Meningitis tuberkulosis adalah penyakit serebrovaskular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Insiden meningitis tuberkulosis telah meningkat secara bertahap dalam beberapa tahun terakhir, dan penyebabnya tidak terlalu jelas, dan diperkirakan mungkin terkait dengan pencemaran lingkungan. Kasus tipikal relatif mudah didiagnosis, tetapi ada banyak kasus atipikal yang, jika pengobatannya tertunda, menyebabkan gejala sisa yang serius dan bahkan memengaruhi kehidupan pasien.
Pendahuluan
Meningitis tuberkulosis adalah salah satu jenis tuberkulosis pediatrik yang paling penting dan biasanya berkembang dalam waktu 3 bulan sampai 1 tahun dari infeksi tuberkulosis primer, sebagian besar pada anak-anak berusia 1 sampai 3 tahun. Durasi meningitis tuberkulosis dari awal hingga kematian adalah sekitar 3-6 minggu.
～Ini adalah penyebab kematian terpenting pada anak-anak penderita TB. Sebelum diperkenalkannya obat anti-tuberkulosis, tingkat kematian hampir 100%. Sejak diperkenalkannya vaksinasi BCG dan pengendalian tuberkulosis, kejadian penyakit ini telah menurun secara signifikan dan prognosisnya telah meningkat pesat. Namun demikian, jika diagnosis tidak tepat waktu dan pengobatannya tidak tepat, tingkat kematian dan kejadian gejala sisa masih tinggi. Oleh karena itu, diagnosis dini dan pengobatan yang tepat adalah kunci untuk meningkatkan prognosis penyakit ini. Dong Xiaowei, Departemen Pengobatan Tuberkulosis, Rumah Sakit Pengendalian Tuberkulosis Heilongjiang
Patogenesis
Otopsi patologis dari 152 kasus meningitis tuberkulosis mengungkapkan 143 kasus (94%) tuberkulosis di organ tubuh lainnya dan 142 kasus (93,4%) tuberkulosis paru gabungan, di mana tipe kornifikasi adalah yang pertama. Jenis tuberkulosis yang paling umum adalah tuberkulosis yang dikornifikasi.
Ketika lesi tuberkulosis primer menjadi mapan, basil tuberkulosis dalam lesi dapat tinggal di meninges, parenkim otak, dan sumsum tulang belakang melalui aliran darah, membentuk lesi tuberkulosis tersembunyi, termasuk nodul tuberkulosis dan tuberkuloma. Bila lesi yang disebutkan di atas pernah rusak. Basil tuberkulosis memasuki ruang subarachnoid secara langsung, menyebabkan peradangan tuberkulosis. Selain itu, lesi TB pada jaringan yang berdekatan dengan otak seperti telinga tengah, proses mastoid, tulang belakang leher dan tengkorak juga dapat menyebar secara langsung dan menyerang meninges, tetapi hal ini kurang umum.
Perkembangan meningitis tuberkulosis dikaitkan dengan tingkat hipersensitivitas yang tinggi dari tambalan tubuh pada saat tuberkulosis primer. Dalam hal patogenesis, meningitis tuberkulosis adalah bentuk sekunder tuberkulosis dan, oleh karena itu, penekanan harus diberikan pada penemuan lesi primer. Namun demikian, ada beberapa kasus di mana lesi primer telah sembuh atau tidak dapat ditemukan, dan dalam kasus seperti itu, kewaspadaan harus dilakukan untuk menghindari kesalahan diagnosis.
Tipologi patologis
1. Jenis plasma
2. Tipe meningoensefalitis hipencephalic
3. Tipe meningoensefalitis
4. Jenis meningitis lunak dan keras tulang belakang tuberkulosis
Presentasi klinis
Meningitis tuberkulosis sering kali timbulnya lambat, tetapi ada juga kasus yang timbul secara tiba-tiba.
(a) Manifestasi klinis meningitis tuberkulosis yang khas dapat dibagi menjadi tiga fase
1. fase prodromal (fase awal) sekitar 1 hingga 2 minggu
Onset penyakit ini biasanya lambat, dengan perubahan temperamen berdasarkan TBC asli, seperti mudah tersinggung, mudah marah, menangis, atau kelesuan mental, kusam, mengantuk atau tidur gelisah, menatap, kehilangan nafsu makan, kekurusan, dan demam rendah, konstipasi atau muntah berulang yang tidak dapat dijelaskan. Anak-anak yang lebih tua mungkin mengeluh sakit kepala, yang mungkin intermiten pada awalnya dan kemudian menetap. Bayi dan anak kecil hadir dengan mengerutkan kening, kepala terbentur, menangis, dll.
2. Periode iritasi meningeal (tahap tengah) sekitar 1 hingga 2 minggu
Manifestasi utama adalah peningkatan tekanan meningeal dan intrakranial. Demam rendah dan sakit kepala yang meningkat mungkin menetap. Sering muntah, sering dalam bentuk semburan, hipersensitivitas sensorik, mengantuk dan gangguan kesadaran dapat terjadi. Tanda-tanda khas iritasi meningeal biasanya terlihat pada anak-anak yang lebih tua, sementara pada bayi, tanda-tanda ini terutama ditandai oleh fontanel yang penuh atau menonjol, hilangnya refleks dinding perut dan refleks tendon hiperaktif. Jika penyakit ini terus berlanjut, bayi bisa mengalami koma dan mungkin mengalami episode kejang-kejang. Gejala yang paling umum dari keterlibatan saraf kranial adalah paresis saraf wajah, oftalmik, dan abducens, paling sering unilateral, dengan hilangnya lipatan nasolabial, kelopak mata yang terkulai, eksotropia, diplopia, dan pupil yang melebar.
