Dengan pemahaman dan penguasaan teknik TME dan TSD oleh sebagian besar spesialis kolorektal, aplikasinya dalam pembedahan kanker rektal radikal menjadi semakin luas. Mengikuti teknik TME, saraf vegetatif pelvis secara umum tidak boleh dirusak; meskipun teknik TSD memiliki jarak bebas yang lebih besar, selama seseorang memahami anatomi dan mengidentifikasi dengan cermat, mempertahankan saraf vegetatif pelvis tidak terlalu menjadi masalah. Jadi, apakah pengawetan saraf vegetatif dapat memastikan radikalitas tumor, apakah ada dampaknya terhadap kelangsungan hidup pasca operasi, dan bagaimana kualitas kelangsungan hidup pasien? Penelitian ini dan literatur menunjukkan bahwa pelestarian saraf presakral, saraf hipogastrik inferior, dan pleksus pelvis berdasarkan pengobatan radikal tidak meningkatkan tingkat kekambuhan lokal. Pada pasien dengan kanker rektum menengah dan lanjut, penerapan teknik TME dan teknik TSD dengan pelestarian saraf vegetatif ( PANP) secara signifikan mengurangi kejadian disfungsi anal dan genitourinari. Dalam kondisi normal, fungsi kemih dan seksual dipersarafi oleh saraf vegetatif panggul (simpatis dan parasimpatis) dan saraf batang tubuh. Pleksus aorta abdominalis terletak jauh dari asal arteri mesenterika inferior; pleksus epigastrium inferior dekat dengan permukaan tanjung sakralis; saraf infra-abdomen sebagian bersebelahan dengan ureter; saraf visceralis panggul disertai dengan bagian lateral arteri rektal tengah; pleksus epigastrium inferior terletak di bagian posterior dan lateral saluran mesorektal; cabang rektum lateral berjalan di ligamentum kolateral dan cabang rektum anterior melewati lobus posterior fasia Denonvilliers; dan lobus anterior fasia Denonvilliers memiliki saraf ereksi di bagian lateral pleksus. Saraf ereksi didistribusikan di bagian lateral. Serabut sensorik untuk kandung kemih berjalan di sepanjang saraf parasimpatis ke segmen sakral, di mana mereka membentuk pusat refleks tulang belakang untuk kandung kemih. Pleksus panggul terletak di retroperitoneum dan membentuk pleksus sekunder di kedua sisi rektum dan bagian belakang kandung kemih (di dalam ligamen kolateral) di prostat, vesikula seminalis, saluran ejakulasi, korpus kavernosum penis pada pria, dan di dalam rahim, vagina, serta klitoris pada wanita. Saraf simpatis menyebabkan vesikula seminalis pria dan saluran ejakulasi berkontraksi, dan pada saat yang sama menghambat otot pemaksa kandung kemih dan menyebabkan sfingter uretra berkontraksi, mencegah aliran air mani ke dalam kandung kemih; membuat penis atau klitoris menjadi lemah; dan saraf parasimpatis menyebabkan penis atau klitoris membengkak dan ereksi. Disuria jangka pendek setelah operasi kanker rektal sebagian besar disebabkan oleh sistitis periampulla traumatik dan bakteri, oedema periampulla dan fibrosis yang menyebabkan pengerasan dinding kandung kemih dan penurunan kekuatan kontraksi, dan perpindahan kandung kemih setelah reseksi rektal karena hilangnya dukungan kekosongan kandung kemih posterior, yang juga dapat menyebabkan penyumbatan leher kandung kemih dan disuria, dan sebagian besar pasien kembali buang air kecil secara normal dalam waktu 3 bulan; sedangkan, disuria jangka panjang berhubungan dengan cedera pleksus panggul yang lebih serius. Hal ini bermanifestasi sebagai retensi urin kandung kemih dan kesulitan berkemih. Pemeliharaan fungsi seksual yang normal (terutama pada pria) membutuhkan pemeliharaan saraf panggul. Sfingter anus sebagian besar dipersarafi oleh saraf kemaluan, sehingga tidak mudah rusak selama operasi, dan hal ini semakin dipertegas dengan fakta bahwa hanya sedikit pasien yang mengalami inkontinensia setelah pengawetan anus pada pasien kami. ada berbagai klasifikasi operasi PANP menurut