1. Etiologi dan patogenesis
Peran antigen MHC-II dan berbagai mediator inflamasi, sitokin, dan kemokin dalam patogenesis RA telah dipelajari secara mendalam, tetapi patogenesis RA masih belum jelas.
Faktor lingkungan
Tidak ada faktor infeksi langsung yang terbukti menyebabkan penyakit ini, tetapi sekarang diperkirakan bahwa sejumlah faktor infeksi (mungkin bakteri, mikoplasma dan virus) dapat mempengaruhi patogenesis dan perkembangan RA melalui jalur tertentu, dengan mekanisme seperti
Aktivasi sel T dan makrofag serta pelepasan sitokin.
produksi antibodi RA oleh sel B yang teraktivasi, kemungkinan sekresi faktor inflamasi seperti TNF-α oleh sel B di sinovium, dan kemungkinan bahwa sel B dapat bertindak sebagai sel penyaji antigen, memberikan sinyal stimulasi bersama yang diperlukan untuk proliferasi dan efek dari klon sel CD4 +.
Beberapa komponen faktor infeksi dan antigen tubuh sendiri menyebabkan autoimunitas melalui mimikri molekuler.
Kerentanan genetik
Penyelidikan epidemiologis telah menunjukkan bahwa perkembangan RA terkait erat dengan faktor genetik. Survei keluarga telah menemukan kemungkinan 11% RA terjadi pada kerabat tingkat pertama dari orang-orang dengan bukti RA yang sudah ada sebelumnya. Studi tentang anak kembar telah menunjukkan bahwa kembar monozigot memiliki peluang 12-30% untuk memiliki RA pada saat yang sama, sementara kembar dizigotik hanya memiliki peluang 4% untuk memiliki RA pada saat yang sama. Studi di banyak daerah dan negara telah menemukan bahwa haplotipe HLA-DR4 dikaitkan dengan perkembangan RA.
Gangguan kekebalan tubuh
Gangguan kekebalan tubuh dianggap sebagai patogenesis utama RA dan ditandai dengan infiltrasi sendi sinovial oleh sel T CD4 + yang diaktifkan dan sel penyaji antigen positif MHC-II (APC). Komponen spesifik dari jaringan sendi sinovial atau zat endogen yang diproduksi di dalam tubuh juga dapat disajikan sebagai autoantigen oleh APC untuk mengaktifkan sel T CD4+ dan memulai respons imun spesifik, yang menghasilkan gejala artritis yang sesuai. Selama perjalanan penyakit, klon sel T yang berbeda dalam kumpulan sel T diaktifkan dan berproliferasi karena stimulasi antigen yang berbeda secara in vivo dan eksternal, dan makrofag dalam sinovium juga diaktifkan oleh antigen, yang mengakibatkan peningkatan sitokin seperti TNF-α, IL-l, IL-6 dan IL-8, yang berkontribusi pada keadaan inflamasi kronis sinovium. IL-1 adalah sitokin utama yang menyebabkan gejala sistemik RA seperti hipotermia, malaise, peningkatan sintesis protein pada fase akut, dan merupakan kontributor utama peningkatan protein C-reaktif dan sedimentasi darah.
Selain itu, sel B diaktifkan dan berdiferensiasi menjadi sel plasma, yang mengeluarkan sejumlah besar imunoglobulin. Jumlah molekul Fas yang berlebihan atau ketidakseimbangan rasio molekul Fas dengan ligan Fas pada pasien RA dapat mempengaruhi apoptosis normal sel jaringan sinovial dan mempertahankan respons imun terhadap sinovitis RA.
Jelaslah bahwa RA adalah hasil dari kombinasi faktor kerentanan genetik, faktor lingkungan dan disregulasi sistem kekebalan tubuh.
2. Patologi
Perubahan patologis dasar pada RA adalah sinovitis, dengan sinovium menunjukkan infiltrasi eksudatif dan seluler pada fase akut. Lapisan subsinovial melebar dengan pembuluh darah kecil, sel endotel yang membengkak, ruang sel yang membesar, oedema interstitial dan infiltrasi neutrofil. Saat lesi menjadi kronis, sinovium menjadi hipertrofi dan membentuk banyak tonjolan seperti vili ke dalam rongga sendi atau ke dalam tulang rawan dan tulang subkondral. Secara mikroskopis, vili ini tampak sebagai proliferasi lapisan sel sinovial dari satu hingga tiga lapisan menjadi lima hingga sepuluh atau lebih, yang sebagian besar merupakan sel tipe A dengan fungsi seperti makrofag dan sel tipe B seperti fibroblast. Terdapat sejumlah besar limfosit dalam lapisan subsinovial, yang terdistribusi secara difus atau teragregasi ke dalam nodul, seperti folikel limfoid. Mayoritas dari ini adalah sel T CD4+, diikuti oleh sel B dan sel plasma. Terdapat juga neovaskularisasi dan sejumlah besar sel mirip fibroblast yang teraktivasi dan pembentukan jaringan fibrosa berikutnya.
Vili, yang juga dikenal sebagai kekeruhan vaskular, sangat merusak dan merupakan dasar patologis untuk kerusakan sendi, deformitas dan disfungsi.
