Pedoman European Society of Medical Oncology (ESMO) untuk penatalaksanaan nyeri kanker pertama kali diterbitkan pada bulan Desember 2004 dan telah diperbarui setiap dua tahun sejak saat itu, dan pada bulan Mei 2010 Pedoman ESMO untuk penatalaksanaan nyeri kanker diperbarui lagi untuk edisi tahun 2008. Alih-alih deskripsi tekstual yang panjang, pedoman ini memberikan gambaran yang jelas dan ringkas tentang prinsip-prinsip dasar manajemen nyeri, sehingga memberikan tampilan dan nuansa yang segar. Pedoman ini mencakup sejumlah aspek praktis manajemen nyeri yang menjadi perhatian umum para klinisi dan memberikan perspektif yang jelas. Pedoman ini dapat diterapkan secara universal di negara-negara Eropa dan layak untuk dipelajari. Berikut ini, kami akan mencoba memperkenalkan secara singkat isi utama pedoman nyeri kanker ESMO terbaru dan membandingkannya dengan pedoman pereda nyeri tiga langkah WHO untuk nyeri kanker dan pedoman nyeri kanker dewasa NCCN di Amerika Serikat sebagai referensi bagi para ahli onkologi. Isi utama Pedoman Penanganan Nyeri Kanker ESMO 2010 Fokus pada prevalensi dan keragaman nyeri kanker Nyeri kanker merupakan hal yang lazim terjadi, dan 80% pasien kanker stadium lanjut disertai dengan gejala nyeri. Selain berfokus pada prevalensinya, perhatian juga harus diberikan pada keragaman nyeri kanker. Nyeri kanker cenderung bersifat kronis dan menetap, tetapi juga dapat muncul sebagai nyeri yang hilang timbul; terapi anti-tumor dapat menyebabkan nyeri; dan nyeri yang memburuk dapat mengindikasikan perkembangan penyakit. Skrining, Evaluasi, dan Penanganan Dini Nyeri Kanker Pasien kanker harus menjalani skrining nyeri pada setiap kunjungan. Keluhan utama pasien adalah dasar utama untuk penilaian nyeri, dan tingkat nyeri dapat dinilai dengan bantuan metode VAS, NRS, dan VRS yang umum digunakan. Setelah nyeri kanker didiagnosis, manajemen nyeri harus dimulai sejak dini dan dikombinasikan dengan terapi antitumor, intervensi psikologis, dan rehabilitasi. Ikuti prinsip-prinsip dasar pedoman tiga langkah WHO Pilih obat langkah pertama untuk nyeri ringan. Asetaminofen dan analgesik antiinflamasi nonsteroid (NSAID) telah menggantikan aspirin sebagai obat yang mewakili obat tangga pertama. Obat profilaksis harus digunakan untuk melindungi mukosa saluran cerna ketika NSAID digunakan dalam jangka waktu yang lama, dan fungsi ginjal serta kecenderungan perdarahan harus dipantau pada pasien yang berisiko tinggi. Obat pilihan kedua dipilih untuk nyeri sedang. Bentuk sediaan opioid baru telah muncul dalam beberapa tahun terakhir untuk membuat pengobatan nyeri sedang menjadi lebih nyaman, seperti bentuk sediaan terkontrol dan lepas lambat dari morfin, oksikodon, tramadol, dan kodein, yang mengatasi efek batas atas asetaminofen atau NSAID dalam bentuk sediaan kombinasi tradisional dan membuatnya lebih mudah untuk menyesuaikan dosis. Obat-obatan urutan ketiga dipilih untuk mengatasi rasa sakit yang parah. Morfin tetap menjadi opioid kuat yang paling umum digunakan, dan rute oral tetap menjadi rute pemberian yang lebih disukai; bentuk sediaan oxycodone dan hidromorphone oral yang dilepaskan segera dan terkontrol tersedia sebagai alternatif morfin. Biasanya, koyo transdermal fentanil dan koyo buprenorfin hanya digunakan pada pasien yang tidak dapat mengonsumsi analgesik oral atau yang tidak dapat mentoleransi analgesik oral, dan harus digunakan setelah rasa sakit pasien terkontrol secara efektif dan dosis opioid harian telah stabil. Sebagai opioid yang kuat, metadon juga merupakan obat yang efektif untuk pengobatan nyeri kanker yang parah. Namun, karena adanya perbedaan individu