bagian dan jumlah saraf otonom panggul yang diawetkan, dan metode yang lebih sering digunakan adalah klasifikasi Sugihara. Tipe I: pengawetan semua saraf otonom; Tipe II: pengangkatan pleksus presakral, tetapi pengawetan pleksus pelvis bilateral; Tipe III: pengangkatan pleksus presakral, pengawetan pleksus pelvis yang sehat; Tipe IV: pengangkatan pleksus pelvis bilateral dan pengangkatan kelenjar getah bening pada kedua sisi, tanpa pengawetan saraf otonom. Pendapat para ahli dalam dan luar negeri tentang indikasi pembedahan PANP tidak seragam, dan kebanyakan dari mereka berpikir bahwa kanker dubur sebelum Dukes stadium C merupakan indikasi yang sangat baik untuk PANP, dan mereka menganjurkan pembedahan kelenjar getah bening lateral bilateral dan pelestarian sisi sehat saraf vegetatif. Para ahli di Jepang, berdasarkan pengalaman bahwa fungsi normal masih dapat dipertahankan dengan melakukan reseksi pada satu sisi atau bagian dari saraf vegetatif, menganjurkan untuk memperluas indikasi PANP dan mempertahankan sebanyak mungkin yang dapat dipertahankan di bawah premis pengobatan radikal. Pada kelompok kami, untuk pasien yang kanker intraoperatifnya tidak terlihat dengan mata telanjang dan langsung menyerang pleksus pelvis, teknik TME digunakan dan dilakukan PANP Sugihara tipe I atau II; untuk pasien yang tumornya telah menginvasi di luar dinding usus dan dekat dengan pleksus pelvis, dilakukan TSD, dan saraf vegetatif pelvis dipertahankan sebanyak mungkin secara bilateral, yang memberikan hasil yang baik secara onkologis dan fungsional. Dalam penelitian ini, kami menemukan bahwa evaluasi pra operasi yang baik dengan menggunakan USG dan CT sangat penting. Jika kita dapat mengetahui tingkat maksimum infiltrasi tumor dan hubungannya dengan pleksus pelvis sebelum operasi, dan dengan hati-hati menentukan stadium tumor saat operasi, hal ini sangat penting untuk memutuskan apakah akan melakukan TME atau TSD sederhana, apakah akan melakukan PANP atau non-PANP, dan sejauh mana melakukan PANP. Untuk TME, perlu diperhatikan bahwa batang kiri pleksus aorta abdominalis harus dipertahankan ketika berhadapan dengan pembuluh mesenterika inferior, dan dinding peritoneum harus dipisahkan dengan hati-hati pada tingkat tanjung sakral ketika memasuki ruang presakral dan mengeluarkan kelenjar getah bening pada percabangan aorta abdominalis agar tidak melukai pleksus epigastrikus, yang berupa jaringan di bagian peritoneum yang lebih dalam; saraf submental harus dipertahankan dari percabangan saraf submental, yaitu dari 2 cm di bawah tanjung sakral, ketika memasuki ruang presakral dan memisahkan rektum. Rektum lateral, saat memotong ligamentum rektal lateral dan membersihkan kelenjar getah bening, berhati-hatilah untuk menjaga pleksus seliaka inferior dan saraf visceral panggul; sebelum memisahkan mesenterium rektal, lokasi umum pleksus pelvis harus ditentukan sesuai dengan proyeksi pleksus pelvis, selama tidak melebihi rektum lateral 1,0 cm dan menghindari area antara ceruk rekto-sistikal lateral atas sekitar 4,5 cm dan 3,0 cm ke bawah, pleksus pelvis biasanya tidak rusak meskipun tidak terpisah atau terpapar selama operasi. Hindari pelepasan yang berlebihan pada aspek lateral posterior dasar kandung kemih dan aspek lateral kelenjar prostat dan vesikula seminalis, karena ini adalah area di mana saraf masuk ke dalam organ; ketika melepaskan fasia Denonvilliers, perawatan harus dilakukan untuk menjaga integritas peritoneum prostat, karena beberapa serat saraf dari pleksus pelvis meluas melalui peritoneum ke penis, dan kerusakan pada hal ini akan menyebabkan gangguan fungsi ereksi pada penis. Persyaratan umum untuk operasi ini adalah mesenterium rektum dimanipulasi secara tajam di ruang rektum posterior