Vaskulitis dapat terjadi pada jaringan apa pun di luar persendian penderita artritis reumatoid. Ini melibatkan arteri dan/atau vena sedang dan kecil dengan infiltrasi limfositik pada dinding pembuluh darah, deposisi fibrin dan hiperplasia lapisan, yang mengakibatkan penyempitan atau penyumbatan lumen pembuluh darah. Nodul reumatoid adalah manifestasi vaskulitis dan umumnya ditemukan di jaringan subkutan di lokasi kompresi ekstensi sendi, tetapi juga dapat terjadi pada organ viseral mana pun. Nodul memiliki pusat nekrotik fibrinoid yang dikelilingi oleh infiltrasi sel epiteloid yang tersusun dalam cincin dan dikelilingi oleh jaringan granulasi. Jaringan granulasi diselingi dengan sejumlah besar limfosit dan sel plasma.
3. Presentasi klinis
Data epidemiologis menunjukkan bahwa RA terjadi pada semua usia, dengan 80% kasus terjadi antara usia 35 dan 50 tahun, dan sekitar tiga kali lebih banyak wanita daripada pria. Beberapa pasien mungkin mengalami demam tinggi, malaise, tidak enak badan, penurunan berat badan dan gejala lainnya, diikuti dengan timbulnya gejala sendi yang khas secara bertahap. Sejumlah kecil pasien memiliki onset yang lebih cepat, dengan beberapa gejala sendi muncul dalam beberapa hari.
Sendi
Yang pertama dapat dibalikkan dengan pengobatan, tetapi yang kedua sulit dibalikkan setelah berkembang, dan perjalanan RA bervariasi secara individual, dari oligoartritis sementara, ringan hingga poliartritis progresif akut, sering disertai kekakuan di pagi hari.
Kekakuan di pagi hari
Kekakuan pagi hari adalah kekakuan sendi yang sakit ketika Anda bangun di pagi hari (juga bisa terjadi setelah periode imobilitas yang berkepanjangan di siang hari) dan merupakan sensasi seperti lem yang berlangsung setidaknya selama satu jam. Kekakuan di pagi hari terjadi pada lebih dari 95% penderita RA. Durasi kekakuan pagi hari berbanding lurus dengan tingkat peradangan sendi dan sering digunakan sebagai indikator aktivitas penyakit, meskipun sangat subjektif. Kekakuan pagi hari juga dapat terjadi pada artritis etiologi lain, tetapi kurang jelas dan persisten dibandingkan penyakit ini.
Rasa sakit dan tekanan
Nyeri sendi sering kali merupakan gejala paling awal dan paling sering terjadi pada pergelangan tangan, sendi metakarpofalangeal dan interphalangeal proksimal, diikuti oleh jari kaki, lutut, pergelangan kaki, siku dan bahu. Sendi yang nyeri sering disertai dengan nyeri tekan dan pigmentasi coklat pada kulit sendi yang terkena.
Persendian yang bengkak
Paling sering disebabkan oleh akumulasi cairan dalam rongga sendi atau peradangan jaringan lunak yang mengelilingi sendi, atau dalam kasus jangka panjang oleh hipertrofi membran sinovial setelah peradangan kronis. Pembengkakan dapat terjadi pada semua sendi yang terkena, umumnya pada pergelangan tangan, sendi metakarpofalangeal, sendi interphalangeal proksimal, lutut dan sendi lainnya, dan sering simetris.
Kelainan bentuk sendi
Deformitas terlihat pada tahap yang lebih lanjut, dan diperburuk oleh atrofi dan spasme otot-otot yang mengelilingi sendi. Deformitas lanjutan yang paling umum adalah ankilosis pergelangan tangan dan sendi siku, subluksasi sendi metakarpofalangeal, deviasi ulnar jari-jari tangan, dan penampilan “leher angsa” atau “boutonniere”. Pada kasus yang parah, persendian menjadi berserat atau bertulang dan kehilangan fungsi, sehingga tidak mungkin untuk merawat diri sendiri.
Sendi khusus
Keterlibatan sendi-sendi kecil yang dapat digerakkan dan selubung tendon di sekitarnya pada tulang belakang servikal menyebabkan nyeri leher, gerakan yang terbatas, dan kadang-kadang bahkan kompresi sumsum tulang belakang karena subluksasi tulang belakang servikal.
Sendi bahu dan pinggul dikelilingi oleh lebih banyak jaringan lunak seperti tendon, sehingga sulit untuk mendeteksi pembengkakan. Gejala yang paling umum adalah nyeri lokal dan pembatasan gerakan, dengan pinggul sering muncul sebagai nyeri di pinggul dan punggung bawah.
Sendi temporomandibular hadir pada ¼ pasien RA dan muncul lebih awal dengan rasa sakit yang memburuk dengan berbicara atau mengunyah dan dalam kasus yang parah dengan pembukaan mulut yang terbatas.
Disfungsi sendi disebabkan oleh pembengkakan dan nyeri pada sendi dan kerusakan struktural.
American College of Rheumatology mengklasifikasikan tingkat kehidupan yang terpengaruh oleh penyakit ini ke dalam empat kelas.
Tingkat I: Mampu melakukan aktivitas sehari-hari dan semua tugas seperti biasa.