yang signifikan dalam hal waktu paruh dan durasi kerja, obat ini hanya boleh digunakan oleh dokter yang memiliki pengalaman yang luas dalam penggunaannya. Pengobatan nyeri parah dapat dikombinasikan dengan obat tingkat pertama jika perlu. Rute pemberian subkutan atau intravena lebih disukai untuk pereda nyeri pada nyeri eksplosif untuk mengendalikan nyeri secepat mungkin, dan pemberian intramuskular tidak dianjurkan untuk pereda nyeri. Titrasi dosis opioid Tujuan titrasi dosis adalah untuk meredakan nyeri secepat dan seefektif mungkin. Untuk pereda nyeri farmakologis, analgesik opioid harus diberikan sesuai jadwal untuk mengendalikan nyeri yang mendasari dan sesuai kebutuhan untuk mengobati nyeri erupsi. Analgesik yang bekerja cepat dan berdurasi pendek sebaiknya dipilih untuk mengendalikan nyeri kambuh, dan dosis analgesik harus 10-15% dari dosis opioid harian; bila jumlah kambuh melebihi empat kali per hari, dosis opioid yang diberikan tepat waktu harus ditingkatkan. Pengobatan efek samping opioid Pengobatan opioid dapat diikuti oleh efek samping toksik seperti sembelit, mual, muntah, retensi urin, gatal-gatal pada kulit, dan toksisitas sistem saraf pusat. Ketika efek samping toksik sulit dikendalikan, dosis opioid dapat diturunkan untuk mengurangi efek ini, di mana pada saat itu obat lain untuk pereda nyeri (misalnya, obat tingkat pertama) harus dikombinasikan untuk memastikan pengendalian nyeri yang efektif. Strategi lain untuk mengobati efek samping adalah dengan mempertahankan dosis opioid asli sambil secara aktif memberikan obat simtomatik; pergantian opioid dapat dilakukan jika diperlukan, tetapi penting untuk memastikan bahwa dosis yang tepat telah diganti. Overdosis opioid dapat diobati dengan nalokson. Penerapan radioterapi, pembedahan dan intervensi, dll. Radioterapi sangat efektif untuk mengatasi nyeri terbatas yang disebabkan oleh metastasis tulang, kompresi tumor pada saraf yang berdekatan, dan metastasis otak. Dalam kasus fraktur atau fraktur yang akan terjadi karena metastasis tulang dan obstruksi organ rongga, cara lain seperti pembedahan atau intervensi dapat dipertimbangkan untuk menghilangkan rasa sakit. Nyeri refrakter atau neuropatik Anestesi atau bedah saraf dapat dipertimbangkan bila pengobatan jenis nyeri ini tidak memuaskan. Ketamin, antagonis reseptor NMDA, adalah salah satu pilihan untuk nyeri yang tidak dapat diatasi dengan dosis rendah, tetapi data klinis mengenai hal ini lebih terbatas. Nyeri neuropatik yang sulit dikendalikan dapat menyebabkan kelainan psikologis dan harus ditangani dengan serius; opioid merupakan pilihan, tetapi opioid saja sulit dikendalikan dengan memuaskan, sehingga obat antidepresan dan antiepilepsi dapat digunakan dalam kombinasi (Tabel). Terapi hormonal dapat diberikan jika terjadi edema kompresi saraf; bifosfonat dapat digunakan sebagai agen terapi lini pertama untuk nyeri tulang refraktori, tetapi tidak untuk pengobatan lini pertama untuk nyeri tulang secara umum. Nyeri refrakter pada pasien stadium akhir Ketika mengembangkan program pereda nyeri, dokter harus menyadari bahwa rejimen konvensional mungkin sulit diberikan atau dapat menyebabkan efek samping toksik yang tidak dapat ditoleransi, dan oleh karena itu sedasi dapat dipertimbangkan. Opioid sering kali dikombinasikan dengan benzodiazepin dan barbiturat. Persamaan dan Perbedaan Pedoman ESMO dan Pedoman Tiga Langkah WHO Persamaan dan perbedaan Pedoman ESMO dengan Pedoman Tiga Langkah WHO untuk analgesia terutama tercermin dalam tiga aspek. (1) Meskipun menekankan kepatuhan terhadap prinsip-prinsip dasar terapi tiga langkah, pedoman ESMO telah diperbarui