Jalan napas tengah
Stenosis Saluran Napas Sentral (CAS) adalah penyempitan trakea, bronkus utama dan bronkus tengah kanan yang disebabkan oleh lesi. Pasien dengan penyempitan jalan napas sentral datang dengan mengi yang progresif, yang sering kali menyebabkan gagal napas atau asfiksia, yang mengakibatkan kematian. Diagnosis sering kali dikonfirmasi dengan pencitraan dan bronkoskopi. Pasien dengan stenosis saluran napas jinak memiliki masa kelangsungan hidup yang panjang dan harapan pasien serta keluarganya tinggi, sering kali berharap untuk menghilangkan gejala jangka panjang. Pembedahan adalah pengobatan tradisional, tetapi prosedur itu sendiri memiliki banyak risiko dan banyak pasien yang tidak cocok atau tidak dapat mentolerirnya karena karakteristik lesi atau insufisiensi kardiopulmoner mereka. Dengan berkembangnya intervensi bronkoskopi, banyak lesi stenosis saluran napas yang sebelumnya memerlukan pembedahan atau tidak dapat diobati melalui pembedahan, dapat diobati secara memuaskan dengan bantuan intervensi bronkoskopi [1].
1. Data dan metode
1.1 Data klinis Sebanyak 135 pasien dengan stenosis saluran napas jinak yang dirawat secara sistematis dari Januari 2006 hingga Desember 2011 di Departemen Pengobatan Pernapasan, Rumah Sakit Umum Batubara dianalisis secara retrospektif. Ada 76 laki-laki dan 59 perempuan. Usia berkisar antara 5 hingga 84 tahun, dengan rata-rata 42,2 tahun. Terdapat 29 stenosis endotrakeal (21,5%), 91 stenosis dinding (67,4%), 5 stenosis ekstraduktal (3,7%), dan 10 stenosis campuran (7,4%). Semua pasien mengalami sesak napas yang parah sebelum operasi dan adanya stenosis trakea dikonfirmasi dengan CT dan bronkoskopi.
1.2 Bahan dan metode Instrumen dan metode yang digunakan untuk intervensi trakeoskopik: (1) bronkoskop yang dapat ditekuk: bronkoskop elektronik yang dapat ditekuk yang dibuat oleh Pentax, Jepang; (2) koagulasi plasma argon: instrumen perawatan APC 300 yang dibuat oleh ERBE, Jerman. Perlakuan koagulasi plasma argon dilakukan dengan menyesuaikan laju aliran udara ke O,3-2 L/menit dan daya keluaran ke 0,03-0,05 J/detik; setiap waktu kauterisasi adalah 2-5 detik. (3) Balon bertekanan tinggi: terutama menggunakan Boston Amerika Serikat
Ukuran dan tekanan balon secara bertahap ditingkatkan saat balon mengembang, dengan tekanan 8-10 atmosfer yang dipilih untuk setiap pemuaian, yang berlangsung selama 1 hingga 3 menit setiap kali, dan setiap operasi dapat diulang 3-4 kali; (4) pembekuan: alat pembekuan yang diproduksi oleh perusahaan Jerman, ERBE, digunakan untuk membekukan lesi. (4) pembekuan: menggunakan alat pembekuan yang diproduksi oleh perusahaan Jerman ERBE, pembekuan diterapkan pada lesi, 5 hingga 6 titik dipilih untuk setiap perawatan, umumnya setiap titik pembekuan berlangsung sekitar 1-2
(5) Stenting: Stent tumpang tindih tipe Z dari Jiangsu Sigma digunakan, dan stent yang sesuai dipilih sesuai dengan derajat stenosis dan panjang lesi. Di bawah pandangan trakeoskopi langsung, stent dilepaskan dengan menyelaraskan bagian tengah stent dengan bagian total stenosis, lalu posisi stent dan dilatasi diperiksa melalui trakeoskop, dan posisi stent dapat diatur melalui forsep biopsi jika perlu.