Tingkat II: dapat melakukan kehidupan sehari-hari secara umum dan beberapa tugas pekerjaan, tetapi partisipasinya dalam aktivitas proyek lainnya terbatas.
Tingkat III: dapat melakukan aktivitas hidup sehari-hari secara umum, tetapi partisipasi dalam beberapa jenis pekerjaan atau aktivitas proyek lainnya terbatas
Tingkat IV: kemampuan terbatas untuk merawat diri sendiri dalam kehidupan sehari-hari dan untuk berpartisipasi dalam pekerjaan.
Manifestasi ekstra-artikular
Nodul reumatoid
Mereka adalah manifestasi ekstra-artikular yang umum dari penyakit ini dan dapat dilihat pada 20%-30% pasien. Mereka biasanya terletak di daerah subkutan dari eminensia artikular dan daerah tekanan, seperti permukaan ekstensor lengan bawah, di dekat eminensia siku, oksiput dan tendon Achilles. Ukurannya bervariasi dari beberapa milimeter hingga beberapa sentimeter dengan diameter, keras, tanpa rasa sakit dan terdistribusi secara simetris. Selain itu, hampir semua organ tubuh seperti jantung, paru-paru dan mata bisa terlibat. Kehadiran mereka menunjukkan aktivitas penyakit.
Vaskulitis reumatoid
Vaskulitis sistemik jarang terjadi pada pasien RA. Vaskulitida kecil di bawah kuku jari atau di ujung jari diamati pada pemeriksaan fisik dan tidak berkorelasi langsung dengan aktivitas sinovitis. Prognosis jangka panjang dari vaskulitis subklinis tidak jelas.
Paru-paru: Keterlibatan paru adalah hal yang umum, dengan lebih banyak pria daripada wanita, dan kadang-kadang bisa menjadi gejala pertama.
Lesi paru interstitial: lesi paru yang paling umum, terlihat pada sekitar 30% pasien, dengan sesak napas progresif dan insufisiensi paru dan, dalam beberapa kasus, alveolitis fibrosa kronis dengan prognosis yang buruk. Kelainan pada fungsi paru-paru dan pencitraan paru-paru, khususnya CT resolusi tinggi, berguna untuk diagnosis dini.
Perubahan nodular: Adanya nodul tunggal atau multipel di paru-paru merupakan tanda nodul reumatoid di paru-paru. Nodul kadang-kadang bisa mencair dan membentuk rongga ketika terbatuk.
Sindrom Caplan: Pasien dengan pneumokoniosis yang dikombinasikan dengan RA cenderung mengembangkan sejumlah besar nodul paru, yang disebut sindrom Caplan, juga dikenal sebagai pneumokoniosis reumatoid. Temuan klinis dan rontgen dada menyerupai nodul rheumatoid di paru-paru, yang banyak, besar dan mungkin muncul tiba-tiba dengan gejala sendi yang meningkat. Pemeriksaan patologis pada area nekrotik sentral nodul mengandung debu.
Pleurisy: terlihat pada sekitar 10% pasien. Ini adalah efusi pleura unilateral atau bilateral kecil atau kadang-kadang efusi pleura yang besar. Cairan pleura bersifat eksudatif dan memiliki kandungan gula yang sangat rendah.
Hipertensi pulmonal: sebagian disebabkan oleh penyakit arteri intrapulmonalis dan sebagian lagi karena penyakit paru-paru interstisial.
Keterlibatan jantung
Keterlibatan jantung dapat terjadi pada pasien RA akut dan kronis, dengan perikarditis menjadi yang paling umum, paling sering pada pasien dengan RF positif dan nodul rheumatoid, tetapi kebanyakan pasien tidak memiliki manifestasi klinis terkait. Efusi perikardial kecil terlihat pada sekitar 30% pasien dengan ekokardiografi.
Saluran pencernaan
Pasien mungkin mengalami ketidaknyamanan epigastrium, sakit perut, mual, nafsu makan yang buruk dan bahkan tinja berwarna hitam, sebagian besar terkait dengan penggunaan obat anti-rematik, terutama NSAID, dan jarang disebabkan oleh RA itu sendiri.
Ginjal: Vaskulitis penyakit ini jarang melibatkan ginjal. Nefropati membranosa minor, glomerulonefritis, vaskulitis intrarenal kecil, dan amiloidosis (amiloidosis) ginjal kadang-kadang dilaporkan.
Sistem saraf
Kompresi saraf adalah penyebab umum lesi neurologis pada pasien RA. Neuropati perifer di bawah kompresi berkorelasi dengan tingkat keparahan sinovitis pada sendi yang bersangkutan. Saraf yang paling sering terlibat adalah saraf median, saraf ulnaris dan saraf radial. Keterlibatan saraf dapat didiagnosis berdasarkan gejala klinis dan lokalisasi saraf, seperti sindrom terowongan karpal akibat kompresi saraf median pada sendi pergelangan tangan. Seiring dengan berkurangnya peradangan, neuropati pasien berangsur-angsur berkurang, tetapi kadang-kadang diperlukan dekompresi bedah. Kompresi medula spinalis dimanifestasikan oleh onset bertahap kelainan sensorik dan hilangnya kekuatan di tangan, dengan refleks tendon sebagian besar hiperaktif dan refleks patologis positif. Polineuritis mononeuritis disebabkan oleh lesi iskemik pada pembuluh darah kecil.
