Penyebab paling umum dari obstruksi usus kecil (lebih dari setengahnya) adalah adhesi pasca operasi. Penyebab lainnya termasuk tumor, hernia, torsi, benda asing, penyakit radang usus dan enteropati radiasi. Prosedur abdomen yang kemungkinan besar menyebabkan obstruksi usus kecil meliputi operasi usus buntu, operasi kolorektal dan prosedur obstetri dan ginekologi. Statistik menunjukkan bahwa pembedahan perut bagian bawah dan panggul lebih mungkin menyebabkan obstruksi usus kecil daripada pembedahan gastrointestinal bagian atas.
Dalam beberapa tahun terakhir, jumlah wanita yang menjalani operasi caesar telah meningkat pesat dan, menurut eksplorasi intraoperatif penulis terhadap prosedur perut lainnya dengan riwayat operasi caesar, wanita-wanita ini jarang mengalami perlekatan yang signifikan, mungkin terkait dengan fakta bahwa sayatan uterus yang membesar jauh dari kanal usus dan kontraksi dinamis uterus setelah melahirkan tidak terlalu rentan terhadap perlekatan pada peritoneum. Oleh karena itu, adanya obstruksi usus pada pasien dengan riwayat operasi caesar tidak boleh membatasi pemikiran terhadap perlengketan pasca operasi dan salah mendiagnosis kondisi lain.
Obstruksi usus kecil menyebabkan dilatasi usus proksimal dan akumulasi cairan dan gas. Pada tahap awal, gerakan peristaltik meningkat di depan dan di belakang lokasi obstruksi dan sering buang air besar dan muntah (flatus) dapat terjadi. Semakin tinggi lokasi obstruksi, semakin jelas muntahnya dan semakin sering distensi abdomen (kram); hal ini tidak terjadi pada obstruksi ileum terminal, di mana distensi abdomen lebih jelas dan kadang-kadang sulit dibedakan dari obstruksi kolon berdasarkan gejala saja.
SBO bisa parsial atau lengkap, sederhana atau strangulasi. Jika tidak diobati, obstruksi usus kecil yang tercekik memiliki tingkat kematian 100%; jika dioperasi dalam waktu 36 jam, tingkat kematian turun menjadi 8%; jika dioperasi lebih dari 36 jam, tingkat kematiannya adalah 25%. Meskipun insiden obstruksi usus halus yang dicekik tidak tinggi, namun dapat menimbulkan konsekuensi serius jika terjadi, terutama jika diagnosis atau penatalaksanaannya tertunda; mengingat hal ini, kewaspadaan dan diagnosis tepat waktu dari obstruksi usus halus yang dicekik sangatlah penting.
Obstruksi usus kecil sederhana muncul sebagai kram perut yang intermiten. Jika nyeri perut meningkat dan menjadi persisten, atau jika persisten sejak awal, kemungkinan strangulasi usus atau iskemia harus dipertimbangkan. Tanda-tanda khas iskemia usus juga mencakup demam, takikardia, tanda-tanda peritonitis dan bahkan syok; begitu tanda-tanda ini muncul, usus sebagian besar mengalami nekrotik. Namun, pada tahap awal, meskipun ada nyeri perut yang jelas, tidak ada tanda-tanda perut yang jelas, dan pemeriksaan sinar-X sering kali biasa-biasa saja, bahkan dalam hal dilatasi usus dan tingkat cairan udara, sehingga membuat beberapa praktisi mengendurkan kewaspadaan mereka dan salah mendiagnosisnya sebagai nyeri perut medis.
Pencitraan dan penilaian diagnostik
Usus halus orang dewasa normal memiliki panjang 3-6 meter. Meskipun usus halus bersifat peristaltik bebas, namun awal jejunum dan akhir ileum tetap karena kendala struktural lokal, dengan jejunum biasanya terletak di kuadran kiri dan ileum di garis tengah panggul, yang membantu untuk menentukan lokasi obstruksi dengan pencitraan.
Pada orang dewasa normal, terdapat sejumlah kecil gas dalam usus halus. Pada film polos sinar-X, satu hingga dua kolateral usus halus yang tidak melebar dan menggembung dengan lebar intimal tidak lebih dari 3 cm dapat terlihat; di luar 3 cm, obstruksi atau kelumpuhan usus halus dipertimbangkan; pada CT scan, nilai normal tidak lebih dari 2,5 cm (karena efek pembesaran film sinar-X).
