Neuralgia adalah rasa sakit kronis dan parah di daerah vagina, vulva, saluran anal dan perineum tanpa patologi organik yang sulit untuk didiagnosis dan diobati secara definitif. Insiden neuralgia di daerah kemaluan tidak jelas dan merupakan kondisi langka yang melibatkan pria dan wanita. Biasanya berkembang antara usia 40 dan 70 tahun.
Biasanya pasien wanita datang dengan rasa sakit di labia, daerah perineum atau daerah anorektal, sementara pria datang dengan rasa sakit di penis, skrotum dan daerah perineum. Rasa sakitnya lebih buruk ketika duduk, lega ketika berdiri dan menghilang ketika berbaring atau duduk di toilet. Neuralgia perineum sering tertunda atau salah didiagnosis, yang mengarah ke prosedur bedah yang tidak perlu. Banyak kondisi ginekologi juga salah didiagnosis sebagai neuralgia pubis karena penyebab rasa sakitnya tidak jelas. Nyeri juga bisa disebabkan ketika saraf kemaluan rusak setelah patah tulang panggul atau prosedur pembedahan.
1. Anatomi
Saraf pubis berasal dari neuron tanduk anterior segmen sakral dari sumsum tulang belakang (S2-4), kemudian bergerak ke medial dan kaudal ke saraf skiatik dan memasuki daerah gluteal melalui foramen magnum melalui foramen inferior otot pyriformis. Arteri pubis menyertainya dan vena mengelilinginya dalam sebuah pleksus. Batang saraf kemaluan melintasi ligamen sakrospinosa dekat dengan tulang belakang skiatik dan pada tingkat ini saraf kemaluan terletak di antara ligamentum sakrospinosa ventral dan ligamentum tuberkulum sakralis dorsal; dalam kasus yang jarang terjadi, saraf kemaluan berjalan di celah ligamentum tuberkulum sakralis. Batang saraf kemudian memasuki daerah perineum secara ventral, medial dan kaudal melalui foramen skiatik dan memasuki subanal raphe pada tumpang tindih miofasia internal foramen tertutup untuk membentuk kanal pubis (kanal Alcock).
Dalam kebanyakan kasus, tiga bundel neurovaskular berasal dari kanal: saraf anal, saraf perineum dan saraf klitoris dorsal. Saraf anal mempersarafi area perineum dan berkomunikasi dengan cabang perineum dari saraf kutaneus femoralis posterior, cabang terminal yang merupakan saraf labia majora. Kadang-kadang bisa berasal langsung dari pleksus sakralis atau sebelum saraf pubis memasuki kanal pubis. Saraf perineum memiliki cabang motorik dan dua cabang sensorik superfisial (cabang medial dan lateral saraf labial posterior), yang menginervasi area perineum dan labia majora posterior ipsilateral, serta otot perineum transversal dalam dan superfisial, otot bulbocavernosus, otot bulbocavernosus uretra, sfingter uretra dan otot levator ani. Cabang ini muncul dari bagian posterior kanal pubis.
Saraf penis dorsal (klitoris) adalah cabang terminal dari saraf pubis pada tingkat simfisis pubis dan merupakan saraf aferen untuk sensasi klitoris. Meskipun anatomi cabang-cabang saraf kemaluan dibedah dengan baik, ada banyak variasi dalam fossa rektum skiatik dan di dalam kanal kemaluan. Ini rentan terhadap cedera karena sebagian besar cabangnya berjalan di atas permukaan panggul.
2. Gejala
Neuralgia di daerah kemaluan, sering termanifestasi pada wanita sebagai rasa sakit di daerah vagina, labia, mons pubis dan klitoris. Rasa nyeri dan kelainan sensorik dapat menyebar ke area selangkangan, paha bagian dalam, bokong dan perut dan dapat melibatkan satu, beberapa atau semua area ini. Biasanya dimulai di satu area dan memburuk secara progresif, dengan serangan unilateral. Hal ini juga bisa bilateral dan satu sisi mungkin jelas berbeda dari sisi lainnya. Rasa sakitnya parah, tajam, kadang terasa terbakar, dan sering tidak berkurang dengan analgesik. Telah dilaporkan bahwa rasa sakitnya secara signifikan lebih buruk ketika duduk, dan banyak pasien yang mengalami rasa sakit pada posisi tengkurap dan mengalami kesulitan tidur. Pasien mungkin terbangun oleh gejala yang menyertai (misalnya, urgensi untuk buang air kecil) dan jarang terbangun oleh rasa sakit.