Sistem hematologi
Derajat anemia biasanya berhubungan dengan aktivitas penyakit, terutama derajat peradangan sendi. anemia pada pasien RA biasanya merupakan anemia ortokitik atau hipokromik, dan dalam kasus anemia hipokromik mikrositik, anemia dapat disebabkan oleh lesi itu sendiri atau oleh sejumlah kecil perdarahan yang berkepanjangan dari saluran cerna akibat penggunaan obat antiinflamasi non-steroid. (ACD), anemia dapat membaik ketika peradangan pasien dikendalikan. Trombositosis sering terjadi pada pasien dengan RA aktif. Tingkat peningkatan berkorelasi positif dengan jumlah sendi dengan sinovitis aktif dan dipengaruhi oleh manifestasi ekstra-artikular; mekanisme peningkatan trombosit tidak dipahami dengan baik.
Sindrom Felty adalah kombinasi splenomegali, neutropenia dan, dalam beberapa kasus, anemia dan trombositopenia, dan tidak selalu hadir selama fase aktif artritis, tetapi dalam banyak kasus dikaitkan dengan ulkus tungkai bawah, hiperpigmentasi, nodul subkutan, kelainan bentuk sendi, dan manifestasi sistemik seperti demam, malaise, kehilangan nafsu makan dan penurunan berat badan.
Sindrom kering: Sekitar 30% hingga 40% pasien RA dapat mengembangkan sindrom ini pada semua tahap penyakit, dan prevalensi sindrom kering secara bertahap meningkat seiring dengan perkembangan penyakit. Mulut kering dan mata kering adalah manifestasi dari sindrom ini, tetapi beberapa pasien tidak memiliki gejala yang jelas dan harus dipastikan memiliki sudut kering, konjungtivitis dan mulut kering melalui berbagai pemeriksaan.
4. Pemeriksaan
Gambaran darah: Terdapat anemia ringan hingga sedang. Trombosit dapat meningkat pada pasien aktif. Leukosit dan klasifikasi sebagian besar normal.
Penanda inflamasi: Sedimentasi darah dan protein C-reaktif (CRP) sering meningkat dan berkorelasi dengan aktivitas penyakit.
Autoantibodi.
Deteksi autoantibodi memfasilitasi diferensiasi RA dari artritis inflamasi lainnya seperti artritis psoriatik, artritis reaktif dan artritis degeneratif. antibodi baru untuk RA sedang ditemukan, beberapa di antaranya secara signifikan lebih spesifik daripada RF dan dapat muncul di awal penyakit, seperti antibodi anti-siklik sitrulin peptida (CCP), antibodi faktor antiperinuklear (APF), antibodi anti-keratin (AKA) dan antibodi anti-Sa antibodi.
Faktor reumatoid: Ini dapat diklasifikasikan sebagai IgM, IgG dan IgA RF, dan dalam pemeriksaan klinis rutin terutama diuji untuk IgM RF, yang ditemukan pada sekitar 70% serum pasien dan yang titernya umumnya sebanding dengan aktivitas dan tingkat keparahan penyakit. Namun, RF tidak spesifik untuk RA dan bahkan pada 5% individu normal titer RF yang rendah dapat terlihat, oleh karena itu individu yang positif RF harus dikombinasikan dengan manifestasi klinis untuk mendiagnosis penyakit ini.
Antibodi anti-keratin: Spektrum ini mencakup antibodi antiperinuclear factor (APF), antibodi anti-keratin (AKA), antibodi anti-polykeratin microfilament protein (AFA) dan antibodi anti-cyclic citrullinated peptide (CCP). Antigen target dari kelompok antibodi ini adalah protein mikrofilamen polykeratin (filaggrin) dari matriks seluler, di mana peptida sitrulin siklik merupakan komponen utama, membuat antibodi anti-CCP dalam spektrum antibodi ini sangat sensitif dan spesifik untuk diagnosis RA dan sudah umum digunakan dalam praktik klinis. Antibodi ini berguna untuk diagnosis dini RA, terutama pada pasien dengan RF serum negatif dan gejala klinis atipikal. Karena semuanya mengandung citrulline dalam epitopnya, mereka disebut sebagai sistem autoimun terkait citrulline, dan sistem ini mungkin berperan dalam patogenesis dan perkembangan RA.
Kompleks imun dan komplemen: Berbagai jenis kompleks imun terdapat dalam serum 70% pasien, terutama pada pasien aktif dan RF-positif. Komplemen serum meningkat pada fase akut dan aktif, dengan hipokomplementemia hanya terjadi pada sebagian kecil pasien dengan vaskulitis.
Cairan sinovial: Pada individu normal, cairan sinovial dalam rongga sendi tidak melebihi 3,5 ml. Pada sendi yang mengalami inflamasi, cairan sinovial meningkat, dengan peningkatan leukosit yang nyata, mencapai 2000 x 106/L hingga 75.000 x 106/L, dengan dominasi neutrofil, viskositas yang buruk dan kadar glukosa rendah (lebih rendah dari glukosa darah).
Pencitraan persendian.