Sensitivitas radiografi untuk mendiagnosis SBO tergantung pada jumlah gas dalam usus proksimal dari obstruksi; jika tidak ada gas atau sangat sedikit gas, SBO mungkin terlewatkan. CT scan direkomendasikan dan, selain keuntungan yang disebutkan di atas, sangat cocok untuk kasus kritis dan tidak berdiri.
CT scan tidak hanya memungkinkan visualisasi dan pengukuran yang lebih jelas dari usus yang melebar, tetapi juga ketebalan dinding usus, kondisi dinding usus, mesenterium dan pembuluh darah, adanya lesi yang menduduki, adanya tanda-tanda iskemik, dan dugaan lokasi dan penyebab obstruksi. Tentu saja, CT scan juga kurang sensitif dalam diagnosis SBO ringan, parsial atau tidak lengkap. Keputusan untuk mengoperasi atau konservatif mudah dibuat oleh dokter bedah melalui visualisasi CT scan.
Ultrasonografi dapat digunakan untuk skrining nyeri perut akut. Temuan ultrasonografi pada SBO adalah: usus melebar, akumulasi cairan di lumen usus dan visualisasi lipatan mukosa usus. Karena tampilan waktu nyata, ultrasonografi dapat mengidentifikasi obstruksi usus paralitik dari obstruksi usus mekanis dengan mengamati peristaltik usus. Ultrasonografi, seperti CT, juga dapat memvisualisasikan asites dengan jelas. MRI tidak cocok untuk evaluasi diagnostik kondisi abdomen akut seperti obstruksi usus karena sifatnya yang memakan waktu. Arteriografi diindikasikan untuk obstruksi usus yang tercekik, dengan kata lain, obstruksi usus akibat penyakit vaskular atau penyakit usus iskemik.
Film polos sinar-X
Pertama, film polos sinar-X tidak cocok untuk pasien yang sakit kritis dalam keadaan syok atau pra-syok. Dalam kasus-kasus luar biasa, pasien dapat ditempatkan dalam posisi terlentang dan film lateral diambil. Jika tidak, pasien harus difoto dalam posisi berdiri.
Dibutuhkan waktu sekitar 3 hingga 5 jam obstruksi total sebelum kolateral usus melebar muncul. Oleh karena itu, sinar-X yang dilakukan dalam waktu 3 jam setelah nyeri perut dapat memberikan hasil negatif dan harus diambil atau diulang 3 hingga 5 jam kemudian.
Diagnosis SBO ditegakkan apabila kolateral usus kecil berdiameter lebih dari 3 cm, asalkan terisi gas dan cairan, dan jika lumen terisi cairan, kolateral dapat tampak sebagai massa jaringan lunak yang sempit. Biasanya, semakin distal obstruksi, semakin besar jumlah level gas-cairan (gas-fluid level) dan semakin banyak manifestasi berundak (stepladder) yang mungkin terlihat. Lipatan mukosa yang mengelilingi lumen jejunal bergerombol pada jarak 1-4 mm, yang meningkat setelah obstruksi, sedangkan lumen di ileum terminal datar. Dalam kasus peristaltik, tanda string-of-beads dapat terlihat karena gangguan gas dalam lumen usus.
Sebagian besar obstruksi usus kecil loop tertutup disebabkan oleh adhesi. Sinar-X dapat menunjukkan tanda biji kopi (kolateral pneumatik) atau tanda pseudotumor (kolateral berisi cairan).
Obstruksi batu empedu sebagian besar terjadi di ileum terminal dan muncul sebagai bayangan batu intraluminal yang terkalsifikasi. Penting untuk dicatat bahwa tidak semua batu empedu bersifat radiopak dan bahwa segmen proksimal obstruksi batu empedu juga didominasi oleh cairan, dengan pneumatisasi yang lebih sedikit, dan oleh karena itu mungkin terlewatkan pada radiografi polos saja.
CT scan
CT scan dapat digunakan untuk mendiagnosis obstruksi usus atau dugaan obstruksi usus, khususnya dalam kasus dugaan penyempitan. CT scan yang ditingkatkan lebih disukai jika tersedia.
