Kanker kolorektal, sebagai salah satu tumor yang paling umum di China, telah meningkat dari tahun ke tahun dalam beberapa tahun terakhir, dan pengobatan bedah masih menjadi satu-satunya cara untuk menyembuhkannya. Setelah operasi, dokter bedah berfokus pada: 1) mengurangi risiko kekambuhan dan metastasis; 2) mendorong pemulihan pasien kanker kolorektal; 3) melakukan tindak lanjut dan peninjauan pasien dengan baik. Selanjutnya, kita akan membahas tentang “tiga sumbu” dokter bedah dari tiga perspektif di atas! Terapi tambahan untuk kanker kolorektum Terapi tambahan pasca operasi untuk kanker kolorektum meliputi kemoterapi tambahan dan radioterapi tambahan. Tujuan utama terapi adjuvan adalah untuk menghilangkan lesi metastasis kecil yang tersisa, mengurangi kemungkinan kekambuhan dan metastasis, serta meningkatkan tingkat kesembuhan. Kemoterapi ajuvan Pembedahan adalah satu-satunya pengobatan radikal untuk kanker kolorektal stadium I-III, tetapi masih terdapat 35%-50% pasien yang mengalami kekambuhan tumor setelah pembedahan radikal. Sejumlah besar studi klinis telah mengkonfirmasi bahwa kemoterapi ajuvan dengan 5-fluorourasil saja yang dikombinasikan dengan kalsium folat yang lebih peka setelah pembedahan radikal dapat mengurangi risiko kambuhnya kanker kolorektal sekitar 40%, dan meningkatkan tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan sekitar 7%. Sementara itu, penelitian juga telah mengkonfirmasi bahwa analog fluorourasil oral (misalnya capecitabine) setara dengan 5-fluorourasil intravena, dan capecitabine menjadi semakin banyak digunakan dalam aplikasi klinis karena pemberiannya yang mudah dan tolerabilitasnya yang baik. Berdasarkan terapi berbasis fluorourasil agen tunggal, kemoterapi dua agen yang dikombinasikan dengan oxaliplatin dapat meningkatkan tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan sebesar 3,0%. Oleh karena itu, kemoterapi ajuvan setelah pembedahan radikal untuk kanker usus besar dapat secara efektif mengurangi tingkat kekambuhan dan memperpanjang kelangsungan hidup pasien secara keseluruhan. Namun, tidak semua pasien kanker usus besar perlu menerima kemoterapi tambahan setelah pembedahan radikal! Kanker usus besar stadium I memiliki stadium awal dan tingkat kesembuhan yang tinggi, dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun pasien yang menerima operasi radikal saja lebih dari 90%, oleh karena itu, kemoterapi ajuvan tidak dianjurkan; Kanker usus besar stadium IV, kecuali untuk sebagian kecil pasien yang telah dikombinasikan dengan metastasis hati dan / atau paru-paru yang dapat direseksi, sekitar 85% pasien kehilangan kesempatan untuk menjalani operasi radikal, dan kelompok pasien ini menerima kemoterapi paliatif, yang tidak memenuhi definisi kemoterapi ajuvan. Oleh karena itu, indikasi kemoterapi adjuvan terbatas pada pasien dengan kanker usus besar stadium II dan III. Kemoterapi adjuvan direkomendasikan untuk semua pasien kanker usus besar stadium III. Saat ini, direkomendasikan agar pasien kanker usus besar stadium II dibagi menjadi dua kategori berdasarkan apakah mereka memiliki faktor risiko kambuh yang berisiko tinggi atau tidak, yaitu stadium II berisiko tinggi dan stadium II yang tidak berisiko tinggi. Kemoterapi ajuvan direkomendasikan untuk kanker usus besar stadium II yang memiliki faktor risiko tinggi, sedangkan observasi dan tindak lanjut direkomendasikan untuk pasien yang tidak memiliki faktor risiko tinggi, atau pemberian analog fluorourasil tunggal, termasuk 5-fluorourasil tunggal yang dikombinasikan dengan kalsium folat atau kapecitabine, atau kemoterapi ajuvan. atau kemoterapi tambahan capecitabine. Menurut Kode Diagnosis dan Pengobatan Kanker Kolorektal dari Komisi Kesehatan dan Keluarga