Radiografi: penting untuk diagnosis RA, stadium lesi sendi, dan pemantauan evolusi lesi. Pada tahap awal, terlihat bayangan jaringan lunak periartikular yang membengkak dan osteoporosis ujung sendi (stadium I); ini diikuti oleh penyempitan ruang sendi (stadium II); perubahan seperti cacing pada permukaan sendi (stadium III); pada stadium akhir, terlihat subluksasi sendi dan ankilosis fibrosa dan tulang yang mengikuti kerusakan sendi (stadium IV). Diagnosis harus berupa erosi tulang atau dekalsifikasi terbatas atau ditandai dari aspek proksimal sendi yang terkena.
Lainnya: Ini termasuk pencitraan digital sendi, CT dan MRI, yang berguna dalam mendiagnosis RA dini. MRI dapat menunjukkan lesi awal pada jaringan lunak sendi, seperti edema sinovial dan edema sumsum tulang sebagai prekursor lesi kerusakan tulang. CT dapat menunjukkan kerusakan tulang yang belum terlihat pada sinar-X, tetapi saat ini tidak umum digunakan dalam praktik klinis rutin karena kondisi yang diperlukan.
Biopsi nodul reumatoid: perubahan patologis yang khas dapat membantu dalam diagnosis penyakit ini.
5. Diagnosis
Diagnosis RA saat ini masih mengikuti kriteria klasifikasi ACR 1987 yang direvisi dari
Kekakuan pagi hari di dalam atau di sekitar sendi yang berlangsung sekurang-kurangnya 1 jam.
Pembengkakan jaringan lunak atau efusi pada sekurang-kurangnya tiga area persendian pada waktu yang sama.
pembengkakan setidaknya pada 1 dari pergelangan tangan, metacarpophalangeal dan area sendi interphalangeal proksimal.
Artritis simetris.
Adanya nodul reumatoid.
RF serum positif (tidak lebih dari 5% dari populasi normal positif dengan metode yang digunakan).
Perubahan radiografi (setidaknya osteoporosis dan penyempitan ruang sendi).
Diagnosis RA ditegakkan apabila empat dari tujuh item di atas terpenuhi (durasi penyakit pada item 1 hingga 4 setidaknya 6 minggu).
Kriteria klasifikasi di atas tidak hanya berlaku untuk pemilihan kasus untuk investigasi epidemiologi skala besar dan validasi obat, tetapi juga digunakan sebagai kriteria diagnostik dalam pekerjaan medis klinis, tetapi beberapa pasien awal atau atipikal mudah terlewatkan, terutama karena alasan berikut: Pertama, sebagian besar RA awal hanya memiliki manifestasi artritis dan tidak memiliki dukungan pencitraan. Kedua, RF bukanlah antibodi spesifik untuk RA, dan 20%-30% pasien RA negatif untuk RF. Selain itu, banyak penyakit lain yang juga muncul sebagai artritis pada tahap awal.
RA adalah penyakit heterogen yang bisa lambat atau cepat timbulnya, monoartikular atau poliartikular, dengan gejala artritis atau ekstraartikular, atau bahkan dengan gejala non-artikular seperti bursitis. Perjalanan penyakit ini mungkin dapat sembuh dengan sendirinya, yaitu satu episode sembuh dengan sendirinya dan tidak ada lagi episode lainnya; sebagian besar episode bersifat intermiten atau berlanjut dengan fluktuasi ringan atau berat; beberapa bersifat progresif dan “ganas”. Perhatian khusus harus diberikan pada diagnosis awal untuk menghindari diagnosis berlebihan dan pengobatan berlebihan, dan tidak menunda pengobatan.
6. Diagnosis banding
Osteoartritis
Osteoarthropathy degeneratif, penyakit ini paling sering terlihat pada orang berusia di atas 50 tahun. Hal ini terutama melibatkan lutut, tulang belakang dan sendi penahan berat badan lainnya. Nyeri sendi lebih buruk dengan aktivitas dan mungkin ada pembengkakan sendi dan akumulasi cairan. Hal ini sering salah didiagnosis sebagai RA, terutama pada sendi interphalangeal distal dengan nodus Heberden dan pada sendi phalangeal proksimal dengan nodus Bouchard, dan sebagai sinovitis.
Spondilitis ankilosa
AS paling sering terlihat pada pria muda dan setengah baya. Mungkin ada riwayat keluarga dan lebih dari 90% pasien adalah HLA-B27 positif. RF serum negatif.
Artritis psoriatik
Penyakit ini terjadi beberapa tahun setelah psoriasis kulit dan 30% hingga 50% pasien hadir dengan poliartritis simetris, sangat mirip dengan RA. Perbedaannya adalah bahwa penyakit ini lebih terasa pada falang distal dan memanifestasikan dirinya sebagai peradangan pada perlekatan dan jari-jari sendi. Mungkin juga ada artritis sakroiliaka dan spondilitis, dan serumnya adalah RF dan sebagian besar negatif.
Lupus eritematosus sistemik
Namun demikian, lesi sendi kurang parah daripada RA dan umumnya tidak erosif, dan gejala sistemik ekstra-artikular seperti eritema pteroidal, alopesia dan proteinuria lebih menonjol. Serum ANA, antibodi anti-double-stranded DNA (dsDNA), dan banyak autoantibodi lainnya yang positif.