1.3 Kriteria stadium stenosis 1. Tipe endotrakeal: tumor jinak intraluminal atau granuloma, benda asing, bahan nekrotik. 2. Tipe dinding: (1) terpuntir atau bengkok (2) stenosis parut (3) stenosis berbentuk kerucut (seperti jam pasir) (4) stenosis berbentuk jaring (5) stenosis berbentuk sarung (6) kolapsnya selaput (7) fistula jalan napas (8) tulang rawan trakea yang mengalami pengapuran. 3. Tipe ekstra trakea: stenosis tekanan eksternal, yang disebabkan oleh lesi ekstra trakea yang menekan trakea, bila bersifat ganas. 4. Tipe campuran: granuloma + jaringan parut (atau seperti jam pasir), fistula saluran napas + jaringan parut/seperti jam pasir/granuloma.
1.4 Evaluasi kemanjuran
Indeks sesak napas dinilai berdasarkan skala penilaian sesak napas dari American Thoracic Society: Tingkat 0: normal; Tingkat 1: sesak napas saat berjalan cepat; Tingkat 2: sesak napas saat berjalan biasa; Tingkat 3: berhenti karena sesak napas saat berjalan biasa; Tingkat 4: sesak napas saat beraktivitas ringan.
Remisi lengkap (CR): remisi stenosis 100-70% selama 1 bulan; remisi signifikan (SR): remisi stenosis 69-40% atau lebih selama 1 bulan; sedikit efektif (MR): remisi stenosis 39-10% selama 1 bulan; tidak efektif (NR): remisi stenosis kurang dari 10%. Tingkat efektivitas klinis = CR+SR/jumlah total kasus. Tingkat manfaat klinis = CR+SR+MR/jumlah total kasus.
2, Hasil
2.1 Tipe stenosis dan analisis etiologi Pada kelompok pasien dengan stenosis saluran napas tengah jinak, terdapat 29 kasus stenosis intraduktal, 91 kasus stenosis dinding, 5 kasus stenosis ekstraduktal, dan 10 kasus stenosis campuran. Di antara stenosis endotrakeal, 10 kasus (34,5%) adalah massa jinak, 9 kasus (31,0%) adalah benda asing, dan 10 kasus (34,5%) adalah stenosis sarkoid; klasifikasi stenosis endotrakeal ditampilkan pada Tabel 1; etiologi stenosis endotrakeal sebagian besar merupakan stenosis parut, yang ditampilkan pada Tabel 2. (40%). Pada jenis stenosis campuran, terdapat 5 kasus pasca pneumonektomi (50%), 4 kasus tuberkulosis (40%) dan 1 kasus tumor neurofibril intradistal yang menginvasi jalan napas.
Tabel 1
Stenosis saluran napas tipe dinding
Jenis stenosis saluran napas di dinding n (%)
Tipologi tipe stenosis saluran napas tipe dinding n (%)
Terpelintir atau bengkok
2 (2.2)
Seperti sarung
2 (2.2)
Stenosis bekas luka
61 (67.0)
Keruntuhan membran
5 (5.5)
Stenosis berbentuk kerucut (seperti jam pasir)
12 (13.1)
Fistula jalan napas
4 (4.4)
Stenosis seperti jaring
4 (4.4)
Pengapuran tulang rawan trakea
1 (1.2)
Tabel 2 Etiologi stenosis saluran napas parut
Klasifikasi etiologi stenosis saluran napas parut n (%)
Klasifikasi etiologi stenosis saluran napas parut n (%)
Intubasi pasca-trakea, trakeotomi
33 (54.1)
Setelah pemasangan stent telanjang
9 (14.7)
Tuberkulosis
10 (16.3)
Radioterapi
2 (3.2)
Luka bakar
2 (3.2)
Pasca anastomosis bronkial
4 (6.5)
2.2 Metode pengobatan dan kemanjuran Pengobatan didasarkan pada manifestasi bronkoskopi stenosis saluran napas tengah jinak, dengan pilihan metode intervensi endoluminal tunggal atau gabungan. 120 pasien (94,5%) disembuhkan dengan metode intervensi bronkoskopi pada kasus-kasus yang telah mengakhiri pengobatan sejauh ini. Intervensi bronkoskopi yang digunakan pada kelompok ini adalah: APC, CO2 cryo-thawing, pelebaran balon, dan endoprostesis (semua stent yang tumpang tindih). Di antara pasien yang sembuh, berbagai jenis stenosis yang diobati ditunjukkan pada Tabel 3. Kasus-kasus di mana intervensi trakeoskopi gagal adalah kasus-kasus di mana penempatan selang T dilakukan untuk stenosis campuran yang telah gagal dalam 3-4 kali pengobatan; dua kasus yang diobati dengan pembedahan gagal untuk stenosis jam pasir. Salah satu kematian disebabkan oleh infark miokard akut, satu akibat hemoptisis dan satu akibat syok infeksi, dua yang terakhir karena trakeotomi setelah kecelakaan mobil dan dalam keadaan vegetatif. Empat dari kasus yang masih dirawat adalah stenosis campuran dan empat adalah stenosis dinding (tiga adalah stenosis parut dan satu adalah stenosis jam pasir).