Karena akumulasi gas dan cairan dalam rongga usus dan pengisian usus, kontras kontras oral biasanya tidak diperlukan untuk pemindaian, meskipun bisa lebih akurat dalam menunjukkan lokasi dan luasnya obstruksi.
Diameter usus kecil lebih dari 2,5 cm dianggap abnormal; kolateral usus proksimal yang melebar dan kolateral usus distal yang kempis adalah diagnostik SBO. tanda feses terlihat di ujung proksimal obstruksi dan merupakan tanda obstruksi usus mekanis yang tidak umum tetapi dapat diandalkan. Lokasi obstruksi adalah migrasi dari kolateral usus yang melebar dan mengempis. Derajat deflasi kolateral dan jumlah sisa bahan usus distal ke obstruksi mencerminkan derajat obstruksi, dan jika kontras oral memasuki segmen yang kempis, obstruksi bersifat parsial atau tidak lengkap.
CT scan biasanya tidak menunjukkan hal ini kecuali pita perekatnya sangat lebar. Untuk mendiagnosis obstruksi usus halus adhesif, pasien harus terlebih dahulu memiliki faktor yang menyebabkan perlengketan, seperti laparotomi atau inflamasi, dan kemudian CT scan harus menolak penyebab obstruksi lainnya, hanya menunjukkan perubahan mendadak pada diameter lumen. Pita perekat biasanya ditemukan di ileum terminal, jauh di dalam bekas luka sayatan dinding perut, di daerah operasi asli atau di daerah peradangan.
Obstruksi usus kecil berkerah tertutup muncul dengan kolateral usus kecil berbentuk U atau C, saluran yang memancar dan pembuluh darah yang meregang menyatu di lokasi torsi, dan pembuluh darah yang terpelintir rapat yang oleh beberapa orang disebut tanda pusaran. Di lokasi obstruksi, kolateral usus yang kempis berbentuk bulat, oval atau segitiga; dalam pandangan longitudinal torsi, mereka muncul sebagai tanda paruh, yaitu usus menipis secara fusiform di lokasi obstruksi.
Fitur CT dari strangulasi termasuk penebalan melingkar dinding usus dengan atenuasi tinggi, tanda target, dan kongesti atau perdarahan pada mesenterium yang tertutup. Paruh bergerigi mungkin terlihat di lokasi obstruksi. Mesenterium oedematous dan bengkak secara difus dan tidak jelas. Pemindaian peningkatan dapat mengungkapkan: peningkatan dinding usus yang tertunda, lemah atau tidak ada. CT angiografi (CTA) dan DSA intervensi dapat secara langsung menunjukkan oklusi vaskular, stenosis dan iskemia usus.
Manifestasi CT dari torsi usus meliputi transposisi usus dan perpindahan arteri mesenterika superior. Intususepsi (intussusception) muncul sebagai tanda target dalam penampang melintang dengan lapisan dinding usus yang bergantian dengan atenuasi rendah dan atenuasi tinggi. Pada beberapa tingkatan, massa berbentuk sosis atau reniform dapat terlihat.
CT juga dapat membantu mendiagnosis penyakit primer yang menyebabkan SBO.
Dalam kasus penyakit Crohn: penyempitan lumen usus, penebalan dinding usus dan, pada fase akut, sering kali penampilan seperti target atau halo ganda karena laminasi dinding usus. Pada pemindaian peningkatan, mungkin terdapat peningkatan yang signifikan akibat peradangan mukosa dan plasma, yang intensitasnya berkorelasi dengan aktivitas penyakit. Pada fase kronis, stratifikasi dinding usus menghilang, menunjukkan atenuasi homogen yang khas dan deposit lemak yang terlihat di dinding usus.
Pada kasus enteropati radiasi, penebalan dinding usus, penyempitan lumen usus dan fibrosis mesenterium dapat terlihat, dengan sebagian besar obstruksi terletak di dasar panggul.
Dalam kasus tuberkulosis usus, CT scan mungkin menunjukkan penebalan ringan yang tidak teratur pada dinding usus jika peradangannya tidak parah; jika peradangannya lebih parah, dinding usus mungkin sangat menebal untuk membentuk massa peradangan yang heterogen, dan kadang-kadang kelenjar getah bening regional yang besar dengan atenuasi sentral yang rendah dapat terlihat.