Berencana Tiongkok, faktor risiko tinggi meliputi: 1) diferensiasi histologis yang buruk (grade III atau IV); 2) T4 pada stadium TNM; 3) invasi pembuluh darah dan/atau pembuluh getah bening; 4) kombinasi obstruksi usus dan/atau perforasi usus sebelum operasi; dan 5) kelenjar getah bening yang tidak mencukupi yang terdeteksi pada spesimen reseksi bedah (kurang dari 12 kelenjar); dan 6) Jaringan Kanker Komprehensif Nasional (NCN) yang diakui secara internasional, yang merupakan jaringan internasional terdepan untuk diagnosis dan pengobatan kanker kolorektal di Tiongkok. (Pedoman National Comprehensive Cancer Network (NCCN)), faktor risiko kanker usus besar stadium II juga mencakup invasi tumor ke saraf, margin tumor positif, margin positif yang mencurigakan, atau margin yang terlalu dekat dengan tumor. Radioterapi tambahan Pada kanker usus besar, radioterapi umumnya tidak diberikan setelah pembedahan kecuali jika terdapat invasi tumor yang jelas pada organ lokal. Sedangkan untuk kanker rektum, karena bahkan dengan pembedahan radikal sekalipun, tingkat kekambuhan lokal masih bisa mencapai 20-30%. Khusus untuk kanker rektum di segmen tengah dan bawah, tumor biasanya terletak di bawah refleks peritoneum, dan karena struktur anatomi rektum yang khusus, radioterapi telah menjadi bagian penting dari perawatan komprehensif perioperatif. Oleh karena itu, pedoman NCCN saat ini merekomendasikan bahwa radioterapi tambahan harus dipertimbangkan jika stadium patologis pasca operasi di atas T3 atau metastasis kelenjar getah bening (+). Meskipun sebagian besar studi klinis radioterapi ajuvan untuk kanker rektal menunjukkan bahwa radioterapi tidak secara signifikan memperpanjang waktu kelangsungan hidup pasien, radioterapi secara signifikan dapat mengurangi risiko kekambuhan lokal hingga 5-7%. Oleh karena itu, jika tidak ada kontraindikasi yang jelas untuk radioterapi atau pasien secara eksplisit menolak, radioterapi harus diberikan pada fokus utama untuk kanker rektum stadium II dan III. Selain itu, dengan pesatnya perkembangan pencitraan medis, MRI peningkatan panggul dan ultrasonografi endoluminal rektal dapat menjadi semakin akurat untuk penentuan stadium pra-operasi, oleh karena itu, untuk diagnosis pra-operasi kanker rektal T3/T4 atau N+, pedoman internasional saat ini menganjurkan radioterapi neoadjuvan pra-operasi. Namun, karena adanya perbedaan standar medis dan perbedaan budaya di Tiongkok, maka diperlukan waktu untuk sepenuhnya mempromosikan radioterapi neoadjuvant pra operasi untuk kanker rektum stadium rendah dan menengah. Ketidakstabilan Mikrosatelit (MSI) dan Perbaikan Ketidakcocokan DNA (MMR): Pada kanker kolorektum stadium II, status MSI dan MMR telah ditemukan terkait dengan prognosis kanker kolorektum. Pasien dengan ketidakstabilan mikrosatelit yang tinggi (MSI-H) dan/atau defisiensi perbaikan ketidakcocokan (d-MMR) memiliki prognosis yang lebih baik dan diperkirakan tidak akan mendapatkan manfaat dari kemoterapi tambahan dengan 5-FU saja. Namun, bukti saat ini menunjukkan bahwa manfaat kemoterapi tambahan dengan oxaliplatin yang dikombinasikan dengan 5-FU tidak dipengaruhi oleh status MSI dan MMR. Oleh karena itu, pedoman NCCN merekomendasikan bahwa semua pasien dengan kanker kolorektal stadium II harus menjalani pemeriksaan status MSI atau MMR pada spesimen jaringan tumor, dan kemoterapi ajuvan agen tunggal dengan analog fluorourasil tidak direkomendasikan jika terjadi MSI-H atau dMMR. “Pedoman Diagnostik dan Pengobatan Kanker Kolorektal” dari Komisi Kesehatan dan Keluarga Berencana Tiongkok menganggap bahwa tes MSI dan MMR belum dipopulerkan di Tiongkok, sehingga direkomendasikan bagi mereka yang memiliki kondisi tersebut untuk menguji status MMR atau MSI pada