Tabel 3 Pengobatan kasus yang sudah sembuh
Jenis intraductal
Jenis dinding
Bentuk kanal
Campuran
Total
Perawatan tunggal
2
17
5
0
24
Dua perawatan
27
54
0
0
81
Tiga perawatan
0
13
0
4
17
Empat perawatan
0
7
0
0
7
Perawatan khusus untuk setiap jenis stenosis: 1. Stenosis endotrakeal: semua pasien yang disembuhkan dengan perawatan tunggal diobati dengan pembekuan CO2, 27 sisanya disembuhkan dengan pembekuan CO2 yang dikombinasikan dengan APC. 2. Stenosis dinding: stenosis parut: 9 pasien yang diobati dengan perawatan tunggal (pembekuan CO2: 5, stent internal: 2, pelebaran balon: 2), 32 pasien yang diobati dengan dua perawatan (APC+pembekuan: 14, pembekuan+pelebaran balon: 10, pembekuan+stent: 2), 18 pasien yang diobati dengan tiga perawatan (APC+pembekuan CO2+pelebaran balon: 4, pembekuan CO2+pelebaran balon: 2). (APC + pembekuan 14, pembekuan + pelebaran balon 10, pembekuan + stenting 2), tiga perawatan 18 (APC + pembekuan CO2 + balon 4, pembekuan CO2 + pelebaran balon + stenting 8, APC + pembekuan CO2 + stenting 6), empat perawatan 2 (pembekuan APC + pembekuan CO2 + pelebaran balon + stenting); stenosis berbentuk kerucut (jam pasir) Stenosis seperti jaring: semua diobati dengan pelebaran balon dan disembuhkan; seperti sarung, membran yang kolaps, fistula saluran napas dan tulang rawan trakea yang mengalami pengapuran: semua diobati dengan stenting internal dan lumen trakea yang melebar; beberapa pasien yang diobati dengan pembekuan dan pencairan karbon dioksida atau pembekuan-pencairan yang dikombinasikan dengan APC untuk hiperplasia granulomatosa setelah pemasangan stent; beberapa pasien yang diobati dengan pembekuan dan pencairan karbon dioksida yang dikombinasikan dengan APC untuk hiperplasia granulomatosa setelah pemasangan stent. 3. Stenosis ekstra-tubular diobati dengan endoprostheses. 4. Stenosis campuran: semuanya diobati dengan kombinasi tiga pengobatan (APC + pembekuan CO2 + balon untuk 3 pasien dan APC + pembekuan CO2 + stent untuk 2 pasien). Hasil dari berbagai jenis stenosis saluran napas yang diobati dengan intervensi bronkoskopi ditunjukkan pada Tabel 4
Tabel 4
Evaluasi kemanjuran (x+s)
Stenosis endotrakeal
Stenosis dinding
Stenosis ekstraduktal
Stenosis campuran
Tingkat perbaikan stenosis (%)
91.3+3.86
55.6+2.17
82.0+3.74
47.3+6.80
Waktu perawatan (m)
0.59+0.10
3.34+0.4
*
4.75+0.85
Skor sesak napas sebelum operasi (poin)
2+0.166
3.23+0.08
3.6+0.25
4.0+0.0
Berapa lama skor sesak napas pasca operasi (poin)
0.37+0.09
1.16+0.053
0.8+0.2
1.75+0.45
Remisi lengkap (CR) (kasus)
24
17
5
0
Tanda-tanda Remisi (SR) (kasus)
4
47
0
3
Efektif minimal (MR) (kasus)
1
14
0
1
Null (NR) (kasus) (kasus)
0
2
0
2
Tingkat efektivitas klinis (%)
96.6
80
100
50
Tingkat manfaat klinis (%)
100
97.5
100
66.7
*Semua pasien dengan stenosis ekstraduktal mengalami perbaikan stenosis jalan napas dengan endoprostesis, diikuti dengan pengobatan untuk patologi primer.
