China Medical Information Herald 27 September 2012 Volume 27 Edisi 18 Penyakit Parkinson (PD) adalah penyakit degeneratif kronis pada sistem saraf pusat dengan tremor saat istirahat, kekakuan, bradikinesia, serta gangguan postur dan keseimbangan sebagai gejala utama, yang sebagian besar terjadi pada orang berusia paruh baya dan lanjut usia. Penelitian menunjukkan bahwa tingkat kejadian pada orang yang berusia di atas 60 tahun adalah 1 persen. Dengan peningkatan standar hidup masyarakat kita dan perpanjangan usia harapan hidup per kapita, serta datangnya masyarakat yang menua di Tiongkok, penelitian dasar dan diagnosis klinis serta pengobatan penyakit ini semakin diperhatikan. Zhang Dongfeng, Rumah Sakit Otak Rumah Sakit Rakyat Zhengzhou Sejak Februari 2012, Kelompok Ahli Terapi Stimulasi Otak Dalam PD China telah mengadakan simposium di Suzhou, Sanya, dan Kota Xiamen, meminta pendapat dari berbagai pihak, dan berulang kali mendiskusikan serta merumuskan “Konsensus Ahli Terapi Stimulasi Otak Dalam Penyakit Parkinson China,” yang bertujuan untuk menstandarkan indikasi dan proses terapi stimulasi otak dalam (DBS) dengan lebih baik di China, dan menyediakan seperangkat prosedur diagnostik dan perawatan standar bagi para dokter. dokter dengan kerangka kerja diagnostik dan terapeutik yang terstandardisasi. Artikel ini memberikan penjelasan rinci tentang status diagnosis dan pengobatan PD saat ini, evaluasi dan pemilihan terapi DBS, manajemen pra operasi dan pasca operasi, dan poin-poin penting lainnya. Status diagnosis dan pengobatan penyakit Parkinson saat ini Sampai saat ini, etiologi PD masih belum diketahui dan belum ada obat yang dapat menyembuhkan PD secara total, yang dapat diobati dengan levodopa dan agonis dopamin pada tahap awal penyakit, tetapi ketika penyakit berkembang ke tahap menengah atau akhir, resistensi obat dan komplikasi spesifik obat akan terjadi, dan kemudian DBS dapat dipertimbangkan untuk meningkatkan gejala tardive dan meningkatkan kualitas hidup pasien. Operasi DBS termasuk dalam salah satu teknik terapi neuromodulasi, juga dikenal sebagai operasi alat pacu jantung otak, yang merupakan teknologi baru yang secara bertahap dikembangkan di bidang bedah saraf fungsional stereotaktik selama 20 tahun terakhir, merupakan metode pengobatan baru untuk penyakit otak fungsional dengan cara menanamkan elektroda kecil ke dalam otak dan menghubungkannya ke neurostimulator, sehingga secara elektrik menstimulasi inti tertentu di otak. Dibandingkan dengan operasi penghancuran inti otak stereotaktik sebelumnya, DBS memiliki keunggulan reversibel, dapat disesuaikan, tidak merusak, lebih sedikit reaksi yang merugikan, dan lebih sedikit komplikasi, sehingga telah menjadi metode yang lebih disukai untuk perawatan bedah PD dan secara bertahap menggantikan operasi penghancuran. Terapi ini pertama kali digunakan di Cina pada tahun 1998 dan telah digunakan selama lebih dari sepuluh tahun. Saat ini, pusat perawatan DBS di Cina terutama terkonsentrasi di Beijing, Shanghai, Xi’an dan Guangzhou. Menurut statistik, pada paruh pertama tahun 2012, total lebih dari 3.800 pasien telah menerima perawatan bedah DBS di seluruh negeri, dan jumlah rumah sakit yang melakukan prosedur ini secara bertahap bertambah menjadi lebih dari 70. Saat ini, diagnosis PD masih bergantung pada manifestasi klinis, dan masih ada kekurangan indikator pencitraan atau pemeriksaan laboratorium yang spesifik. Menurut sebuah penelitian di Inggris, hanya 76% diagnosis PD yang sesuai dengan diagnosis patologis, dan bahkan dokter yang paling berpengalaman pun tidak dapat membuat diagnosis yang sepenuhnya akurat selama masa hidup pasien. Efikasi terapeutik DBS saat ini untuk PD primer sudah mapan, tetapi perannya untuk sindrom PD masih belum jelas. Oleh karena itu, perlu dilakukan klarifikasi diagnosis terlebih dahulu pada pasien yang tertarik dengan pengobatan DBS. Kriteria Diagnostik Klinis Bank Otak Asosiasi PD Inggris adalah kriteria diagnostik yang digunakan secara internasional untuk PD. Untuk pasien dengan diagnosis PD yang telah dikonfirmasi, tingkat keparahan penyakit perlu dievaluasi untuk memilih rencana perawatan yang tepat, yang umumnya dinilai menggunakan klasifikasi Hoehn-Yahr yang telah direvisi. Evaluasi dan