Artritis dari etiologi lain
Artritis demam rematik, artritis reaktif setelah infeksi usus atau infeksi tuberkulosis, semuanya memiliki ciri patogenik primernya sendiri.
7. Pengobatan
Karena penyebab dan patogenesis penyakit ini tidak sepenuhnya dipahami, maka, tidak ada tindakan klinis yang efektif untuk menyembuhkan dan mencegah penyakit ini. Tujuan pengobatan saat ini adalah untuk mengurangi gejala sendi, menunda perkembangan, mencegah dan mengurangi kerusakan sendi, melindungi fungsi sendi dan memaksimalkan kualitas hidup pasien. Untuk mencapai tujuan ini, diagnosis dini dan pengobatan dini sangatlah penting.
Langkah-langkah pengobatan meliputi: perawatan umum, pengobatan, perawatan bedah, pemurnian kekebalan tubuh dan latihan fungsional, di mana pengobatan adalah yang paling penting.
Perawatan umum
Ini termasuk istirahat, pengereman sendi (pada fase akut), latihan fungsional (pada fase pemulihan) dan fisioterapi. Istirahat di tempat tidur hanya cocok untuk pasien dalam fase akut, dengan demam dan keterlibatan organ dalam.
Terapi obat
Ada empat kategori utama obat yang biasa digunakan dalam pengobatan RA sesuai dengan sifatnya, yaitu obat antiinflamasi non-steroid (NSAID), obat anti-rematik modifikasi penyakit (DMARD), glukokortikoid dan botani.
Obat anti-inflamasi non-steroid
NSAID memiliki efek analgesik dan anti-pembengkakan dan umumnya digunakan untuk memperbaiki gejala artritis, tetapi mereka tidak mengendalikan penyakit (lihat Umum untuk mekanisme kerja) dan harus dikonsumsi bersama dengan obat anti-rematik yang memodifikasi penyakit.
Dosis NSAID yang umum digunakan adalah sebagai berikut.
Terlepas dari NSAID yang dipilih, reaksi merugikan gastrointestinal dapat terjadi dan harus dicatat dalam penggunaan; dosis semua harus individual; perubahan ke NSAID lain hanya jika tidak efektif setelah 1 sampai 2 minggu penggunaan yang memadai dari satu NSAID; administrasi simultan dari dua atau lebih NSAID harus dihindari, karena khasiatnya tidak superimpose dan reaksi yang merugikan meningkat; NSAID dengan waktu paruh pendek lebih disukai pada orang tua, dan pada mereka yang memiliki Untuk orang lanjut usia dengan riwayat ulkus, inhibitor COX-2 selektif direkomendasikan untuk mengurangi efek samping gastrointestinal.
Celecoxib: dosis harian 200-400mg dalam 1 atau 2 dosis terbagi, dikontraindikasikan pada mereka yang memiliki alergi sulphonamide.
Meloxicam: dosis harian 7,5 hingga 15 mg dalam 1 hingga 2 dosis terbagi.
Diklofenak: dosis harian 75-150mg dalam 2 dosis terbagi
Indometasin: dosis harian 75 hingga 100 mg dalam 3 dosis terbagi, lebih banyak reaksi gastrointestinal daripada 3 obat di atas; struktur yang serupa adalah sulforaphane dan acemetacin
Naproxen: dosis harian 0,5 hingga 1,0 g dalam 2 dosis
Ibuprofen: dosis harian 1,2 hingga 3,2g, dibagi menjadi 3 hingga 4 dosis.
Obat anti-rematik yang memodifikasi kondisi
Obat-obatan ini lebih lambat bekerja daripada NSAID, dengan perbaikan yang signifikan dalam gejala klinis yang membutuhkan waktu sekitar 1-6 bulan, dan memiliki efek memperbaiki dan menunda perkembangan penyakit. Secara umum diterima bahwa DMARDs harus digunakan dalam semua kasus di mana diagnosis RA jelas. Pilihan obat dan rejimen yang akan digunakan tergantung pada aktivitas, tingkat keparahan dan perkembangan penyakit pasien. Methotrexate (MTX) umumnya lebih disukai sebagai obat dasar untuk terapi kombinasi, berdasarkan kombinasi studi klinis tentang efikasi dan biaya. Mereka dengan lebih dari 20 sendi yang terlibat, kerusakan tulang sendi dalam waktu 2 tahun setelah onset penyakit, titer RF yang tinggi secara persisten, dan gejala ekstra-artikular harus diobati dengan rejimen DMARD kombinasi sedini mungkin. Setiap DMARD memiliki mekanisme kerjanya sendiri dan efek sampingnya sendiri dan perlu dipantau secara hati-hati ketika diterapkan. Obat yang umum digunakan dalam kelas ini dirinci di bawah ini.
Formulasi emas: Ada dua jenis bentuk sediaan, suntik dan oral. Suntikan yang umum digunakan adalah gold sodium thiomalate, yang disuntikkan secara intramuskular seminggu sekali, dimulai dari dosis terkecil dan secara bertahap meningkat menjadi 50mg setiap kali, interval injeksi dapat diperpanjang setelah menjadi efektif, tetapi sekarang jarang digunakan. Novokain emas oral (auranofin), dosis harian 6mg, dibagi menjadi dua dosis oral, setelah 3 bulan untuk diterapkan. Sediaan emas oral memiliki sedikit efek samping dan cocok untuk kasus awal atau ringan.
