Bagi pasien dengan kanker esofagus yang dapat direseksi, pembedahan adalah pengobatan yang paling penting dan sentral, dan satu-satunya yang kemungkinan besar dapat mencapai penyembuhan radikal. Namun demikian, penting bagi Anda untuk memahami bahwa pembedahan, meskipun penting, bukanlah keseluruhan cerita tentang pengobatan kanker esofagus. Sebelum pembedahan, dokter bedah Anda harus menyelesaikan penilaian, memberikan perawatan neoadjuvan pra-operasi yang diperlukan, perawatan suportif selama pembedahan, perawatan adjuvan pasca-operasi dan tindak lanjut.
Namun demikian, ada sebagian kasus di mana pembedahan tidak dapat menghasilkan reseksi “radikal”. Mengapa demikian? Dapatkah hal ini diatasi? Berikut ini adalah kasus nyata untuk menjelaskannya.
Presentasi kasus
Tn. Ma, 59 tahun, mengalami disfagia selama lebih dari 6 bulan dan menjalani gastroskopi, PET-CT dan pemeriksaan lainnya, yang menunjukkan lesi yang ditinggikan 26 cm dari gigi seri dan massa yang tidak beraturan pada 30 cm dari gigi seri. Tidak ada tanda-tanda yang jelas dari metastasis jauh di tempat lain dalam tubuh.
Diagnosis akhir adalah karsinoma esofagus primer multipel (MPEC), dengan stadium klinis III.
Proses pengobatan
Sesuai dengan pedoman National Comprehensive Cancer Network (NCCN), Tn. Ma diberikan kemoterapi neoadjuvan pra-operasi dengan paclitaxel + cisplatin. Tinjauan pasca-kemoterapi menunjukkan sedikit penurunan ukuran tumor (di bawah ini) dan pengurangan disfagia. CT dada sebelum kemoterapi menunjukkan penebalan yang signifikan pada dinding toraks bagian bawah esofagus dengan pembesaran kelenjar getah bening mediastinum dan batas yang kabur antara tumor dan vena pulmonalis bagian bawah.
Catatan: CT ulangan setelah kemoterapi menunjukkan bahwa tumor di esofagus bagian bawah telah sedikit berkurang ukurannya, kelenjar getah bening masih membesar dan tumor masih terkait erat dengan vena pulmonalis inferior.
Dokter bedah melakukan operasi lanjutan. Eksplorasi intraoperatif mengungkapkan bahwa tumor di esofagus bagian bawah telah menginvasi vena pulmonalis inferior dan tidak dapat diangkat secara keseluruhan, sehingga hanya reseksi paliatif yang dapat dilakukan.
Setelah pembedahan, Tn. Ma pulih dengan baik dan menjalani radioterapi untuk menargetkan tempat tidur tumor dan kelenjar getah bening mediastinum.
Pemeriksaan lanjutan sekitar 5 bulan setelah pembedahan menunjukkan beberapa metastasis di seluruh tubuh. Walaupun pengobatan simtomatik agresif segera diberikan, namun tetap gagal menyelamatkan nyawanya.
Kesimpulan
Setelah membaca kasus Tuan Ma, Anda mungkin memiliki banyak pertanyaan, yang akan kami jawab di bawah ini.
Pertanyaan 1
Apa yang dipertimbangkan dokter ketika memilih terapi neoadjuvan praoperasi + rejimen radioterapi adjuvan pascaoperasi?
Apa kata dokter.
Hal pertama yang harus dipahami adalah, bahwa investigasi pra-operasi untuk kanker esofagus mencakup dua aspek.
Tes untuk menilai stadium tumor, termasuk: gastroskopi, ultrasonografi gastroskopi, CT dada yang disempurnakan, pencitraan gastrointestinal bagian atas, PET-CT seluruh tubuh, dll.
Tes untuk menilai kondisi fisik untuk mentoleransi pembedahan, termasuk: elektrokardiogram, ultrasonografi jantung, tes fungsi paru, dll.