3. Diskusi
Stenosis saluran napas jinak sering kali disebabkan oleh kompresi saluran napas itu sendiri atau oleh lesi ekstra saluran napas. Meskipun asalnya jinak, stenosis ini dapat secara serius memengaruhi fungsi pernapasan karena lokasinya yang berada di saluran napas pusat, atau menyebabkan pneumonia obstruktif atau atelektasis paru, yang menyebabkan batuk, batuk, dan mengi berulang, yang dapat secara serius memengaruhi kualitas hidup pasien dan bahkan menyebabkan kematian. Perkembangan pulmonologi intervensi telah menyebabkan perubahan cepat dalam pengobatan stenosis saluran napas jinak dan memungkinkan pasien menghindari risiko operasi jantung terbuka.
Untuk jenis etiologi kasus kami, 45 (33,3%) adalah pasca intubasi trakea dan trakeotomi, 28 (20,7%) adalah tuberkulosis, 15 (11,1%) adalah massa jinak, 14 (10,4%) adalah stent telanjang, 11 (8,1%) adalah benda asing, 4 (3%) adalah luka bakar, 4 (3%) adalah anastomosis pasca bronkus, 2 (2,3%) adalah pasca radioterapi, poli rekuren. kondromalasia 2, kondromalasia trakea 2, amiloidosis 2, stenosis trakea kongenital 1, gondok 3, massa mediastinum 2.
Analisis kelompok kasus ini menunjukkan bahwa sebagian besar pasien dengan stenosis saluran napas jinak dapat disembuhkan dengan intervensi trakeoskopi dan tidak memerlukan perawatan bedah. Sebagian besar pasien ini dapat disembuhkan dengan satu atau dua kali perawatan, dengan sejumlah kecil yang membutuhkan kombinasi tiga atau lebih perawatan. Stenosis endotrakeal adalah yang paling membaik dan biasanya dapat disembuhkan dengan pembekuan CO2 atau dikombinasikan dengan terapi APC, dengan waktu perawatan yang singkat dan prognosis yang baik. Namun, stenosis granulomatosa dapat berubah menjadi stenosis parut berdinding jika lesi basal yang luas. Penyebab stenosis dinding yang paling umum adalah stenosis jaringan parut: intubasi trakea, pasca trakeotomi dan tuberkulosis endobronkial. Dalam kelompok kami, terdapat 33 kasus (68,7%) pasca trakeotomi dan 8 kasus (16,7%) tuberkulosis. Stenosis parut biasanya memerlukan kombinasi dua atau lebih metode pengobatan, dengan pembekuan karbon dioksida sebagai pengobatan utama. Di antara stenosis dinding saluran, stenosis parut dan stenosis kerucut membutuhkan waktu paling lama untuk diobati, sering kali memerlukan kombinasi metode dan memiliki prognosis terburuk. Stenosis purulen membutuhkan waktu perawatan yang paling singkat dan biasanya disembuhkan dengan pelebaran balon yang diikuti dengan pembekuan dan pencairan karbondioksida, dengan beberapa pasien yang membutuhkan stent endotrakeal jangka pendek untuk prognosis terbaik. Stent endotrakeal lebih disukai untuk pengobatan stenosis tubular dan dapat dilepas setelah kompresi dihilangkan. Pengobatan stenosis campuran memerlukan kombinasi tiga atau lebih pengobatan dan membutuhkan waktu pengobatan paling lama dan prognosis paling buruk.