pemilihan terapi DBS Pada tahap awal PD (Hoehn-Yahr grade 1 hingga 2), pasien merespons pengobatan dengan baik, dan dapat diberikan kombinasi levodopa atau agonis dopamin untuk mengendalikan gejala. Selain itu, sulit untuk membedakan PD dini dari sindrom superimposed Parkinson seperti atrofi sistem multipel dan kelumpuhan supranuklear progresif, sehingga tidak disarankan untuk mengobati DBS pada tahap awal. Pasien dengan PD stadium akhir (Hoehn-Yahr grade 5) sering kali memiliki kombinasi gangguan kognitif dan gangguan kejiwaan, dan pada saat ini menerima pengobatan DBS tidak dapat lagi meningkatkan kualitas hidup mereka secara komprehensif, sehingga juga tidak disarankan untuk menerima pengobatan DBS. Pandangan tradisional adalah bahwa PD disebabkan oleh perubahan degeneratif pada neuron dopaminergik di substansia nigra. Namun, penelitian terbaru menemukan bahwa PD adalah penyakit neurodegeneratif yang melibatkan banyak daerah di sistem saraf pusat. Menurut hipotesis Braak, lesi PD dimulai dari bola penciuman, medula oblongata, dan pons; kemudian berkembang ke substansia nigra dan nukleus dalam lainnya di otak tengah dan otak depan, yang mengarah ke gejala gangguan gerakan yang khas seperti tremor, kekakuan, dan penurunan gerakan; dan akhirnya ke sistem limbik dan neokorteks. Semakin banyak ahli dalam bidang klinis telah menemukan bahwa pasien PD juga menderita banyak gejala gangguan non-motorik. Gejala-gejala ini disebabkan oleh penyakit yang melibatkan neuron non-dopaminergik (misalnya kolinergik, adrenergik, 5-hidroksi-tryptaminergik, glutamatergik), termasuk: (1) gangguan mental: depresi, kecemasan, gangguan kognitif, halusinasi, apatis, dan gangguan tidur; (2) disfungsi otonom: konstipasi, tekanan darah rendah, hiperhidrosis, disfungsi seksual, disuria, dan air liur; (3) gangguan sensorik: mati rasa, nyeri, kejang, sindrom kaki gelisah, dan gangguan penciuman. (3) Gangguan sensorik: mati rasa, nyeri, kejang, sindrom kaki gelisah, dan gangguan penciuman. Saat ini, target umum DBS untuk penyakit Parkinson adalah nukleus thalamik (subthalamic nucleus, STN), globus pallidus internus (GPi), dan nukleus ventrointermediate (Vim). Sejumlah penelitian telah mengkonfirmasi bahwa stimulasi listrik pada nukleus ini dapat secara efektif memperbaiki gejala-gejala tardive pada pasien. Stimulasi listrik STN dan GPi dapat secara komprehensif memperbaiki tiga gejala utama PD: tremor saat istirahat, kekakuan otot, dan berkurangnya gerakan, sedangkan stimulasi listrik Vim memiliki efek yang paling jelas pada tremor. stimulasi listrik STN dan GPi juga dapat mengurangi fluktuasi motorik dan tardive yang diinduksi oleh levodopa (tardive yang diinduksi oleh levodopa). Namun, mekanisme kerjanya tidak sama untuk keduanya. Setelah STN-DBS, pasien dapat mengurangi dosis obat anti-PD, sehingga mengurangi LID, sedangkan tidak ada pengurangan dosis yang terlihat setelah GPi-DBS, dan efeknya langsung. DBS, dengan bantuan jangka pendek tetapi hasil jangka panjang yang buruk. Patut dicatat bahwa beberapa gejala disfungsi non-motorik berkurang setelah DBS, yang mungkin disebabkan oleh perbaikan gejala disfungsi motorik atau pengurangan dosis obat anti-PD, dan masih ada kekurangan bukti untuk mendukung perbaikan DBS untuk gejala disfungsi non-motorik. Efektivitas target yang berbeda untuk pengobatan gejala PD individu ditunjukkan pada Tabel 3, sedangkan target optimal tidak dapat disimpulkan dan perlu dipilih berdasarkan situasi spesifik pasien dan pengalaman masing-masing pusat bedah. Selain itu, konsensus ini secara khusus menyoroti pentingnya pemilihan pasien. Diagnosis dan indikasi untuk PD harus dikonfirmasi ulang dan waktu yang optimal untuk perawatan bedah untuk DBS harus ditentukan sebelum melakukan DBS. Karena PD adalah penyakit progresif dan pembedahan DBS hanya merupakan pengobatan gejala, pembedahan dini tidak dianjurkan, tetapi menunda waktu pembedahan secara membabi buta juga tidak bijaksana. Usia dan durasi penyakit merupakan faktor penting dalam pemilihan pasien untuk operasi DBS. Pasien yang lebih muda memiliki peluang yang lebih baik untuk meningkatkan kualitas hidup dan gejala tardive, serta lebih sedikit komplikasi kognitif dan lebih lambat memburuknya gejala aksis sentral. Durasi penyakit