairan serebrospinal intraoperatif, tetapi dapat terjadi dalam 1-2 hari pascaoperasi. Hal ini mungkin karena kebocoran cairan serebrospinal sudah ada secara intraoperatif, tetapi terabaikan karena jumlahnya yang kecil. Mungkin juga bahwa pada beberapa pasien, foramen septum pelana besar setelah pengangkatan tumor dan denyut otak merobek selaput arachnoid yang menyebabkan kebocoran cairan serebrospinal pasca operasi. Oleh karena itu, sama pentingnya untuk memantau kebocoran cairan serebrospinal pascaoperasi dan segera mengeringkan kolam lumbar jika terjadi.
Dibandingkan dengan operasi mikroskopis, operasi ulang transsphenoidal endoskopik untuk adenoma hipofisis rekuren menawarkan banyak keuntungan unik: bidang pandang yang luas, perubahan perspektif yang fleksibel, dan visualisasi yang jelas memfasilitasi lokalisasi intraoperatif, mengurangi disorientasi, dan lebih aman. Endoskop dapat menembus jauh di dalam lorong sempit, dengan pandangan operasi dalam yang baik, dan dapat dengan mudah meningkatkan luasnya pengangkatan tumor dengan mengurangi trauma.
Namun demikian, kerugian pembedahan endoskopik juga sama jelasnya: pertama, kurangnya penglihatan stereoskopik dan efek mata ikan yang jelas pada gambar, dengan kedalaman operasi yang sepenuhnya bergantung pada kedalaman bidang sebagai referensi. Kedua, pembedahan endoskopik tidak memungkinkan pengamatan bagian belakang lensa objektif, dan ada titik buta di jalur instrumen, yang meningkatkan risiko operasi. Manipulasi endoskopik dengan sudut pandang tidak bertepatan dengan sumbu instrumen, sehingga sulit bagi pemula untuk beradaptasi. Karena pengamatan khusus dan karakteristik operasi endoskopi, diperlukan banyak pelatihan khusus dan akumulasi klinis untuk melakukan prosedur endoskopi secara mahir.