Penicillamine: Mulailah dengan dosis 125mg 2-3 kali sehari, dan gandakan dosis setelah setiap 2-4 minggu menjadi 500-750rag setiap hari jika tidak ada reaksi yang merugikan, kemudian kurangi dosis untuk mempertahankan ketika gejala membaik. Reaksi yang merugikan sangat banyak dan termasuk reaksi gastrointestinal, penekanan sumsum tulang, ruam, bau mulut, kerusakan hati dan ginjal.
Azathioprine: Menghambat sintesis dan fungsi sel. Dosis oral harian adalah 100mg, yang dapat diubah menjadi 50mg untuk pemeliharaan setelah stabilisasi. Gambaran darah dan fungsi hati dan ginjal perlu dipantau selama pemberian.
Siklosporin: Ini adalah obat imunosupresif yang digunakan dalam beberapa tahun terakhir untuk pengobatan penyakit ini. Dosis harian adalah 3-5mg/kg per hari, dibagi menjadi 1 atau 2 dosis oral. Efek sampingnya yang menonjol adalah peningkatan kreatinin darah dan tekanan darah, yang harus dipantau secara ketat selama pemberian.
MTX: Obat ini menghambat dihidrofolat reduktase intraseluler, yang menghambat sintesis purin, dan memiliki efek anti-inflamasi. Dosis mingguan adalah 7,5-25mg, terutama diminum secara oral (dalam 1 hari), tetapi juga dapat disuntikkan secara intravena atau intramuskular. 4-6 minggu selama setidaknya 6 bulan. Efek samping termasuk kerusakan hati, reaksi gastrointestinal, penekanan sumsum tulang dan erosi kornea, dll., yang dapat dipulihkan setelah penghentian obat.
Sulfasalazine: Dosisnya adalah 2 hingga 3 g setiap hari dalam dua dosis terbagi, dimulai dengan dosis kecil, yang akan mengurangi reaksi yang merugikan, dan dikontraindikasikan pada orang yang alergi terhadap sulfonamide.
Leflunomide (1eflunomide): menghambat dehidrogenase dihidroorotik, enzim yang mensintesis pirimidin, dan menghambat pertumbuhan limfosit teraktivasi. Ini diberikan sebagai 50mg sekali sehari dan 3 hari kemudian 10-20mg sekali sehari.
Hidroksiklorokuin dan klorokuin: yang pertama 0,2 hingga 0,4g setiap hari dalam dua dosis terbagi. Yang terakhir 0,25g per hari dalam 1 dosis. Penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan bintik buta dan perubahan seperti “mata banteng” pada fundus, sehingga pengujian fundus dianjurkan setiap 6-12 bulan.
Agen biologis dan imunoterapi: Agen biologis seperti antagonis TNF-α, antagonis IL-1, antibodi monoklonal CD20, antibodi aktivasi limfosit T sitotoksik antigen-4 (CTLA-4), dll., secara bertahap telah digunakan dalam beberapa tahun terakhir ini di dalam dan luar negeri. Uji klinis telah menunjukkan bahwa mereka memiliki efek antiinflamasi dan anti kerusakan tulang. Untuk meningkatkan kemanjuran dan mengurangi efek samping, disarankan untuk menggabungkan jenis agen biologis ini dengan MTX. Efek samping utama termasuk ruam lokal di tempat suntikan, infeksi (terutama tuberkulosis), peningkatan prevalensi tumor dalam sistem limfatik dengan penggunaan jangka panjang dan pengembangan autoantibodi pada penyakit autoimun sementara yang disebabkan oleh antibodi monoklonal TNF-α. Diperlukan penelitian lebih lanjut tentang kemanjuran jangka panjang, durasi pengobatan, kekambuhan dan efek samping setelah penghentian.
Imunoterapi mencakup induksi oral toleransi kekebalan dan minosiklin, yang kemanjurannya belum ditentukan. Imunoterapi juga mencakup penggantian plasma dan terapi imunosorben dengan tujuan utama menghilangkan imunoglobulin abnormal dari plasma, dan hanya digunakan pada beberapa kasus yang refrakter dan parah.
DMARD lainnya.
Glukokortikoid
Obat ini memiliki efek antiinflamasi yang kuat dan dapat diberikan pada serangan akut artritis sebagai hormon kerja pendek, yang dosisnya disesuaikan dengan tingkat keparahan penyakit dan umumnya tidak boleh lebih dari 10mg prednison per hari untuk memberikan kelegaan gejala artritis secara cepat dan signifikan serta memperbaiki fungsi sendi. Pasien dengan gejala sistemik seperti jantung, paru, mata dan keterlibatan neurologis dapat diberikan 30-40mg prednison per hari, menurun menjadi 10mg per hari atau kurang setelah gejala terkontrol. Namun demikian, karena tidak menyembuhkan penyakit, gejalanya bisa kambuh kembali setelah penghentian obat. Ketergantungan yang disebabkan oleh penggunaan glukokortikoid jangka panjang membuat penghentian menjadi sulit dan banyak efek samping yang dapat terjadi. Suntikan hormon pada rongga sendi bermanfaat dalam mengurangi gejala artritis dan meningkatkan fungsi sendi. Namun demikian, sebaiknya tidak diberikan lebih dari tiga kali dalam setahun. Tusukan rongga sendi yang berlebihan dapat menyebabkan artritis kristal steroid, selain komplikasi infeksi.
