1.Konsep
Konsep: Tumor sel hipofisis adalah tumor astrositik berbentuk gelendong jinak padat yang berasal dari hipofisis dewasa atau sel glial tangkai hipofisis, yang merupakan WHO grade I. Ada lima jenis sel glial yang membentuk hipofisis dan tangkai hipofisis: sel mayor, sel gelap, sel onkositik, sel onkositik dan sel granular. Konsep ini pertama kali diartikulasikan oleh Brat dkk. pada tahun 2000, berdasarkan laporan sembilan kasus tumor sel hipofisis, dan akhirnya diterima dalam klasifikasi WHO 2007 tentang tumor sistem saraf pusat.
Di masa lalu, tumor sel granular, koristoma, astrositoma pilositik, dan mioblastoma sel granular juga termasuk dalam tumor sel hipofisis, serta “astrositoma hipofisis posterior” dan “tumor corong” yang berasal dari tangkai hipofisis. Istilah “infundibuloma” juga digunakan dalam konteks astrositoma hipofisis. Kelompok Kerja WHO menganggap bahwa istilah diagnostik “astrositoma hipofisis” berguna dalam memberikan pemahaman yang lebih jelas tentang asal-usul tumor neurologis. Kelompok Kerja WHO percaya bahwa istilah diagnostik “tumor sel hipofisis” berguna untuk klasifikasi klinis yang lebih jelas dari tumor yang berasal dari kelenjar hipofisis dan tangkai hipofisis.
2. Gambaran klinis
Sampai saat ini, 26 kasus tumor sel hipofisis telah dikonfirmasi secara patologis dan dilaporkan dalam literatur bahasa Inggris, termasuk satu temuan insidental pada otopsi. Kelompok laporan kasus terbesar berasal dari Brat dkk. pada tahun 2000 yang melaporkan 9 kasus, diikuti oleh Figarella-Branger dkk. pada tahun 2000 yang melaporkan 3 kasus, dan sisanya sebagian besar dilaporkan sebagai 1 sampai 2 kasus. Di Cina, sejak laporan pertama dari dua kasus astrositoma dengan asal hipofisis pada tahun 1993 di Rumah Sakit Peking Union Medical College, telah terjadi peningkatan bertahap dalam laporan serupa. Meskipun beberapa tumor ini diduga sebagai tumor sel hipofisis, kurangnya bukti patologis yang dapat diandalkan menghalangi diagnosis definitif. Tumor sel hipofisis terjadi pada orang dewasa, berusia 26-83 tahun, dengan insiden yang secara signifikan lebih tinggi pada pria daripada wanita, dengan rasio 1,6: 1,0, seperti yang disarankan oleh Brat et al [3].
Pada 26 kasus tumor sel hipofisis, tanda dan gejala praoperasi yang umum adalah gangguan penglihatan dan penglihatan (19 kasus), kehilangan libido (15 kasus), sakit kepala (15 kasus) dan malaise umum (12 kasus); beberapa pasien mengalami kehilangan ingatan, mual, vertigo, kelainan kejiwaan, dan kolaps urin; satu kasus muncul dengan stroke tumor. Pemeriksaan endokrinologis menunjukkan hipoplasia hipofisis anterior parsial pada 10 kasus, hipoplasia hipofisis anterior total pada 6 kasus, peningkatan prolaktin ringan hingga sedang pada 8 kasus, peningkatan ringan hormon adrenokortikotropik pada 1 kasus dan mastopeksi pada 1 pasien pria. Menariknya, meskipun tumor berasal dari lobus hipofisis posterior atau tangkai hipofisis, hanya satu dari pasien ini yang mengalami enuresis.