dan dilengkapi dengan obat tiga langkah. Aspek-aspek tertentu lebih spesifik daripada pedoman tiga langkah dan lebih operasional dalam memandu pengobatan analgesik klinis. (2) Perhatian diberikan pada pengobatan nyeri yang tidak dapat disembuhkan dan nyeri kanker pada pasien stadium akhir, dan penggunaan ketamin dan obat penenang dosis rendah diusulkan. Poin ini sangat layak untuk diperhatikan oleh rekan-rekan kami, dan rekan-rekan di dalam negeri mungkin memiliki kekhawatiran atau bahkan perdebatan tentang hal ini. (3) Radioterapi dan perawatan bedah sebagai sarana penting dalam perawatan komprehensif untuk menghilangkan rasa sakit. Perbandingan Pedoman NCCN Amerika Pedoman ESMO memiliki karakteristik lain Pedoman NCCN Amerika untuk Orang Dewasa dengan Nyeri Kanker sangat dikenal oleh para dokter di China, sedangkan Eropa dan Amerika Serikat adalah pelopor dalam pengembangan ilmu kedokteran, dan rekomendasi mereka untuk pengobatan nyeri kanker juga khas. Pertama, panjang keseluruhan pedoman ESMO jauh lebih pendek, dan bahasanya ringkas, sehingga mudah dibaca oleh pembaca sebagai referensi. Kedua, pedoman ESMO berfokus pada prinsip-prinsip dasar pereda nyeri dan obat-obatan, sehingga lebih cocok untuk referensi oleh dokter terlatih yang memiliki pengalaman dalam pereda nyeri. Kedua, pedoman ESMO merekomendasikan strategi titrasi opioid yang lebih sederhana dan fleksibel; alih-alih menekankan pada dua fase proses titrasi opioid, yaitu fase titrasi opioid kerja singkat dan perawatan pemeliharaan dengan bentuk sediaan lepas terkendali seperti yang dilakukan oleh pedoman NCCN, pedoman ESMO mempromosikan prinsip fleksibel penggunaan titrasi opioid kerja singkat bersama dengan bentuk sediaan lepas terkendali, untuk mengendalikan nyeri basal dan nyeri kambuh. Poin ini kemungkinan besar akan beresonansi dengan rekan-rekan kami dan lebih informatif. Sekali lagi, ketika menangani flare-up, pedoman ESMO menekankan penggunaan obat yang bekerja cepat dan bekerja singkat serta menganjurkan rute pemberian subkutan atau intravena, yang merupakan perbedaan mencolok dari pedoman NCCN untuk nyeri kanker. Diperkirakan bahwa hal ini mungkin disebabkan oleh fakta bahwa berbagai jenis agen fentanil dengan penyerapan cepat dan onset kerja melalui mukosa mulut telah ada di pasaran di Amerika Serikat selama bertahun-tahun, dan agen fentanil ini dapat digunakan untuk menghilangkan rasa sakit dengan cepat; Namun, untuk beberapa negara Eropa, agen ini mahal dan tidak tersedia untuk beberapa pasien, sehingga sudut pandang ESMO ini lebih sesuai dengan situasi aktual di Eropa, dan juga cukup praktis untuk ahli onkologi di China. Terakhir, Pedoman NCCN untuk Orang Dewasa dengan Nyeri Kanker tidak hanya menjelaskan secara komprehensif semua aspek penilaian dan pengobatan nyeri kanker, tetapi juga mencakup kemajuan terbaru dalam pengobatan dan teknik nyeri, sedangkan Pedoman ESMO untuk Pengobatan Nyeri Kanker “tidak bertujuan untuk melakukannya”, dan oleh karena itu tidak membahas salah satu dari masalah ini. Kesimpulan Pedoman ESMO untuk Pengobatan Nyeri Kanker edisi 2010 yang telah diperbarui mengikuti prinsip-prinsip dasar pedoman tiga langkah WHO, dan memberikan penjelasan ringkas mengenai strategi utama dan obat-obatan dasar untuk pengobatan nyeri kanker berdasarkan karakteristik Eropa; pedoman ini juga memberikan rekomendasi yang realistis dan dapat dilaksanakan untuk pengobatan nyeri refrakter, kambuh nyeri, dan nyeri pada pasien stadium akhir berdasarkan karakteristik nyeri pada pasien kanker stadium lanjut, dan banyak di antaranya yang perlu dipertimbangkan oleh para dokter di Tiongkok.