Kanker esofagus adalah tumor ganas yang umum dan merupakan ancaman serius bagi kesehatan manusia, menempati urutan kelima dalam insiden dan kematian akibat kanker pada pria [1]. Cina adalah negara dengan insiden kanker esofagus yang tinggi dan terdapat distribusi geografis yang jelas untuk kanker esofagus, dan angka kejadian di daerah dengan insiden tinggi dapat mencapai lebih dari 100/100.000, serta lebih dari 90%-95% jenis jaringannya adalah karsinoma sel skuamosa. Pembedahan adalah pilihan utama dan satu-satunya cara yang mungkin untuk menyembuhkan kanker esofagus, tetapi pada saat pasien datang ke dokter dengan disfagia, sebagian besar kasus telah berkembang ke stadium lanjut, sehingga kehilangan kesempatan untuk menjalani pengobatan radikal melalui pembedahan. Dalam beberapa tahun terakhir, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun kanker esofagus secara keseluruhan masih berkisar di sekitar 10% meskipun pembedahan dan perawatan lainnya terus berkembang. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa kedalaman infiltrasi dan metastasis kelenjar getah bening merupakan faktor terpenting yang mempengaruhi prognosis kanker esofagus [2,3], oleh karena itu, untuk pengobatan bedah kanker esofagus, tingkat reseksi bedah dan kualitas pembedahan kelenjar getah bening merupakan faktor kunci yang mempengaruhi kelangsungan hidup pasien setelah operasi. Pada makalah ini, kami akan melakukan diskusi awal mengenai standar pembedahan kelenjar getah bening pada kanker esofagus dengan menggabungkan kriteria stadium terbaru dari TNM kanker esofagus. Kemajuan stadium kanker kerongkongan Esofagus melewati tiga daerah anatomi utama yaitu daerah serviks, toraks dan perut, berdekatan dengan banyak organ penting, dan terdapat lalu lintas limfatik yang melimpah di lapisan submukosa kerongkongan, yang membuat kanker kerongkongan memiliki lebih banyak metastasis lompatan dan metastasis kelenjar getah bening regional yang luas [4], oleh karena itu, perawatan bedah kanker kerongkongan memiliki karakteristik berbagai metode, jalur pembedahan yang bervariasi, dan cakupan pembedahan kelenjar getah bening yang tidak konsisten, yang berbeda dengan tumor padat lainnya. Oleh karena itu, pengobatan bedah kanker esofagus memiliki karakteristik metode yang beragam, jalur pembedahan yang bervariasi, dan cakupan pembedahan kelenjar getah bening yang tidak seragam. Kriteria stadium TNM untuk kanker esofagus yang dirumuskan oleh International Union Against Cancer (UICC) berdasarkan kedalaman infiltrasi tumor (T), invasi kelenjar getah bening (N), dan metastasis jauh (M) adalah kriteria stadium internasional yang paling banyak digunakan untuk tumor untuk menyatukan stadium klinikopatologi, memandu pengambilan keputusan terapeutik, menilai prognosis pasien, dan membandingkan kemanjuran terapeutik tumor, dan edisi ke-6 dari kriteria TNM untuk tumor yang diluncurkan oleh UICC dan American Cancer Consortium (AJCC) pada tahun 2002 merupakan standar internasional yang paling banyak digunakan untuk stadium tumor. Pada tahun 2002, UICC dan American Cancer Consortium (AJCC) meluncurkan edisi ke-6 dari kriteria stadium TNM [5,6], yang membagi metastasis kelenjar getah bening kanker esofagus menjadi dua kelas, yaitu N0 (tanpa metastasis kelenjar getah bening regional) dan N1 (dengan metastasis kelenjar getah bening regional). Ketika kriteria ini pertama kali dipublikasikan, banyak pertanyaan yang muncul. Pertama, penelitian terbaru menemukan bahwa metastasis kelenjar getah bening pada kanker esofagus merupakan faktor terpenting yang mempengaruhi kelangsungan hidup jangka panjang pasien pasca operasi, dan memiliki