Sebagian besar penulis melaporkan bahwa tumor terdefinisi dengan baik dan tidak invasif terhadap struktur di sekitarnya. Tanda-tanda dan gejala tumor sel hipofisis adalah sekunder akibat kompresi langsung struktur di sekitarnya oleh efek yang menduduki selama pertumbuhan, seperti gangguan penglihatan akibat kompresi kiasma optik, hipopituitarisme dan sakit kepala akibat kompresi kelenjar hipofisis, hiperprolaktinemia (dengan amenorea dan penurunan libido) sekunder akibat gangguan pengiriman dopamin hipotalamus akibat kompresi corong, dan gejala psikiatri akibat kompresi hipotalamus.
3. Fitur pencitraan
Pencitraan tumor sel hipofisis tidak spesifik. Karena mereka berasal dari lobus hipofisis posterior atau tangkai hipofisis, mereka bisa intra-pelana, supra-pelana atau keduanya, tetapi kebanyakan dari mereka muncul sebagai massa intra-pelana atau supra-pelana, dan beberapa terletak di pelana atau supra-pelana. Hanya dua kasus yang dilaporkan semata-mata suprasellar, yang mungkin terkait dengan asal mereka di tangkai hipofisis [8, 10]. Sebagian besar tumor berdiameter maksimum >1,5 cm dan menyerupai makroadenoma hipofisis atau adenoma raksasa; di lebih dari setengah dari 26 laporan, tumor berdiameter >2 cm.
Dari pasien-pasien ini, lima pasien menjalani pemeriksaan CT, yang menunjukkan massa bulat yang isodense, padat, dengan peningkatan homogen yang ditandai, tanpa kalsifikasi, nekrosis jaringan tumor, kerusakan jaringan tulang di sekitarnya atau iritasi hiperplasia. satu pasien memiliki radiografi polos daerah pelana, yang menunjukkan pembesaran pelana pterigoid dan penipisan tulang pada proses anterior dan posterior bed dan dasar pelana. Pada MRI, tumor muncul sebagai massa padat dengan batas yang terdefinisi dengan baik dan isosignal pada T1 dan sebagian besar sinyal tinggi ringan hingga sedang pada T2, kecuali untuk satu kasus yang dilaporkan oleh Shah et al. Selain itu, satu kasus juga menunjukkan sinyal tinggi pada pencitraan proton. Mayoritas kasus menunjukkan peningkatan gadolinium yang homogen dan konsisten, dengan peningkatan non-homogen dan perubahan kistik hanya terlihat pada beberapa kasus. Tidak ada kalsifikasi atau nekrosis jaringan tumor yang terlihat pada MRI, dan hanya satu kasus stroke hemoragik yang terjadi.
Thiryayi et al. mencatat bahwa tumor sel hipofisis menunjukkan peningkatan homogen yang cepat pada awal pemindaian MRI, suatu fitur yang menunjukkan bahwa tumor kaya akan suplai darah. Meskipun fitur pencitraan tumor sel hipofisis tidak spesifik, Gibbs dkk. menyarankan bahwa MRI yang dikombinasikan dengan angiografi serebral dapat memberikan petunjuk diagnostik yang berharga, dan mereka melaporkan kasus di mana arteriografi karotis internal selektif menunjukkan pewarnaan kapiler yang ditandai dari tumor yang diumpankan oleh arteri hipofisis superior dan inferior, dengan efek pewarnaan yang berlanjut ke fase kapiler dan vena akhir, menunjukkan pasokan darah yang sangat kaya.
Berbeda dengan hasil yang dilaporkan oleh Gibbs, Benveniste dkk. melaporkan bahwa tumor tidak menunjukkan pewarnaan yang signifikan pada angiografi serebral dan tidak menunjukkan pembuluh darah yang melimpah di sekitarnya. Kami percaya bahwa tumor sel hipofisis sulit dibedakan dari adenoma hipofisis dalam hal densitas CT dan sinyal MRI, tetapi peningkatan tumor hipofisis cenderung terjadi pada tahap akhir, sedangkan tumor sel hipofisis meningkat dengan cepat pada tahap awal, dan berdasarkan fitur ini, peningkatan dinamis dapat membantu dalam membedakan keduanya. Selain itu, tidak adanya nekrosis dan perubahan kistik pada tumor sel hipofisis merupakan fitur penting yang membedakannya dari makroadenoma hipofisis dan adenoma raksasa.