di bawah penglihatan langsung untuk menghindari pencabutan mesenterium rektum yang berlebihan. Cakupan anatomi TSD sangat besar, dan tuntutan terhadap dokter bedah lebih tinggi daripada TME, yang membuat dokter bedah rentan terhadap komorbiditas seperti perdarahan, cedera ureter, perdarahan vena presakral, dan cedera saraf otonom panggul. Temuan Dong Xinshu et al [2] menunjukkan bahwa: tingkat metastasis lateral kanker rektum sekitar 10%, terutama terkonsentrasi di lubang oklusi dan kelenjar getah bening iliaka internal; metastasis lateral terutama terjadi pada kanker di bawah lipatan masuk kembali peritoneum. Wan Yuanlian dkk. melaporkan bahwa angka metastasis dari 462 kasus adalah 41,8%, dan angka metastasis kelenjar getah bening lateral adalah 5,7%, dan menunjukkan bahwa usia, kedalaman infiltrasi, stadium kasar, dan ukuran tumor merupakan faktor penting yang mempengaruhi metastasis, dan kesadaran akan metastasis limfatik pada kanker rektal harus ditingkatkan, dan disarankan agar TSD dilakukan. data kelompok ini, tidak ditemukan bahwa fungsi seksual kemih atau fungsi sfingter anus setelah TSD secara signifikan lebih buruk daripada setelah TME, dan harus dikaitkan dengan sangat baik. pelestarian saraf vegetatif panggul. Penelitian ini lebih lanjut mengkonfirmasi bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat kekambuhan lokal antara TSD dan TME, dan lebih banyak sampel diperlukan untuk mendukung apakah hal ini terkait dengan tindakan kemoterapi sebelum dan sesudah operasi pada kelompok pasien ini. Namun, operasi TME relatif sederhana, dan mesenterium rektal yang direseksi disesuaikan dari prinsip tradisional 5 cm menjadi 2-3 cm, yang meningkatkan tingkat pengawetan anus tanpa mengubah tingkat kelangsungan hidup dan mengurangi tingkat kekambuhan. TME lebih menekankan pada pemisahan mesenterium rektal yang tajam di bawah penglihatan langsung, yang kondusif untuk melindungi pleksus saraf panggul, dan dengan demikian melakukan pembedahan kanker rektal radikal yang menjaga saraf. Berbeda dengan pembedahan konvensional, di mana sekitar 50% pasien kehilangan fungsi seksual dan mengalami gangguan fungsi berkemih yang parah, Enker dkk. melaporkan bahwa pada sekelompok pasien berusia di bawah 60 tahun dengan pelestarian saraf menggunakan teknik TME, hanya sekitar 15% pasien yang mengalami gangguan fungsi seksual setelah pembedahan, dan sangat sedikit yang mengalami gangguan fungsi berkemih. Tentu saja, komposisi kasus dapat bervariasi di antara kelompok kasus, seperti halnya pemahaman ahli bedah tentang TSD atau TME dan manipulasi anatomi pelestarian fungsi seksual kemih. Namun, apakah PANP dapat digunakan secara luas pada pasien dengan kanker rektum tergantung pada dampak prosedur terhadap kelangsungan hidup pasien, tingkat kekambuhan, dan tingkat metastasis. Shirouzu K dkk. melaporkan bahwa tingkat kelangsungan hidup 5 tahun setelah operasi PANP untuk kanker rektum adalah: 88% hingga 96,4% untuk Ducks stadium A, 74% hingga 91,7% untuk Ducks stadium B, dan 56,7% hingga 67,3% untuk Ducks stadium C. Tingkat kekambuhan lokal adalah 4,8% hingga 4,8%. Tingkat kekambuhan lokal adalah 4,8%-7,9%; kelangsungan hidup pasca operasi terutama bergantung pada deteksi dini dan intervensi kanker. Analisis literatur dan data kelompok kami menunjukkan bahwa perawatan pasca operasi PANP yang terstandardisasi dan terstandardisasi adalah baik, dan perlu ditelusuri apakah indikasi untuk operasi PANP harus dilonggarkan secara tepat di masa depan. Di bawah terapi “sandwich” (radioterapi neoadjuvant + pembedahan + radioterapi pasca operasi), para penulis percaya bahwa penerapan teknik TME untuk mempertahankan saraf otonom harus menjadi prosedur yang sangat baik untuk sebagian besar kanker rektal.