hubungan yang erat dengan derajat metastasis, yaitu jumlah kelenjar getah bening, sehingga penskalaan berdasarkan ada tidaknya metastasis kelenjar getah bening saja tidak dapat secara akurat mencerminkan karakteristik patologis dan prognosis kanker esofagus. Kedua, kriteria yang dirumuskan oleh para ahli Eropa dan Amerika sebagian besar didasarkan pada data pasien kanker esofagus di Barat, sedangkan adenokarsinoma lebih dominan pada kanker esofagus di Barat, yang berbeda dengan proporsi jenis sel kanker esofagus di negara-negara Asia (kanker skuamosa esofagus menyumbang lebih dari 90%~95%), sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan penatalaksanaan dan pengobatan pasien kanker esofagus di negara-negara Asia yang sebagian besar merupakan pasien kanker skuamosa. Mengingat hal ini, AJCC mulai memasukkan kasus-kasus kanker esofagus skuamosa di Asia dan mengundang para ahli Asia untuk berpartisipasi dalam pengembangan kriteria stadium saat merevisi kriteria stadium TNM untuk kanker esofagus [7,8], dan kriteria stadium TNM yang baru untuk kanker esofagus diterbitkan pada tahun 2009 dan telah diterapkan secara global sejak tahun 2010 [9]. Perubahan yang paling jelas dalam kriteria stadium TNM yang baru adalah penamaan dan pengelompokan kelenjar getah bening regional yang terpadu pada kanker esofagus dan perubahan klasifikasi N metastasis kelenjar getah bening menjadi N0-3 sesuai dengan jumlah metastasis kelenjar getah bening, masing-masing sesuai dengan 0, 1-2, 3-6 dan lebih dari 6 metastasis kelenjar getah bening [10], yang lebih mencerminkan peran faktor prognosis terpenting dalam stadium kanker esofagus, dan akan membawa implikasi yang luas pada standarisasi dan pencatatan pembedahan kelenjar getah bening kanker esofagus [11]. Hal ini akan membawa pengaruh yang luas pada standardisasi dan metode pencatatan kanker esofagus. Kriteria stadium TNM yang baru tidak mengharuskan jumlah pembedahan kelenjar getah bening radikal yang kaku untuk kanker esofagus, tetapi pada prinsipnya, sebanyak mungkin kelenjar getah bening regional harus dibersihkan, tetapi komplikasi pembedahan harus dikontrol. Jelas, semakin banyak jumlah kelenjar getah bening yang dibersihkan, semakin kecil kemungkinannya untuk melewatkan kelenjar getah bening metastasis; oleh karena itu, penilaian negatif kelenjar getah bening (N0) harus didasarkan pada sejumlah kelenjar getah bening yang dibedah agar dapat diandalkan. Edisi ke-6 dari TNM stadium kanker esofagus menetapkan bahwa setidaknya enam kelenjar getah bening harus dibersihkan, dan penelitian telah menunjukkan bahwa ambang batas ini lebih akurat untuk membuat stadium N daripada membersihkan kurang dari enam kelenjar getah bening [11-13]. Namun, karena pentingnya memahami pola metastasis kelenjar getah bening dan dampak jumlah kelenjar getah bening yang bermetastasis terhadap prognosis kanker esofagus telah diakui secara bertahap [14,15], jumlah minimum kelenjar getah bening yang diperlukan untuk pembedahan kelenjar getah bening radikal juga meningkat, dan penulis yang berbeda telah mengusulkan ambang batas pembersihan kelenjar getah bening yang berbeda berdasarkan temuan mereka sendiri, misalnya, Ikimura menyarankan 10 kelenjar getah bening, Yang menyarankan 18 kelenjar getah bening, Peyre menyarankan 23 [16-18], Groth mengamati pengobatan dan hasil tindak lanjut dari 4882 kanker kerongkongan progresif dan mengklasifikasikan jumlah pembedahan kelenjar getah bening menjadi 4 kelompok, termasuk 0, 1-11, 12-29 dan 330, dan menemukan bahwa hanya 312 kelenjar getah bening yang dibersihkan untuk memiliki peningkatan kelangsungan hidup yang signifikan, dan