selama 5 tahun atau lebih, terutama ketika efikasi pengobatan telah menurun secara signifikan, atau terdapat fluktuasi motorik yang parah atau anisokoria, merupakan waktu terbaik untuk mempertimbangkan implantasi DBS. Tes syok levodopa adalah prediktor penting dari efikasi DBS dan harus dilakukan sebelum operasi, dengan peningkatan ≥30% yang memprediksi hasil operasi yang lebih baik. Pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI) atau CT otak dapat menunjukkan adanya atrofi otak yang parah, infark otak, dan lain-lain, yang dapat digunakan untuk menentukan adanya kontraindikasi pembedahan dan untuk menilai tingkat kesulitan pembedahan serta pemilihan lokasi target. Untuk pasien yang lebih tua atau pasien dengan durasi penyakit yang lebih lama, perhatian khusus harus diberikan pada adanya gangguan kognitif dan kejiwaan; tujuan akhir operasi DBS adalah untuk meningkatkan kualitas hidup pasien, dan pasien dengan gangguan kognitif dan kejiwaan yang parah tidak akan mendapatkan manfaat dari operasi meskipun tardive mereka membaik. Penting untuk dicatat bahwa operasi DBS aman, tetapi tidak bebas risiko, dan beberapa komplikasi serius dan permanen dapat terjadi, tetapi kemungkinannya kecil. Penekanan pada manajemen pra-operasi dan pasca-operasi Kolaborasi dan kerja sama yang erat antara ahli saraf, ahli bedah saraf, psikiater, dan psikolog penting untuk keberhasilan pelaksanaan terapi DBS. Diagnosis pra operasi dari kondisi pasien, apakah pasien cocok untuk operasi, apakah ada kombinasi gangguan kognitif dan kejiwaan, penilaian risiko operasi dan kemanjuran operasi jangka pendek dan jangka panjang, penentuan target operasi terbaik (mereka yang dapat menerima dan melakukan operasi), parameter stimulasi DBS pasca operasi dari kontrol program, penyesuaian obat anti-PD, psikoterapi, pelatihan rehabilitasi fungsional, tindak lanjut, dan sebagainya, yang kesemuanya harus dilakukan oleh dokter bedah saraf, psikiatri, dan psikologi yang terlibat dalam Departemen Bedah Saraf, Psikiatri dan Psikologi, yang semuanya membutuhkan partisipasi dan kerja sama dari bedah saraf fungsional, neurologi, psikiatri dan psikolog. Biasanya, pasien PD asing yang menerima terapi DBS direkomendasikan oleh ahli saraf, tetapi sebagian besar pasien PD yang menerima terapi DBS di negara kita saat ini langsung pergi ke rumah sakit yang memiliki kemampuan bedah DBS, daripada direkomendasikan oleh ahli saraf. Oleh karena itu, perlu ditekankan bahwa sangat penting bagi rumah sakit mana pun yang melakukan terapi DBS untuk membentuk tim DBS yang terdiri dari dokter bedah saraf fungsional, neurologi, psikiatri, psikologi, dan rehabilitasi untuk melakukan manajemen pra operasi dan pasca operasi pasien untuk memastikan bahwa terapi DBS yang diterima mencapai hasil yang memuaskan. Penelitian telah menunjukkan bahwa obat anti-PD dapat dikurangi setelah operasi pada sebagian besar pasien (meskipun hampir tidak mungkin untuk menghentikannya sepenuhnya), tetapi dalam berbagai tingkat. Selain itu, parameter stimulasi DBS perlu disesuaikan setelah operasi melalui beberapa kunjungan tindak lanjut (yang memakan waktu sekitar 3-6 bulan) hingga parameter stimulasi optimal. parameter stimulasi DBS diatur dengan tepat dan umumnya berlangsung selama sekitar 5 tahun (yang secara spesifik terkait erat dengan pola perawatan pasien). Ketika baterai neurostimulator hampir habis, baterai perlu diganti, tetapi elektroda dan kabel tidak perlu diganti. Namun, perlu diperhatikan, bahwa meskipun dirawat di pusat-pusat terbaik, elektroda DBS dapat ditanamkan pada posisi yang tidak memuaskan, dan mungkin perlu menanamkan elektroda pada posisi yang lebih memuaskan melalui operasi ulang. Ringkasan PD adalah penyakit degeneratif kronis pada sistem saraf pusat yang berkembang secara bertahap dan melibatkan seluruh otak, dan kombinasi pengobatan, pembedahan, perawatan psikiatris-psikologis, dan pelatihan rehabilitasi motorik-fungsional diperlukan untuk memastikan manfaat maksimal bagi pasien. Setelah operasi DBS, obat-obatan masih merupakan senjata yang ampuh dalam pengobatan PD dan tidak boleh diabaikan. Dokter tidak hanya harus terampil dalam detail pengobatan DBS, tetapi juga menginformasikan setiap pasien PD yang tertarik untuk menjalani operasi DBS.