spesimen jaringan, dan jika statusnya dMMR atau MSI-H, kemoterapi ajuvan agen tunggal dengan obat berbasis fluorourasil tidak direkomendasikan. Pertimbangan pengobatan ajuvan Waktu dimulainya kemoterapi ajuvan tidak didefinisikan dengan jelas; pada prinsipnya, kemoterapi ajuvan dapat dimulai jika kondisi fisik pasien dapat mentolerirnya, paling sering 4-8 minggu setelah operasi radikal; kerangka waktu keseluruhan untuk terapi ajuvan biasanya tidak lebih dari 6 bulan. Pasien kanker usus besar usia lanjut >70 tahun dan pasien lain dengan penyakit penyerta yang kompleks harus diberikan kemoterapi kombinasi, kemoterapi berbasis agen tunggal fluorourasil, atau tindak lanjut secara teratur di bawah bimbingan dan pemantauan ketat dari spesialis. Saat ini, irinotecan (CPT-11), agen yang ditargetkan secara molekuler, bevacizumab dan cetuximab tidak direkomendasikan sebagai terapi tambahan untuk pasien dengan kanker kolorektal stadium II dan stadium III yang berisiko tinggi. Selain itu, radioterapi lokal juga harus diberikan sebagai pengobatan elektif untuk kanker rektum stadium rendah dan menengah yang belum pernah diobati dengan radioterapi sebelum pembedahan, dan pada prinsipnya, radioterapi ajuvan harus dimulai dalam waktu 3 bulan setelah pembedahan. Capecitabine oral dan sensitisasi 5-Fu dapat dipertimbangkan bersamaan dengan radioterapi. Secara keseluruhan, terapi ajuvan telah terbukti mengurangi risiko kekambuhan lokal dan metastasis kanker kolorektal yang jauh serta memperpanjang kelangsungan hidup secara keseluruhan. Namun demikian, setiap pasien juga harus dipandu oleh tim multidisiplin untuk merancang rencana manajemen komprehensif yang masuk akal setelah menilai secara komprehensif manfaat dan risiko pasien yang menerima radioterapi adjuvan. Rehabilitasi kanker kolorektum Rehabilitasi pasca operasi pasien kanker kolorektum terutama mencakup rehabilitasi fisiologis dan psikologis. Fisiologis Karena anatomi saluran pencernaan pasien berubah secara permanen, kebiasaan makan dan buang air besar pun berubah secara signifikan. Sebagai contoh, obstruksi usus adhesif kemungkinan besar akan terjadi dalam waktu 6 bulan setelah operasi, sehingga biasanya diet didasarkan pada makanan yang bergizi seimbang dan mudah dicerna sebanyak mungkin. Selain itu, karena reseksi parsial usus besar, banyak pasien mengalami buang air besar yang lebih encer dan lebih sering, sementara beberapa pasien mungkin mengalami diare dan konstipasi secara bergantian karena fungsi peristaltik usus belum sepenuhnya pulih. Sebagian besar pasien akan kembali ke kebiasaan makan dan buang air besar yang normal dalam waktu satu tahun. Selain itu, beberapa pasien mungkin memiliki stoma sementara atau permanen di perut sesuai dengan kebutuhan kondisinya. Penggantian kantong stoma dan perawatan rutin stoma adalah bagian penting dari pemulihan yang lancar setelah operasi. Pasien dan keluarganya harus mempelajari cara mengganti kantong stoma, merawat stoma dan kulit di sekitar stoma, serta mengamati situasi buang angin dan buang air besar di bawah bimbingan ahli stomatologi profesional. Pasien yang menjalani radioterapi tambahan pasca operasi juga harus menyadari reaksi gastrointestinal yang terkait selama perawatan. Jika terjadi penurunan berat badan yang signifikan, kehilangan nafsu makan, kelelahan, atau diare parah selama pengobatan, pengobatan harus dihentikan sementara, dan ahli onkologi harus dihubungi untuk menyesuaikan rencana pengobatan dan dosis, serta untuk memperkuat terapi pendukung. Aspek psikologis Ketika pasien mengetahui bahwa mereka menderita tumor ganas, pukulan psikologisnya sangat besar, dan mungkin akan timbul rasa mudah tersinggung, cemas, susah tidur, depresi, frustrasi, dan emosi negatif