4. Ciri-ciri patologis
Diagnosis tumor sel hipofisis pada akhirnya bergantung pada fitur patologisnya. Secara intraoperatif, tumor sel hipofisis terlihat sebagai massa padat yang terdefinisi dengan baik dengan permukaan halus yang dapat mencapai diameter beberapa sentimeter, tanpa infiltrasi. Tumor-tumor yang berasal dari tangkai hipofisis sering menempel pada tangkai hipofisis superior dan tidak mudah dibedakan[5] dan sebagian besar berwarna merah muda dengan suplai darah yang sangat kaya; ada juga laporan tidak ada perdarahan yang signifikan selama reseksi tumor intraoperatif atau perdarahan yang dapat dikendalikan. Tumornya keras dan tangguh, tetapi ada beberapa laporan tekstur yang terisolasi. Perubahan kistik jarang terjadi. Meskipun tumor umumnya bebas, di ruang suprasellar tumor mungkin melekat erat pada struktur sekitarnya seperti tangkai hipofisis, funikulus dan optic cross.
Secara mikroskopis, tumor hampir seluruhnya terdiri dari sel-sel spindel bipolar spindle berbentuk gelendong atau bundar gemuk yang tersusun dalam bundel atau matriks fibrosa glial, dengan jaringan pembuluh darah yang melimpah dan sel-sel yang mengandung sitoplasma eosinofilik yang lebih kaya dengan batas-batas yang terdefinisi dengan baik. Nukleus cukup besar, bulat atau memanjang, dengan sedikit heterogenitas umum dan mitosis yang jarang terjadi. Retikulin antarsel tidak ada di sekitar sel tumor individual. Berbeda dengan astrositoma sel berbulu, tumor sel hipofisis tidak memiliki serat Rosenthal dan vesikel granular eosinofilik.
Mayoritas tumor sel hipofisis dilaporkan secara luas dan sangat positif untuk S-100 dan retikulin interseluler; protein asam fibriler glial (GFAP) negatif hingga agak positif, dengan variasi yang luas karena alasan yang tidak diketahui; sebagian besar tidak reaktif untuk antigen membran epitel (EMA) dan beberapa hanya positif secara lokal dalam sitoplasma. Benveniste dkk. menyimpulkan bahwa S-100 yang kuat dan kepositifan filamen menengah adalah karakteristik tumor sel hipofisis. Tidak ada imunoreaktivitas untuk sinaptofisin, neurofilamen, aktin otot polos, protein neurofilamen (NFP), somatostatin, antigen karsinoembrionik, kolagen tipe IV, sitokeratin, dan kromogranin, dan penanda melanoma HMB 45 dan Melan-A negatif.
Secara umum, MIB-1 berlabel Ki-67 rendah, berkisar antara 0,5% hingga 2,0%, dengan hanya satu kasus 5% yang dilaporkan oleh Figarella-Branger et al. Selain itu, imunostaining untuk berbagai hormon yang disekresikan oleh kelenjar hipofisis anterior juga negatif. Sel-sel tumor ditemukan memiliki pita-pita kecil yang tersebar di antara mereka, tetapi tidak ada butiran yang menjembatani, dan filamen menengah dan mitokondria yang berlimpah dalam sitoplasma, kadang-kadang dengan butiran sekretori. Berdasarkan ciri-ciri patologis di atas, kami secara tentatif mengusulkan bahwa diagnosis patologis tumor sel hipofisis harus memenuhi setidaknya kondisi berikut.
(i) tumor sel gelendong tanpa atau sedikit anisotropi nuklir dan fase mitosis;
(ii) Imunohistokimia GFAP (+);
(iii) Imunohistokimia untuk S-100 (+) dan Vimentin (+);
(iv) Indeks pelabelan MIB-1 kurang dari 2%. Hal ini secara umum sesuai dengan kriteria diagnostik patologis yang diusulkan oleh Brat et al.