peningkatannya bahkan lebih signifikan untuk 330 kelenjar getah bening [19], Selain itu, salah satu pemimpin pengembangan kriteria TNM ini Rice dkk. menganalisis data yang dikumpulkan pada 4627 kasus kanker esofagus dan menemukan bahwa kedalaman invasi T kanker esofagus berkaitan erat dengan derajat metastasis kelenjar getah bening di wilayahnya, sehingga jumlah pembedahan kelenjar getah bening harus disesuaikan dengan kedalaman invasi lesi: setidaknya 10 kelenjar getah bening diangkat untuk tumor T1, 20 untuk tumor T2, dan setidaknya 30 untuk tumor T3/4 [20]. Selain pertimbangan di atas, stadium TNM baru saat ini untuk kanker esofagus menyarankan minimal 12 kelenjar getah bening regional yang harus dibersihkan, terutama berdasarkan hasil studi terperinci dari sejumlah besar kasus oleh Dutkowski, yang menemukan bahwa sensitivitas diagnostik metastasis kelenjar getah bening pada kanker esofagus mulai meningkat secara drastis dengan meningkatnya jumlah kelenjar getah bening yang dibersihkan, dan mencapai lebih dari 90% setelah 12 kelenjar getah bening dibersihkan, dan kemudian meningkatkan jumlah kelenjar getah bening yang dibersihkan tidak meningkatkan sensitivitas. Setelah itu, meningkatkan jumlah pembedahan kelenjar getah bening hanya akan meningkatkan sensitivitas sampai batas tertentu, tetapi peningkatan komplikasi akan lebih jelas [21] Oleh karena itu, selain persyaratan pengangkatan setidaknya 12 kelenjar getah bening, kriteria stadium TNM versi baru juga menunjukkan bahwa “kelenjar getah bening regional kerongkongan harus dibersihkan selengkap mungkin, tetapi kontrol komplikasi bedah yang timbul dari prosedur ini harus diperhitungkan” [9]. Masalah teknis pembedahan kelenjar getah bening pada kanker kerongkongan: ruang lingkup, penghitungan, dan rute pembedahan Selain persyaratan jumlah kelenjar getah bening, masalah regional pembedahan kelenjar getah bening pada kanker kerongkongan juga harus diperhatikan. Seperti yang disebutkan sebelumnya, rute anatomi kerongkongan sangat luas, dan drainase limfatik juga luas, sehingga identifikasi kelenjar getah bening regional kerongkongan sangat diperlukan. Stadium TNM baru untuk kanker kerongkongan dengan jelas menetapkan bahwa 20 kelompok kelenjar getah bening dari kelenjar getah bening peri-esofagus serviks hingga kelenjar getah bening perut (kecuali 11-14 kelompok kelenjar getah bening paru-paru) termasuk dalam kelenjar getah bening regional kerongkongan [9, 10], yang seharusnya menjadi target pembedahan bedah, dan mengabaikan hal ini, hanya jumlah kelenjar getah bening yang dibutuhkan untuk melengkapi jumlah minimum kelenjar getah bening yang diperlukan. Tidaklah cukup hanya dengan mengangkat satu atau beberapa kelompok kelenjar getah bening hanya untuk memenuhi persyaratan jumlah minimum. Kriteria stadium TNM untuk kanker esofagus stadium 7 telah memodifikasi klasifikasi N, dan stadium menurut jumlah metastasis kelenjar getah bening memiliki kemajuan yang jelas dibandingkan dengan yang sebelumnya, tetapi mengabaikan lokasi atau rentang distribusi kelenjar getah bening metastasis masih merupakan kekurangan utama dari kriteria stadium karena signifikansi prognostik dari memiliki sejumlah kelenjar getah bening positif yang terkonsentrasi di daerah tertentu berbeda dengan memiliki sejumlah kelenjar getah bening positif yang tersebar di beberapa daerah [22,23]. sebagai target pembedahan kelenjar getah bening, bukan hanya memenuhi persyaratan jumlah. Ditemukan bahwa metastasis kelenjar getah bening kanker esofagus terjadi di sepanjang paraesofagus à kelengkungan kardia-lambung à arteri lambung kiri à arteri perut dan di sepanjang rantai saraf