Adenokarsinoma atau adenoma hadir dengan penebalan dinding usus dan obstruksi luminal, dan limfoma non-Hodgkin primer pada usus kecil jarang menyebabkan obstruksi, tetapi paling sering limfoma kelenjar getah bening mesenterika menyusup ke dinding usus dan menyebabkan obstruksi luminal.
SBO sekunder untuk penyakit perut lainnya juga dapat dilihat dalam bentuk apendisitis akut dan periarteritisnya, penyakit batu empedu, karsinoma metastatik dan batu feses (bezoar).
Pengobatan
Perawatan non-bedah atau bedah?
Pembedahan adalah penanganan yang lebih disukai jika diagnosis pra-operasi dapat dibuat atau jika terdapat kecurigaan tingkat tinggi terhadap penyebab tertentu yang tidak dapat dihindari, seperti tumor usus kecil.
Tentu saja, gejala, tanda dan pencitraan pasien adalah kunci untuk mendiagnosis penyebab SBO dan memutuskan apakah akan dioperasi. Bahkan dalam kasus tumor usus kecil, persiapan pra-operasi yang tepat dapat dilakukan. Namun demikian, penanganan bedah darurat dipertimbangkan terlebih dulu pada semua kasus berikut ini
Nyeri perut persisten yang parah: terlepas dari adanya tanda-tanda perut yang jelas, iskemia usus kecil (strangulated bowel obstruction) harus dipertimbangkan terlebih dahulu dan disarankan untuk segera melakukan CT scan, CTA atau DSA.
Peritonitis akut: hal ini mungkin disebabkan oleh nekrosis iskemik dan perforasi usus kecil.
Distensi abdomen, asites, hilangnya suara usus: kemungkinan nekrosis usus kecil, asalkan obstruksi usus paralitik telah disingkirkan.
Distensi abdomen tingkat tinggi: sistometri >25cmH2O. Jika tekanan intra-abdomen berkurang dengan dekompresi gastrointestinal, tusukan dan pelepasan asites, dan tidak ada obstruksi aliran darah di usus kecil, pengobatan non-bedah dapat dilanjutkan; jika tidak, dekompresi dengan operasi caesar harus dilakukan.
Syok selama perawatan: Jika syok tidak ada saat masuk rumah sakit dan syok terjadi selama perawatan non-operasi (syok yang bukan berasal dari medis), indikasi untuk pembedahan adalah mutlak. Orang dengan obstruksi usus sederhana jarang mengalami syok kecuali mereka telah mengalami dehidrasi berat untuk waktu yang lama.
Dengan SBO yang dikombinasikan dengan syok, pertimbangan pertama adalah kondisi parah seperti iskemia usus. Dari analisis logika sederhana, SBO yang tidak diobati masih stabil, dan kondisinya tetap setidaknya stabil atau bahkan cenderung remisi atau membaik selama perawatan non-bedah. Jika syok berkembang, dapat dipastikan bahwa lesi fatal pada saluran usus telah terjadi, setelah mengecualikan faktor medis seperti alergi obat dan syok kardiogenik. Ditambahkan bahwa orang tua kurang responsif dan dengan adanya disbiosis tabung usus, gejala sakit perut dan tanda-tanda perut kurang jelas daripada kemunduran kondisi umum.
Pencitraan membantu dokter bedah untuk membuat penilaian yang baik dan oleh karena itu, keputusan yang rasional. Pentingnya pemindaian CT kembali ditekankan. Pencitraan harus dilakukan sesegera mungkin ketika kondisinya masih stabil dan cocok untuk bergerak, dan keterampilan untuk menentukan krisis usus harus diperoleh.
Sebagian besar SBO dapat diobati secara non-operasi terlebih dahulu, kecuali dalam keadaan darurat. Perawatan non-operasi bersifat konservatif dan persiapan pra-bedah jika perlu. Resusitasi cairan (resusitasi cairan) diperlukan karena kehilangan dan berkurangnya asupan cairan dalam lumen usus.
Penyedotan tabung nasogastrik (NG tube) secara terus-menerus dan aplikasi penghambat pertumbuhan dapat mengurangi gejala nyeri perut, distensi dan muntah, serta meningkatkan keberhasilan pengobatan konservatif.