5. Pengobatan dan prognosis
Tumor sel hipofisis adalah tumor jinak yang lembam dan sebagian besar literatur melaporkan pertumbuhan yang lambat dengan interval yang panjang di antara kekambuhan. Eksisi bedah tumor saat ini merupakan pengobatan andalan. Ulm dkk. melaporkan dua kasus di mana hanya reseksi subtotal tumor yang dilakukan karena perdarahan intraoperatif yang ekstensif. Karena tumor kaya akan hematologi, perdarahan yang tidak terkendali sering dijumpai selama pengangkatan tumor, yang menyulitkan pengangkatan dan meninggalkan residu.
Dari 26 pasien yang dilaporkan, hanya 10 pasien yang mencapai reseksi tumor total dan sisanya adalah reseksi subtotal atau parsial. Pada tindak lanjut 3 bulan hingga 11 tahun, prognosisnya baik bagi mereka yang memiliki reseksi tumor total dan tidak ada yang mengalami kekambuhan[5]; meskipun ada laporan tidak ada kekambuhan, mereka yang memiliki reseksi subtotal sering kambuh 6 bulan hingga beberapa tahun setelah operasi dan memiliki tingkat kekambuhan yang lebih tinggi. Dari sembilan pasien yang dilaporkan oleh Brat et al, enam pasien mengalami reseksi tumor total dan tidak ada kekambuhan pada 13-99 bulan; tiga pasien mengalami reseksi subtotal, dua di antaranya mengalami kekambuhan masing-masing pada 20 dan 26 bulan pasca operasi, dan satu pasien tidak mengalami kekambuhan pada tindak lanjut 8 bulan. Tidak ada kekambuhan yang teramati pada tindak lanjut pascaoperasi 2, 4 dan 12 tahun. Radioterapi fraksionasi pasca operasi dan radioterapi stereotaktik secara rutin direkomendasikan untuk pasien reseksi subtotal.
Dalam kasus reseksi tumor total, tidak ada data yang mendukung bahwa radioterapi lebih bermanfaat bagi pasien. Meskipun datanya terbatas, Kowalski dkk. menyimpulkan bahwa kemoterapi dan radioterapi ajuvan tidak memiliki kemanjuran yang jelas, dan Figarella-Branger dkk. melaporkan tiga pasien tanpa radioterapi atau kemoterapi pascaoperasi yang ditindaklanjuti selama rata-rata 5,7 tahun dan semuanya dalam kondisi stabil. Tidak ada laporan keganasan atau penyebaran tumor ke korda serebrospinalis. Berdasarkan literatur, kami percaya bahwa radioterapi ajuvan diperlukan untuk mencegah kekambuhan tumor pada pasien yang tumornya tidak sepenuhnya direseksi; untuk pasien yang tumornya direseksi sepenuhnya, radioterapi dan kemoterapi tidak diperlukan setelah pembedahan, tetapi peninjauan MRI secara teratur masih diperlukan.
6. Outlook
Kesimpulannya, tumor sel hipofisis adalah jenis tumor hipofisis jinak yang jarang terjadi, yang dapat disembuhkan dengan reseksi lengkap di bawah mata. Namun, dalam praktik klinis, harus berhati-hati untuk membedakannya dari adenoma hipofisis, meningioma pelana, craniopharyngioma, dan astrositoma sel berbulu hipofisis. Presentasi pencitraan tidak spesifik dan konfirmasi patologis diperlukan untuk memastikan diagnosis. Tumor ini kaya akan hematologi dan bagaimana mengontrol perdarahan dan meningkatkan tingkat reseksi total tumor selama perawatan bedah merupakan masalah penting yang perlu didiskusikan lebih lanjut; embolisisasi pra operasi dari arteri suplai darah dapat membuka jalur baru untuk reseksi total tumor sel hipofisis.