Stadium pra-operasi Mr Ma menunjukkan stadium lanjut secara lokal, tanpa tanda-tanda yang jelas dari metastasis jauh secara sistemik, dan fungsi kardiopulmonernya dinilai dapat mentolerir pembedahan. Menurut pedoman NCCN yang otoritatif, terapi neoadjuvan praoperasi diindikasikan dalam kasus ini, dan jika tumor dinilai menyusut dan gejala klinis teratasi setelah pengobatan, dokter bedah dapat melanjutkan dengan pembedahan lebih lanjut.
Pertanyaan 2
Apakah yang dimaksud dengan reseksi “paliatif”?
Dokter mengatakan.
Derajat radikalitas reseksi bedah diklasifikasikan sebagai R0, R1 dan R2.
R0 reseksi berarti tumor diangkat seluruhnya, yaitu “reseksi radikal”.
R1 reseksi berarti bahwa tumor secara visual lengkap, tetapi patologi pasca operasi menunjukkan bahwa ada sisa tumor.
R2 reseksi berarti bahwa tumor secara visual ditentukan sebagai residu selama operasi.
Dalam kasus Tuan Ma, eksplorasi intraoperatif mengungkapkan bahwa tumor menunjukkan pertumbuhan invasif dan menginvasi vena pulmonalis inferior, yang tidak dapat sepenuhnya dibebaskan. Vena pulmonal inferior adalah “rute penting” untuk kembalinya darah vena ke jantung, dan kerusakan apa pun pada vena ini tidak dapat diterima. Oleh karena itu, tumor tidak dapat diangkat secara keseluruhan dan hanya dapat diangkat secara paliatif, atau dalam istilah medis, “R2 resected”. Ini berarti bahwa sisa tumor akan kembali dalam waktu singkat.
Pertanyaan 3
Mengapa Pak Ma tidak mendapatkan reseksi radikal?
Dokter mengatakan.
Apakah reseksi radikal dapat dicapai dapat ditentukan sebagian oleh pencitraan pra-operasi. Jika tumor tidak dibatasi dengan jelas dari jaringan di sekitarnya, maka dianggap bahwa tumor mungkin telah menginvasi organ di sekitarnya dan reseksi radikal (R0) mungkin tidak dapat dilakukan. Pencitraan saat ini memiliki resolusi tinggi sehingga pada sebagian besar kasus, dapat ditentukan sebelum operasi apakah reseksi lengkap dapat dicapai. Namun demikian, masih ada pasien individual yang temuan pencitraan pra-operasi berbeda dari situasi intraoperatif spesifik.
Dalam kasus Tuan Ma, dokter bedah sudah mencurigai kemungkinan invasi tumor berdasarkan pencitraan sebelum operasi. Pada titik ini, dokter bedah akan berkomunikasi sepenuhnya dengan pasien dan keluarganya, menjelaskan apa yang mungkin dihadapi selama operasi dan meminta mereka untuk mempersiapkan diri secara psikologis.
Jika tumor memang ditemukan tidak terangkat seluruhnya selama pembedahan, dokter bedah juga akan mengangkat sebanyak mungkin lesi dan metastasis, tergantung pada situasinya. Setelah pembedahan, dokter bedah juga akan segera menjelaskan situasi intra-operasi spesifik kepada pasien dan keluarga, serta mendiskusikan langkah rencana perawatan berikutnya. Perlu diklarifikasi bahwa hal ini tidak melibatkan standar dokter bedah, tetapi terkait dengan individualitas kondisi.
Pertanyaan 4
Apa yang harus saya lakukan jika saya gagal menjalani reseksi radikal?
Dokter mengatakan.
Untuk pasien yang telah menjalani operasi untuk reseksi R1 atau R2, kemoterapi remedial atau radioterapi harus diberikan pada lesi residual setelah pemulihan kondisi fisiknya untuk mengendalikan dan menunda kekambuhan, meningkatkan kualitas hidup dan memperpanjang kelangsungan hidup sampai batas tertentu.
Penafian.
Kondisi tumor dan protokol pengobatan sangat kompleks dan pengobatan harus bersifat individual, kasus ini tidak mewakili keputusan pengobatan untuk “pasien yang serupa”. Silakan mencari nasihat profesional dari dokter Anda mengenai opsi perawatan spesifik Anda.