Pedoman klinis NCCN untuk kanker usus besar dibagi menjadi empat bagian: pohon keputusan klinis, pernyataan masalah utama, naskah dan referensi. Pohon keputusan klinis adalah inti dari pedoman kanker usus besar, dengan setiap jenis mengikuti proses konsultasi klinis yang biasa dilakukan, yaitu pemeriksaan pertama, penilaian pra-pengobatan, pengobatan, penilaian pasca-pengobatan, terapi adjuvan, dan tindak lanjut. Pernyataan masalah utama meliputi prinsip-prinsip penilaian patologi (deteksi mutasi K-ras), prinsip-prinsip pengobatan bedah, kemoterapi untuk kanker usus besar stadium lanjut atau metastasis, prinsip-prinsip penilaian risiko untuk kanker usus besar stadium II, terapi adjuvan, dan terapi radiasi.
[Interpretasi 1] Pengobatan kanker usus besar stadium awal Karsinoma in situ dan stadium T1-2N0M0 dapat diobati tanpa kemoterapi setelah pembedahan Stadium II harus diobati dengan kemoterapi yang sesuai
Dalam sebuah studi komprehensif tentang manfaat kemoterapi ajuvan untuk pasien kanker usus besar setelah operasi radikal yang diterbitkan dalam American Journal of Clinical Oncology pada tahun 2004, Gill dkk. menunjukkan bahwa kemoterapi ajuvan yang mengandung fluorourasil meningkatkan kelangsungan hidup pasien stadium II tidak lebih dari 5%, jadi ketika memutuskan apakah pasien kanker usus besar stadium II perlu menerima kemoterapi ajuvan, dokter harus menggunakan kebijaksanaan mereka. Kemoterapi ajuvan, dokter harus mempertimbangkan apakah pasien memiliki faktor prognostik yang buruk (termasuk lesi stadium T4, perforasi usus, infiltrasi limfovaskular vaskular peritumour, diferensiasi yang buruk, dan kurang dari 12 kelenjar getah bening pasca operasi) dan mengevaluasi komorbiditas lain dan harapan hidup pasien.
Setelah pasien mendapat informasi lengkap, pasien dengan stadium T3N0M0 tanpa faktor risiko tinggi dapat diberikan kemoterapi capecitabine atau fluorouracil + kalsium asam folinat, atau berpartisipasi dalam uji klinis, atau memilih observasi klinis dan tindak lanjut rutin; pasien dengan faktor risiko tinggi pada stadium T3 hingga 4N0M0, atau dengan perforasi lokal pada stadium T3, atau dengan margin potong positif, tidak pasti dan terlalu dekat pada stadium T3 dapat dipertimbangkan untuk fluorouracil + kalsium asam folinat. Kemoterapi kombinasi fluorourasil + kalsium folat + oksaliplatin, atau monoterapi kapecitabine/fluorourasil + kalsium folat, atau berpartisipasi dalam uji klinis atau memilih untuk observasi.
[Interpretasi 2] Pengobatan kanker usus besar stadium III rejimen FOLFOX sebagai kemoterapi ajuvan pasca operasi yang direkomendasikan untuk pasien dengan kanker usus besar stadium III
Uji klinis MOSAIC oleh De.Gramont dkk. di Prancis menunjukkan bahwa kemoterapi adjuvan yang mengandung rejimen fluorourasil + kalsium folinat + oksaliplatin (rejimen FOLFOX) pada pasien dengan kanker usus besar stadium III meningkatkan kelangsungan hidup bebas penyakit setelah operasi, oleh karena itu rejimen FOLFOX direkomendasikan sebagai kemoterapi adjuvan setelah operasi untuk pasien dengan kanker usus besar stadium III (bukti Kelas 1), dan untuk pasien yang tidak dapat menerima kemoterapi rejimen kuat. Pasien dapat dipertimbangkan untuk monoterapi capecitabine/flucytosine + kalsium asam folinat.
Dalam studi dasar baru-baru ini, ketidakstabilan mikrosatelit, delesi heterozigot 18q, dan TGF-β1RII telah terbukti menjadi faktor prognostik untuk pasien kanker usus besar stadium III yang menerima kemoterapi ajuvan berbasis fluorourasil. Tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 5 tahun setelah menerima kemoterapi ajuvan yang mengandung fluorourasil sekitar 75%, sebaliknya tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 5 tahun hanya sekitar 50%. Studi lebih lanjut akan terus mencari indikator molekuler yang valid untuk memprediksi hasil dan menentukan prognosis.