rekuren laring ke kelenjar getah bening serviks di sepanjang daerah paraesofagus, dan sulit untuk sepenuhnya membersihkan kelenjar getah bening di daerah di atas karena penyumbatan arkus aorta dan keterbatasan bidang pandang lubang trans-toraks dan diafragma untuk mengekspos rongga perut pada rute torakotomi lateral posterior kiri posterior tradisional di negara kita. Oleh karena itu, dalam beberapa tahun terakhir, prosedur Ivor-Lewis melalui pendekatan epigastrium dan toraks kanan semakin menjadi pilihan yang sangat baik untuk pengobatan kanker esofagus bagian bawah dan tengah, terutama kanker persimpangan gastroesofagus, yang juga direkomendasikan dalam versi baru Pedoman Diagnostik dan Pengobatan Terstandar untuk Kanker Kerongkongan di China [24]. Terlepas dari kemajuan teknologi yang luar biasa dalam beberapa tahun terakhir, pengangkatan kelenjar getah bening di mediastinum bagian atas dan leher di sepanjang rantai saraf reentrant laring dan anastomosis leher berikutnya masih disertai dengan komplikasi yang tinggi dan secara signifikan memengaruhi kualitas hidup pasien, dan dengan demikian selalu menjadi kontroversi apakah setiap pasien dan pasien dengan kanker esofagus bagian atas harus menjalani pembedahan kelenjar getah bening di tiga bidang, misalnya untuk kanker esofagus stadium awal atau dangkal dengan sedikit metastasis kelenjar getah bening, sulit bagi pasien untuk melakukannya. Misalnya, untuk kanker esofagus stadium awal atau dangkal dengan sedikit metastasis kelenjar getah bening, sulit bagi pasien untuk mendapatkan manfaat dari diseksi kelenjar getah bening tiga bidang [25], dan untuk kanker esofagus stadium lanjut dengan metastasis kelenjar getah bening yang luas, yang dianggap sebagai penyakit sistemik di Barat, keunggulan pembedahan kelenjar getah bening radikal versus reseksi terbatas + radiokemoterapi masih kontroversial, dan ada kekurangan data dari studi komparatif prospektif berskala besar. Dapat dikatakan bahwa prosedur dengan komplikasi pasca operasi yang lebih tinggi pada kanker esofagus adalah anastomosis leher esofagus + diseksi tiga bidang radikal. Untuk menyeimbangkan radikalitas dan komplikasi, pembedahan kelenjar getah bening tiga bidang selektif yang baru-baru ini diusulkan oleh beberapa ahli adalah solusi yang lebih baik, yaitu, penggunaan ultrasonografi leher digunakan untuk memandu pembedahan, dan jika ada pembesaran kelenjar getah bening serviks, pembedahan tiga bidang dilakukan, sedangkan kebutuhan pembedahan tiga bidang radikal dihilangkan jika tidak ada pembesaran kelenjar getah bening serviks. Pembedahan tiga bidang radikal [24,26], tetapi rekomendasi ini belum didukung oleh penelitian prospektif dengan jumlah sampel yang besar. Masalah penghitungan kelenjar getah bening juga menjadi penting setelah N-staging diubah menjadi berdasarkan jumlah metastasis kelenjar getah bening. Dalam praktik klinis, sering dijumpai beberapa kelenjar getah bening metastasis yang membesar dan menyatu, dalam hal ini tidak menjadi masalah besar untuk menilai apakah ada metastasis kelenjar getah bening atau tidak, tetapi akan menjadi sulit untuk membedakan berapa banyak kelenjar getah bening yang bermetastasis [27], dan dalam hal ini, sesuai dengan prinsip stadium baru, yang menetapkan bahwa ketidakpastian penilaian hingga tingkat pertama (kurang parah) dan bergantung pada prinsip stadium baru [9], hanya dapat dihitung berdasarkan satu kelenjar getah bening. Situasi umum lainnya adalah fragmentasi kelenjar getah bening selama proses pembersihan, jika tidak ditunjukkan dengan spesimen yang dikirim untuk pemeriksaan, jumlah kelenjar getah bening akan ditaksir terlalu