Sediaan botani
Sediaan botani yang sering tersedia meliputi
Polisakarida Regulon, yang memiliki efek penghambatan limfatik dan monosit serta anti-inflamasi. Efek samping termasuk toksisitas pada gonad, penurunan menstruasi, menopause, berkurangnya vitalitas dan jumlah sperma, pigmentasi kulit, penipisan dan pelunakan kuku, kerusakan hati dan reaksi gastrointestinal.
Cytisine: Cytisine 60mg secara oral sebelum makan, tiga kali sehari. Reaksi merugikan yang umum termasuk reaksi alergi seperti pruritus kulit dan ruam, dan leukopenia pada beberapa pasien.
Radix Paeoniae Alba: Dosis biasa adalah 0,6g, 2 hingga 3 kali sehari. Reaksi yang merugikan termasuk peningkatan frekuensi tinja, nyeri perut ringan dan nafsu makan yang buruk.
Perawatan bedah
Yang pertama diindikasikan untuk persendian yang lebih lanjut dengan deformitas dan kehilangan fungsi. Sinovektomi dapat memberikan sedikit kelegaan, tetapi penyakit ini cenderung kambuh ketika membran sinovial tumbuh lagi, sehingga DMARD harus digunakan pada saat yang sama.
Imunopurifikasi
Pasien dengan artritis reumatoid sering kali memiliki titer autoantibodi yang tinggi, sejumlah besar kompleks imun yang bersirkulasi, dan kadar imunoglobulin yang tinggi dalam darah mereka. Jika terdapat terlalu banyak limfosit yang aktif secara imunologis, terapi pembersihan sel berinti tunggal juga dapat digunakan untuk meningkatkan fungsi sel T dan B serta makrofag dan sel pembunuh alami, dan untuk mengurangi viskositas darah guna memperbaiki gejala dan meningkatkan efikasi terapi obat. Terapi imunopurifikasi yang umum digunakan saat ini termasuk penggantian plasma, imunosorbensi dan penghilangan limfosit/monosit. Komponen patologis yang digantikan bisa berupa limfosit, granulosit, imunoglobulin atau plasma. Metode ini digunakan bersamaan dengan terapi obat.
Latihan fungsional
Penting untuk ditekankan bahwa latihan fungsional merupakan cara penting untuk memulihkan dan mempertahankan fungsi sendi pada pasien artritis reumatoid. Secara umum, selama fase akut ketika pembengkakan dan nyeri sendi terlihat jelas, gerakan sendi harus dibatasi secara tepat. Namun demikian, setelah pembengkakan dan nyeri membaik, aktivitas fungsional harus dilakukan tanpa menambah rasa nyeri pasien. Mereka yang tidak mengalami pembengkakan dan nyeri sendi yang signifikan, tetapi dengan pembatasan gerakan sendi yang reversibel, harus didorong untuk melakukan latihan fungsional secara teratur. Hal ini harus dilakukan di bawah pengawasan spesialis reumatologi dan rehabilitasi di rumah sakit jika tersedia.
Prognosis
Sebagian besar pasien RA memiliki perjalanan penyakit yang berkepanjangan, dengan tingkat kecacatan yang tinggi dalam waktu 2 hingga 3 tahun dari tahap awal penyakit, dan hingga 70% kerusakan sendi dalam waktu 3 tahun jika tidak didiagnosis dan diobati lebih awal dan tepat. Pengobatan yang aktif dan benar dapat menyebabkan remisi pada lebih dari 50% hingga 80% pasien RA. Hanya sebagian kecil (10%) yang akan sembuh secara spontan tanpa gejala sisa setelah periode singkat flare-up. Tidak ada prediktor prognosis yang akurat, tetapi faktor-faktor yang mungkin termasuk: pria memiliki prognosis yang lebih baik daripada wanita; mereka yang memiliki usia onset yang lebih tua memiliki prognosis yang lebih baik daripada mereka yang memiliki usia onset lebih awal; jumlah sendi yang terlibat pada permulaan penyakit, atau jumlah sendi metatarsofalangeal yang terlibat, atau jumlah sendi yang terlibat dalam perjalanan penyakit lebih besar dari 20 memiliki prognosis yang buruk; titer RF tinggi yang terus-menerus, sedimentasi darah cepat yang persisten, peningkatan protein C-reaktif, dan peningkatan eosinofilia darah semuanya menunjukkan prognosis yang buruk; dan adanya gejala sistemik, demam, anemia, malaise dan manifestasi ekstra-artikular (nodul rheumatoid, skleroiditis, penyakit paru-paru interstitial, penyakit perikardial, vaskulitis sistemik dan cedera visceral lainnya), sering memiliki prognosis yang buruk. Selain itu, pengobatan awal atau akhir dan kesesuaian rencana pengobatan memiliki dampak penting pada prognosis. Penyebab utama kematian yang terkait dengan penyakit ini adalah vaskulitis viseral, infeksi dan amiloidosis.