[Interpretasi 3] Pengobatan kanker usus besar stadium lanjut
Pengobatan pasien dengan kanker usus besar metastatik bersamaan yang dicurigai atau dikonfirmasi
Pasien dalam kategori ini diklasifikasikan ke dalam tiga kategori menurut hasil tes: metastasis hati sederhana, metastasis paru-paru atau metastasis perut. Untuk pasien dengan metastasis hati atau paru-paru yang dapat dioperasi secara bersamaan, reseksi simultan atau bertahap dari lokasi primer dan metastasis dapat dipilih, yaitu kemoterapi neoadjuvan diikuti dengan pembedahan, atau lokasi primer dapat dihilangkan diikuti dengan kemoterapi dan kemudian metastasis. Versi baru pedoman ini merekomendasikan kemoterapi neoadjuvan selama 2 hingga 3 bulan untuk menghindari komplikasi pada saat pembedahan akibat efek samping terkait obat dari kemoterapi yang berlebihan, atau melewatkan waktu optimal pembedahan akibat kemoterapi yang berlebihan. Untuk pasien dengan metastasis hati atau paru-paru bersamaan yang sementara tidak dapat dioperasi, kemoterapi sistemik dapat diberikan terlebih dahulu.
Adam dkk. menunjukkan bahwa kemoterapi neoadjuvan mengubah 10% pasien dengan metastasis hati yang sebelumnya tidak dapat direseksi menjadi dapat direseksi, dan bahwa pasien yang dapat direseksi melalui pembedahan setelah kemoterapi neoadjuvan memiliki kelangsungan hidup yang sebanding dengan pasien yang awalnya dapat direseksi, dan secara signifikan lebih baik daripada mereka yang tidak memiliki kesempatan untuk direseksi. Selain itu, pedoman baru merekomendasikan bahwa resektabilitas lesi harus dinilai setiap 2 bulan selama kemoterapi neoadjuvan untuk menghindari operasi yang terlewatkan karena kemoterapi yang berlebihan.
Penanganan metastasis hati
Pedoman baru menambahkan hal berikut ini pada pengelolaan metastasis hati.
(1) Prinsip reseksi radikal harus diikuti untuk metastasis primer dan hati, dan penggunaan reseksi simultan atau bertahap tergantung pada kompleksitas hepatektomi atau kolektomi, komorbiditas pasien, paparan bedah, dan pengalaman ahli bedah klinis;
(2) Jika volume hati residual tidak mencukupi untuk memungkinkan reseksi metastasis hati, embolisasi vena porta pra operasi atau hepatektomi bertahap dapat dipertimbangkan;
(3) Embolisasi intra-arteri dapat dipertimbangkan pada beberapa pasien dengan metastasis hati yang signifikan tetapi bukan penyakit sistemik yang signifikan dan yang resisten terhadap kemoterapi atau memiliki kanker usus yang refrakter, tetapi tingkat bukti untuk manajemen ini hanya kategori 3;
(4) Terapi radiasi eksternal konformal tidak direkomendasikan secara rutin, kecuali jika pasien bergejala atau uji klinis memerlukannya.
Penatalaksanaan metastasis paru
Versi baru dari pedoman ini menambahkan hal berikut ini pada pengelolaan metastasis paru.
(1) Frekuensi radio dapat dipertimbangkan jika metastasis paru-paru tidak dapat dioperasi;
(2) Metastasis paru yang dapat direseksi secara bersamaan dapat dipertimbangkan untuk reseksi bedah simultan atau bertahap dari fokus primer dan metastasis.
Pasien dengan kanker kolorektal yang telah mengalami obstruksi usus atau berisiko mengalami obstruksi usus dapat dipertimbangkan untuk reseksi usus besar, kolostomi bypass atau bypass, pemasangan stent, dll. Untuk pasien yang tidak berisiko mengalami obstruksi usus, kemoterapi sistemik direkomendasikan terlebih dahulu.