lainnya. Selain dukungan dan dorongan yang diberikan oleh anggota keluarga, penting juga untuk meminta konseling psikologis dan bantuan psikologis dari tenaga profesional pada waktu yang tepat. Psikolog dapat membantu pasien melampiaskan emosi negatif mereka dengan benar melalui konseling, sarana fisik atau farmakologis, yang dapat membantu meningkatkan kepercayaan diri pasien untuk menyembuhkan penyakitnya dan membantu mereka untuk bekerja sama dengan dokter untuk melakukan pengobatan anti-tumor secara lebih aktif. Secara khusus, kita harus memperhatikan pasien yang tidak dapat mempertahankan fungsi anus karena kondisinya. Anus buatan (stoma) akan memberikan dampak yang besar pada semangat dan kehidupan normal pasien setelah operasi. Pemahaman dan dukungan dari keluarga dan teman, layanan profesional dari psikolog, dan bimbingan yang tepat dari staf medis sangat membantu dalam mengurangi rasa malu dan rendah diri yang ditimbulkan oleh stoma. Selain itu, pertemuan saling membantu dan komunikasi yang tepat waktu di antara para pasien juga akan meringankan tekanan mental dan emosi negatif mereka. Terakhir, membimbing kebiasaan hidup pasien pasca operasi dengan benar juga merupakan bagian yang tak terpisahkan dalam membantu pasien pulih secara fisik dan mental. Ini termasuk: berhenti merokok, pengendalian berat badan, olahraga ringan, perubahan pola makan (mengurangi asupan daging merah dan daging olahan, meningkatkan asupan sayuran, buah-buahan, ikan, dan daging putih) dan sebagainya. Tindak lanjut kanker kolorektal Sejumlah penelitian klinis berskala besar telah menunjukkan bahwa setelah pembedahan radikal, 80% metastasis berulang terjadi dalam waktu 3 tahun setelah pembedahan, dan 95% metastasis berulang terjadi dalam waktu 5 tahun setelah pembedahan. Oleh karena itu, tindak lanjut pasca operasi yang teratur dan terstandardisasi dapat membantu mendeteksi lesi metastasis yang berulang pada waktunya, dan memberikan kemungkinan pembedahan ulang untuk pengobatan radikal atau kelangsungan hidup jangka panjang dengan tumor. Saat ini, menurut pedoman NCCN, pasien dengan kanker kolorektal stadium I harus menjalani kolonoskopi lanjutan pada 1 tahun dan 3 tahun setelah pembedahan, dan kemudian menjalani kolonoskopi lanjutan setiap 5 tahun. Adenoma (misalnya, polip korioid, polip yang lebih besar dari 1 CM, atau hiperplasia atipikal tingkat tinggi) harus ditinjau kembali pada 1 tahun jika ditemukan pada pemeriksaan rutin. Pasien stadium II dan III biasanya harus menjalani CT dada dan CT tambahan abdomen atau MRI dan CEA pada 4-6 minggu setelah operasi, dan kemudian setiap 3-6 bulan selama 2 tahun setelah operasi. Pemeriksaan di atas dapat dilakukan setiap 6 bulan atau lebih dari tahun ke-3 hingga tahun ke-5, dan harus diulang setiap tahun setelah 5 tahun. Frekuensi kolonoskopi dapat mengacu pada persyaratan tindak lanjut untuk pasien stadium I. Namun, perlu dicatat bahwa jika pasien belum menjalani kolonoskopi lengkap karena obstruksi usus atau alasan lain sebelum operasi, kolonoskopi harus dilakukan sekitar 6 bulan setelah operasi jika tidak ada keadaan khusus. Selain itu, berdasarkan bukti kedokteran yang ada, PET-CT belum didukung sebagai alat pencitraan rutin pasca operasi. Namun, jika kadar CEA pasien secara terus-menerus dan progresif meningkat pada tinjauan pasca operasi dan tidak ada temuan positif pada CT dan/atau MRI yang disempurnakan, PET-CT dapat dipertimbangkan untuk mencari fokus metastasis yang berulang. Atau, jika terdapat fokus berulang atau metastasis dan diperlukan bantuan untuk menentukan apakah fokus tersebut terisolasi dan apakah pembedahan ulang dapat dilakukan, PET-CT dapat dipertimbangkan untuk membantu memberikan gambaran penyakit secara keseluruhan.