Rasa nyeri bisa diredakan dalam berbagai tingkat dengan duduk di atas bantal pangkuan yang kosong atau di toilet, yang mengurangi tekanan pada saraf. Sensitisasi sensorik pada kulit di area tersebut dapat terjadi. Presentasi klinis neuralgia di area kemaluan mencerminkan jenis saraf yang rusak (motorik, sensorik, volunter). Riwayat pasien sering kali berkembang dari proses pemulihan otomatis menjadi proses eksaserbasi kronis dan progresif yang memengaruhi kehidupan sehari-hari pasien. Gejala yang menyertai dapat mencakup konstipasi, buang air besar yang menyakitkan, buang air kecil yang tertunda, frekuensi buang air kecil, urgensi buang air kecil dan disfungsi seksual.
3. Patofisiologi
Patogenesisnya tidak jelas, tetapi hipotesis etiologi dasarnya adalah, bahwa cedera ini disebabkan oleh peregangan atau kompresi saraf di area kemaluan. Biasanya unilateral dan jarang bilateral. Penyebab cedera saraf meliputi: fraktur tulang belakang skiatik karena tumor, kompresi bagian falciform dari ligamen tuberkulum sakralis, kompresi selama kanal transkateter Alcock, bersepeda, infeksi herpes simpleks, kompresi oleh tumor atau endometriosis, kemoterapi untuk kanker rektum, konstipasi dan peregangan prolaps vagina. Cedera yang disebabkan secara medis termasuk blok saraf di daerah kemaluan, eksplorasi bedah rongga panggul dengan efeknya pada saraf dan aliran darah, dan cedera pada saraf akibat tarikan otot bedah di tungkai bawah. Karena saraf pubis berjalan ke lateral ligamen sakrospinosa, simpul yang diikat ke lateral ligamen selama fiksasi ligamen sakrospinosa untuk prolaps vagina, misalnya, cenderung menekan dan merusak saraf.
4. Diagnosis
4.1 Kriteria diagnostik.
(1) Rasa sakit didistribusikan di daerah persarafan saraf kemaluan;
(2) Rasa sakit semakin memburuk dalam posisi duduk;
(3) Pasien tidak terbangun dengan rasa sakit di malam hari;
(4) Tidak ada kehilangan sensorik pada pemeriksaan fisik;
(5) rasa nyeri membaik dengan blok saraf pubis.
Kriteria eksklusi meliputi nyeri sakrokoksiegeal paroksismal, gluteal, atau nyeri perut bagian bawah dengan pruritus atau temuan pencitraan yang abnormal.
Kesulitan dalam diagnosis adalah bahwa semua kriteria ini sepenuhnya subjektif dalam sensasi dan ada juga efek plasebo atau hasil positif palsu dari anestesi distal dengan blok saraf.
5. Perawatan
5.1 Perawatan konservatif
Perawatan konservatif terdiri dari perubahan perilaku seperti menghindari perilaku yang memicu (bersepeda, fleksi pinggul, dll.). Latihan peregangan dapat mengurangi rasa sakit pada sebagian pasien dengan neuralgia pubis seperti pengendara sepeda. Gerakan seperti membungkuk dan menyentuh jari-jari kaki atau memegang lutut ke arah dada dalam posisi terlentang adalah efektif Akupunktur efektif pada beberapa pasien tetapi tidak pada umumnya. Pijat punggung bawah mungkin efektif. Obat seperti gabapentin (antiepilepsi) dan antidepresan trisiklik sering kali tidak efektif. Jika pengobatan konservatif tidak berhasil, tersedia pengobatan invasif.