Pengobatan untuk pasien dengan kanker kolorektal metastatik berulang
Peningkatan penanda tumor carcinoembryonic antigen (CEA) dipengaruhi oleh sejumlah faktor dan belum dapat digunakan untuk menentukan kekambuhan atau metastasis, tetapi CEA yang meningkat harus digunakan sebagai sinyal untuk memperingatkan dokter untuk melakukan tinjauan menyeluruh terhadap pasien, termasuk kolonoskopi dan CT dada, perut dan panggul, dan jika perlu, PET untuk menyingkirkan kekambuhan dan metastasis. Jika tidak ada temuan positif, peninjauan masih diperlukan setiap 3 bulan; jika ada bukti pencitraan metastasis berulang, resektabilitas lesi harus dinilai sepenuhnya. Pasien dengan kanker usus besar metastatik berulang yang dapat direseksi dapat dioperasi secara langsung, atau dapat menerima kemoterapi neoadjuvan sebelum operasi. Pascaoperasi, pasien masih memerlukan kemoterapi sistemik.
Pasien dengan kanker usus besar metastasis berulang yang tidak dapat dioperasi yang telah menerima kemoterapi FOLFOX selama kurang dari 1 tahun harus dianggap gagal dalam kemoterapi yang mengandung oxaliplatin dan dipertimbangkan untuk rejimen FOLFIRI (irinotecan + fluorouracil + asam folinat kalsium) ± kemoterapi bevacizumab. Jika kemoterapi rejimen FOLFOX telah dihentikan selama lebih dari 1 tahun, atau jika pasien hanya menerima monoterapi fluorourasil + kalsium asam folinat/kapekitabin, atau jika mereka belum pernah menerima kemoterapi sebelumnya, kemoterapi rejimen agresif dapat dipilih untuk kesempatan operasi.
Versi baru dari pedoman ini menambahkan rejimen kemoterapi lini pertama berikut untuk pasien dengan kanker usus besar stadium lanjut atau metastasis lokal yang dapat mentoleransi kemoterapi: FOLFOX, FOLFIRI, XELOX (capecitabine + oxaliplatin) ± cetuximab (pasien tipe liar K-ras), sedangkan rejimen FOLFOXIRI (irinotecan + oxaliplatin + fluorouracil/asam folinat kalsium) tingkat rekomendasi berada dalam kategori 2B. Di Italia, Colucii dkk. membandingkan kemanjuran rejimen FOLFOX dan FOLFIRI pada pasien kanker kolorektal stadium lanjut dan menunjukkan bahwa keduanya setara. studi V308 oleh Tournigand dkk. menunjukkan bahwa rejimen FOLFOX dan FOLFIRI dapat digunakan secara bergantian sebagai rejimen lini pertama dan kedua pada pasien kanker kolorektal stadium lanjut.
Capecitabine ± bevacizumab, fluorouracil + kalsium asam folinat ± bevacizumab (bukti Kelas 2A) dapat dipertimbangkan untuk pasien yang tidak dapat mentolerir rejimen kemoterapi yang lebih agresif; selain itu, monoterapi cetuximab (pada pasien tipe liar K-ras) direkomendasikan sebagai pilihan pengobatan (bukti Kelas 2B).
Kombinasi dua atau lebih agen yang ditargetkan tidak menawarkan keuntungan kemanjuran dibandingkan agen tunggal yang ditargetkan, dan oleh karena itu pedoman NCCN yang baru tidak merekomendasikan kombinasi agen yang ditargetkan. Data tentang penggunaan rejimen FOLFOXIRI dalam kombinasi dengan agen yang ditargetkan juga belum matang dan buktinya tidak memadai.
Pedoman NCCN yang baru menambahkan catatan untuk semua rekomendasi untuk cetuximab – terbatas pada pasien dengan tipe liar K-ras – membuat penggunaan cetuximab lebih selektif dan tepat sasaran. Manfaat dari terapi anti-EGFR adalah sederhana dan kombinasi kemoterapi anti-EGFR tampaknya kurang efektif dan memiliki toksisitas yang lebih jelas daripada kemoterapi saja.