Dengan peningkatan berbagai teknik resusitasi perawatan kritis dan perawatan dukungan pernapasan di Cina, waktu bertahan hidup pasien yang sakit kritis diperpanjang dan proporsi pasien yang menjalani intubasi trakea jangka panjang atau trakeotomi secara bertahap meningkat, sehingga stenosis trakea karena faktor medis ini umum terjadi, dan kelompok ini menempati urutan pertama dalam etiologi stenosis saluran napas sentral jinak. Oleh karena itu, cara mencegah intubasi trakea dan stenosis jalan napas yang disebabkan oleh trakeotomi harus dilakukan dengan serius. Wu Xuan dkk. melaporkan analisis faktor risiko stenosis trakea yang menyulitkan intubasi trakea pada 560 pasien yang menjalani trakeotomi dengan ventilasi mekanis, dengan urutan pengaruhnya: waktu intubasi, infeksi saluran pernapasan, dan diabetes melitus. Ditemukan bahwa intubasi setelah 7 hari mengakibatkan cedera trakea pasca-intubasi pada 94,5% pasien dan cedera yang signifikan yang menyebabkan stenosis trakea pada 9% pasien. Hubungan antara tekanan balon dan cedera mukosa trakea terutama bergantung pada hubungan antara tekanan balon dan tekanan perfusi mukosa trakea (nilai normal 22-32 mmHg). Payne dkk [2] melaporkan bahwa pada tekanan balon 30 cmH2O, aliran darah mukosa tersumbat sebagian dan tekanan perfusi mukosa menurun 30-60%; pada 40 cmH2O perfusi berkurang secara signifikan dan mukosa menjadi pucat; ketika tekanan balon mencapai 45 cmH2O aliran darah mukosa benar-benar tersumbat hingga menyebabkan cedera mukosa trakea, dan komplikasi jangka panjang pasca operasi. Untuk menghindari cedera iskemik pada mukosa trakea akibat balon yang terlalu besar, banyak ahli menyarankan agar tekanan balon kurang dari 25 mmHg (34 cmH2O). Liang Hua et al [3] menemukan dalam penelitian pada hewan bahwa deflasi balon selama 20 menit memiliki efek perlindungan terhadap cedera mukosa trakea, dan perpanjangan waktu deflasi yang terus menerus berdasarkan hal ini tidak memiliki signifikansi praktis dalam meningkatkan prognosis. Solusi saat ini untuk cedera mukosa yang disebabkan oleh intubasi trakea terutama meliputi: 1. adopsi penutupan minimum (MOP) dan volume penutupan minimum (MOV); 2. deflasi balon yang diatur waktunya; 3. penggunaan kateter trakea baru: seperti kateter trakea lumen tunggal silinder ganda, penutupan faring kateter trakea, dll. Sedang dalam tahap pengujian pada hewan, melalui perbandingan dengan kateter trakea silinder tunggal biasa yang ditemukan bahwa setiap 2 jam bergantian kateter trakea lumen tunggal silinder ganda Inflasi dan deflasi kedua kantung udara memiliki efek yang jauh lebih sedikit merusak pada mukosa trakea dibandingkan dengan kateter trakea kista tunggal yang normal [4]. Pada tahun 2008, Li Yaqiang et al [5] melaporkan bahwa di antara 386 kasus stenosis saluran napas tengah jinak, 248 kasus (64,25%) memiliki tuberkulosis bronkus, 58 kasus (15,03%) memiliki intubasi trakea jangka panjang dan pasca trakeostomi, dan stenosis tuberkulosis merupakan penyebab stenosis tersering kedua pada kelompok ini. Insiden stenosis tuberkulosis tertinggi kedua pada kelompok ini mungkin terkait dengan pengendalian kejadian tuberkulosis di Tiongkok saat ini dan diagnosis dini serta pengobatan penyakit ini.
Pada kelompok ini, 120 pasien (94,5%) dengan stenosis saluran napas jinak dapat disembuhkan dengan intervensi bronkoskopi, yang mengindikasikan bahwa sebagian besar pasien dengan stenosis saluran napas jinak dapat diobati dengan memuaskan dengan intervensi bronkoskopi non-invasif. Ada banyak perawatan trakeoskopi yang tersedia, dan pilihan perawatan yang tepat telah menjadi pertanyaan lama bagi kami. Ada banyak jenis etiologi yang berbeda dari stenosis saluran napas tengah jinak, dan tidak ada panduan yang jelas tentang pilihan pengobatan.