Peningkatan kolonisasi bakteri dan translokasi bakteri dalam rongga usus setelah obstruksi, bagaimanapun, jarang muncul dengan tanda-tanda infeksi yang jelas dan dalam kebanyakan kasus antibiotik profilaksis tampaknya tidak memiliki efek yang pasti.
Analgesik umumnya tidak direkomendasikan selama perawatan non-bedah untuk mencegah menutupi kondisi, kecuali telah ditetapkan bahwa operasi akan segera dilakukan atau bahwa perawatan konservatif akan berhasil (misalnya, obstruksi usus kecil parsial setelah operasi); antispasmodik dapat meredakan kolik tetapi tidak membantu usus untuk mengatasi resistensi dan melepaskan obstruksi. Antiemetik dapat diberikan kepada pasien yang terus mengalami mual dan muntah setelah selang NG yang menetap.
Kasus yang paling umum di mana pengobatan non-bedah bisa berhasil adalah obstruksi akibat perlengketan usus pasca-bedah. Sebagian besar obstruksi usus kecil biasanya sembuh setelah tidak lebih dari 7 hari; yang tidak sembuh harus dipertimbangkan untuk perawatan bedah; yang sembuh mungkin dalam remisi lengkap (terutama pada pasien dengan obstruksi parsial) atau mungkin merupakan hasil dari diet puasa dan dekompresi gastrointestinal yang faktor mekanisnya sendiri belum dihilangkan; yang terakhir dapat dikonfirmasi dengan upaya pemberian makan dan tes pencitraan seperti pencitraan gastrointestinal, dalam hal ini perawatan bedah masih diperlukan pengobatan konservatif yang berkepanjangan tidak membantu dan berbahaya.
Penting untuk dipahami bahwa dalam kasus di mana manajemen konservatif tidak berhasil, pembedahan dini tidak hanya mengurangi penderitaan pasien, tetapi juga mengurangi kejadian komplikasi dan morbiditas dan mortalitas; sebaliknya, kegagalan untuk menyelesaikan penyakit primer dan konsumsi yang berkepanjangan dapat mengakibatkan memburuknya status gizi, endostasis dan disfungsi organ, sehingga menunda pembedahan pasti meningkatkan kejadian komplikasi pasca-operasi dan morbiditas dan mortalitas.
Sebagian dokter terlalu berhati-hati dalam mengambil keputusan untuk mengoperasi pasien usia lanjut dan mereka yang memiliki komorbiditas medis, dan sebagian pasien dengan SBO diobati secara konservatif terlalu lama, sementara pembedahan pada akhirnya tidak dapat dihindari atau bahkan timbul komplikasi serius setelah pembedahan. Setelah penundaan operasi yang berkepanjangan untuk obstruksi usus kecil mekanis, pasien mungkin mengalami pengurangan atau hilangnya nyeri perut karena usus menyerah pada upayanya untuk mengatasi resistensi dan menghentikan peristaltik paroksismal, atau apa yang tampaknya merupakan obstruksi usus paralitik mungkin tampak cukup stabil berdasarkan puasa dan penggantian cairan, yang kemudian lebih lanjut mendorong ahli bedah untuk menunda operasi.
Dalam kasus di mana dokter bedah kehilangan kesabaran atau kondisinya tiba-tiba memburuk, hasil pembedahan bisa menjadi bencana dengan penyembuhan usus yang buruk dan penyusutan berkepanjangan yang mengakibatkan ketidakcukupan organ vital. Untuk menghindari hal ini, CT scan dinamis dapat mengungkapkan bahwa obstruksi belum terangkat dan akan meningkatkan kepercayaan diri dokter bedah untuk mengoperasi.
Kasus yang paling umum di mana pengobatan non-bedah bisa berhasil adalah penghalang akibat perlengketan usus pasca-bedah. Namun demikian, sebagian obstruksi perekat tidak mungkin dihilangkan dan sebagian lainnya disebabkan oleh tumor; penanganan bedah lebih disukai jika beberapa penyebab pembedahan yang tidak dapat dihindari dapat didiagnosis sebelum operasi atau sangat dicurigai. Jika penyebabnya masih belum jelas, pembedahan paling sering diindikasikan untuk obstruksi usus kecil yang belum membaik selama periode pengobatan konservatif, atau untuk obstruksi usus kecil berulang (bahkan jika itu parsial).