tinggi, membuat tahap tambahan TNM, oleh karena itu, kelenjar getah bening yang terfragmentasi dalam kasus ini harus dikantongi secara terpisah, menunjukkan bahwa itu adalah kelenjar getah bening tunggal dan kemudian dikirim untuk diperiksa. Unit penulis mencoba mencetak setiap kelompok kelenjar getah bening dan nomornya pada label berperekat, dan label dilampirkan dengan kantong selama operasi, yang tidak hanya kurang rentan terhadap kesalahan, tetapi juga kondusif untuk pengawasan para pengamat untuk mengingatkan mereka agar memperhatikan pemeriksaan dan tidak menghilangkan kemungkinan kelenjar getah bening regional, yang dapat menjadi contoh yang baik untuk kita pelajari. 4. Lingkup diseksi kelenjar getah bening dan komplikasi bedah pada kanker esofagus Diseksi kelenjar getah bening radikal pada kanker esofagus adalah operasi besar dan traumatis, yang membutuhkan pembedahan halus untuk mengekspos banyak organ penting seperti trakea, aorta, pembuluh darah paru, saraf masuk kembali laring, peritoneum tiroid, saraf pembuluh darah besar di daerah serviks, saluran toraks, arteri abdomen dan cabang-cabang yang dimilikinya, dll., Dan di samping fakta bahwa banyak pasien memiliki patologi jantung atau paru-paru pra operasi yang hidup berdampingan, sehingga komplikasi pasca operasi sangat umum terjadi [28 ], dengan kemajuan teknik pembedahan, instrumen pembedahan, dan teknik anestesi, tingkat komplikasi pasca operasi pada kanker esofagus semakin menurun tetapi pada akhirnya tidak dapat sepenuhnya dihindari. Chen dkk. menemukan, berdasarkan data yang lebih besar, bahwa dalam rentang angka tertentu (10-50), tingkat komplikasi pasca operasi kanker esofagus tidak terkait dengan peningkatan jumlah pembedahan kelenjar getah bening, dan bahwa lokasi anastomosis esofagus dan keterampilan pribadi dokter bedah merupakan faktor prognostik independen [29]. Lokasi anastomosis ditentukan berdasarkan lokasi kerongkongan tempat tumor berada, dan lokasi anastomosis tidak dapat diubah secara sewenang-wenang, tetapi seseorang dapat meningkatkan teknik pembedahan dan penggunaan mesin inovatif seperti pisau ultrasonik sehingga pembedahan kelenjar getah bening secara radikal dapat dilakukan tanpa meningkatkan kejadian komplikasi pembedahan. 5. Prospek Dengan pemahaman yang lebih dalam tentang hukum metastasis kelenjar getah bening kanker esofagus dan kemajuan pesat teknik bedah dan anestesi, pembedahan kelenjar getah bening radikal pada kanker esofagus kini telah distandarisasi [24]. Pada saat yang sama, penerapan berbagai tindakan penilaian pra operasi dan penggunaan pelacak limfatik selama pembedahan kelenjar getah bening semuanya kondusif untuk pembersihan menyeluruh kelenjar getah bening regional di kerongkongan. Sementara itu, efek operasi pengangkatan kelenjar getah bening negatif pada pasien tidak diketahui jika pasien tidak memiliki metastasis kelenjar getah bening. Telah disarankan bahwa pengawetan kelenjar getah bening negatif ini dapat membentuk perangkap bagi sel tumor selama kekambuhan kanker esofagus di kemudian hari, yang bermanfaat untuk deteksi dini sel tumor ketika kambuh dan bermetastasis serta secara aktif mengejar langkah pengobatan berikutnya [30]. Di sisi lain, teknologi pencitraan limfatik modern berkembang dengan cepat, dan jika agen kontras secara khusus dapat menunjukkan metastasis kanker esofagus dan dengan demikian melakukan pembedahan limfatik yang ditargetkan, maka akan sangat membantu untuk mempertahankan radikalitas dan mengurangi kejadian komplikasi pasca operasi kanker esofagus, yang akan membuat pembedahan kelenjar getah bening untuk kanker esofagus menjadi lebih tepat sasaran.