Sebaliknya, pasien tipe liar memiliki keuntungan kelangsungan hidup yang signifikan dengan cetuximab dalam kombinasi dengan kemoterapi dibandingkan kemoterapi saja, dengan spektrum efek samping yang serupa. Oleh karena itu, panel merekomendasikan agar jaringan tumor (jaringan tumor primer atau jaringan tumor metastasis) diambil untuk pengujian mutasi genetik sebelum memutuskan apakah akan diobati dengan cetuximab, dan bahwa cetuximab tidak direkomendasikan untuk pasien dengan mutasi di lokasi ini.
[Interpretasi 4] Tindak lanjut yang teratur untuk mendeteksi metastasis berulang secara tepat waktu memfasilitasi intervensi dini
Pada tahun 2005, Sargent dkk. menerbitkan dalam American Journal of Clinical Oncology sebuah analisis komprehensif yang merangkum 18 uji coba acak dari 20.898 pasien kanker usus besar yang menerima kemoterapi ajuvan setelah operasi, menunjukkan bahwa lebih dari 80% kekambuhan kanker usus besar terjadi dalam waktu 3 tahun setelah operasi dan bahwa deteksi tepat waktu dari metastasis berulang bermanfaat untuk intervensi dini.
Pasien dengan kanker usus besar stadium I hingga III harus ditindaklanjuti secara teratur setelah pembedahan, termasuk pemeriksaan fisik dan pemantauan CEA secara dinamis, setiap 3-6 bulan selama 2 tahun, dan kemudian setiap 6 bulan selama 5 tahun. Pasien dengan faktor risiko kekambuhan dapat dipertimbangkan untuk CT dada, perut dan panggul, setahun sekali selama 3 tahun. kolonoskopi dalam waktu 1 tahun. jika kolonoskopi tidak dilakukan karena obstruksi pra-operasi, kolonoskopi harus diulang dalam waktu 3 bulan setelah operasi. jika ditemukan kelainan, maka perlu diulang dalam waktu 1 tahun; dalam kasus adenoma lanjut, maka perlu diulang sekali dalam 3 tahun dan kemudian setiap 5 tahun setelahnya. Pemindaian PET rutin tidak dianjurkan.
Pemantauan rutin juga harus dilakukan pada pasien dengan kanker usus besar metastasis yang sebelumnya tidak dapat dioperasi yang telah dikonversi menjadi dapat dioperasi setelah kemoterapi ajuvan. Pemantauan dinamis CEA1 setiap 3 bulan selama 2 tahun, diikuti setiap 6 bulan selama 5 tahun. Pemeriksaan CT dada, perut dan panggul harus dilakukan setiap 3-6 bulan selama 2 tahun, dan kemudian setiap 6-12 bulan selama 5 tahun. kolonoskopi harus dilakukan dalam waktu 1 tahun, dan jika kolonoskopi tidak dilakukan karena obstruksi pra-operasi, maka harus diulang dalam waktu 1 tahun jika ditemukan kelainan pada 3-6 bulan setelah pembedahan; dalam kasus adenoma lanjut, harus diulang dalam waktu 3 tahun, dan kemudian setiap 5 tahun.
Ringkasan
Pedoman klinis NCCN, dengan kesimpulan yang ketat dan berwibawa serta konsensus yang diperbarui tepat waktu, telah menjadi referensi penting untuk manajemen klinis kanker di seluruh dunia. Namun, sambil mengacu pada pedoman klinis NCCN untuk manajemen kanker usus besar, ahli onkologi Tiongkok harus mempertimbangkan pengalaman klinis dalam negeri dan karakteristik pasien Tiongkok itu sendiri, dan membuat referensi yang ditargetkan ke isi pedoman untuk memandu pekerjaan klinis mereka.
Pembaruan utama dalam pedoman NCCN edisi 2009 adalah rekomendasi untuk menguji status gen K-ras pasien sebelum memilih terapi yang ditargetkan (cetuximab), yang merupakan contoh pertama pengobatan individual dalam pengobatan kanker usus besar. Kedua, pedoman ini menekankan pentingnya kolaborasi multidisiplin dalam pengembangan rencana perawatan pasien, khususnya kebutuhan bagi ahli bedah yang berpengalaman untuk dilibatkan dalam pengambilan keputusan ketika memutuskan waktu operasi pasien. Ketiga, pedoman merekomendasikan bahwa kemoterapi pra-operasi harus dibatasi untuk pasien dengan potensi pembedahan untuk menghindari kemoterapi yang berlebihan dan operasi yang terlewat.