3. Tahap akhir (fase koma) sekitar 1 hingga 2 minggu
Kejang-kejang berulang, setengah sadar, koma, pupil mata melebar, kehilangan refleks cahaya, irama pernapasan tidak teratur dan bahkan pernapasan tidal atau apnea. Sering terjadi asidosis metabolik, sindrom kehilangan zat besi dan natrium otak, hipokalemia dan gangguan metabolisme air dan elektrolit lainnya. Akhirnya, suhu tubuh bisa naik di atas 40°C dan kematian bisa terjadi akibat kegagalan pernapasan dan peredaran darah.
(ii) Meningitis tuberkulosis atipikal
1. Pada anak-anak yang lebih tua dengan meningitis tuberkulosis, parenkim otak sering tiba-tiba pecah oleh lesi yang berbahaya. Sejumlah besar basil tuberkulosis menyerang saluran serebrospinal yang menyebabkan reaksi akut pada meninges. Onset penyakit ini mungkin cepat, dengan demam dan kejang-kejang yang tiba-tiba dan tanda-tanda iritasi meningeal yang ditandai, sementara paru-paru dan area lainnya mungkin bebas dari lesi tuberkulosis yang jelas.
2. Kadang-kadang ada tanda-tanda tekanan intrakranial yang tinggi secara persisten, dengan hipotermia, sakit kepala progresif, dan muntah-muntah yang meningkat secara bertahap. Tekanan cairan serebrospinal meningkat, leukosit sedikit meningkat, protein meningkat, gula menurun, klorida normal, USG otak menunjukkan dilatasi ventrikel atau perpindahan garis tengah, dan pemindaian otak menunjukkan area konsentrasi radiotracer, yang dapat dengan mudah disalahdiagnosis sebagai abses otak atau tumor otak.
3. Dalam kasus yang disebabkan oleh penyebaran telinga tengah atau nodul mastoid, penyakit ini sering dimulai dengan demam, sakit telinga dan muntah, yang dapat dengan mudah salah didiagnosis sebagai otitis media akut, dan dengan adanya tanda-tanda iritasi meningeal, dapat dengan mudah salah didiagnosis sebagai otitis media yang dikombinasikan dengan kemosis otak, dan dengan adanya tanda-tanda lokalisasi neurologis terbatas, dapat dengan mudah salah didiagnosis sebagai abses otak.
Pada bayi muda di bawah usia enam bulan, tuberkulosis hematogen sistemik dapat diikuti oleh ensefalitis nodular, atau keduanya, dengan demam, pembesaran kelenjar getah bening hati dan limpa, dan ruam, tetapi radiografi dada dapat mengungkapkan tuberkulosis susu.
Diagnosis dan diagnosis banding
Diagnosis dini meningitis tuberkulosis pediatrik merupakan prasyarat untuk pengobatan dini dan rasional, dan menurut laporan terbaru di Tiongkok, tidak ada kematian pada kasus awal, 4,8-24% pada tahap tengah penyakit, dan 40,6 hingga 72,4% pada tahap akhir.
～Oleh karena itu, diagnosis dan pengobatan yang tepat waktu dan masuk akal adalah kunci hasil dari penyakit ini.
(a) Dasar diagnosis
1. Riwayat medis dan manifestasi klinis
Diagnosis dini bergantung pada riwayat yang rinci, pengamatan klinis yang menyeluruh dan kewaspadaan tingkat tinggi. Kemungkinan penyakit ini harus dipertimbangkan pada anak-anak dengan tuberkulosis paru primer atau tuberkulosis kornual yang hadir dengan gejala tanpa penyebab yang jelas, terutama demam dan muntah setelah campak atau batuk rejan. Dalam kasus lain, seperti muntah tanpa penyebab yang jelas, perubahan temperamen, sakit kepala, resistensi leher, demam yang terus-menerus dan anti-infeksi yang tidak efektif, tanyakan riwayat pajanan terhadap TB dan riwayat TB sebelumnya, dan jika dicurigai meningitis TB, lakukan pemeriksaan cairan serebrospinal.
Sinar-X: Persentase anak-anak yang menderita TBC di paru-paru adalah sekitar 42 hingga 92%.
～Jumlah anak yang menderita TBC di paru-paru sekitar 42 hingga 92%, di mana sekitar 44% di antaranya adalah tipe kornifikasi. Oleh karena itu, rontgen dada harus dilakukan pada semua kasus dugaan TBC, dan jika TBC dapat ditemukan di paru-paru, terutama jika itu adalah jenis kornifikasi, itu akan membantu dalam diagnosis.
3. Pemeriksaan cairan serebrospinal
(1) Pemeriksaan rutin
Pada meningitis tuberkulosis, tekanan cairan serebrospinal meningkat, dengan penampilan yang jernih atau seperti kaca atau sedikit keruh, dan jumlah sel biasanya meningkat. Namun demikian, pada awal perjalanan penyakit, jumlah sel mungkin normal. Kuantifikasi protein meningkat, sebagian besar di atas 0,4 g/L, biasanya 1 sampai 3 g/L. Jika melebihi 3 g/L, pertimbangan harus diberikan pada adhesi retina mutiara atau bahkan obstruksi kanal tulang belakang. Kuantifikasi gula mungkin normal pada tahap awal dan secara bertahap menurun kemudian. Kadar gula cairan serebrospinal berkurang. Kadar klorida sering kali berkurang.
Penurunan glukosa dan klorida adalah tipikal meningitis tuberkulosis. Setelah 12 hingga 24 jam dalam tabung reaksi kecil yang tegak lurus, film seperti tirai kasa dapat terbentuk, dan film atau endapan cairan serebrospinal ini dapat digunakan untuk menemukan Mycobacterium tuberculosis dengan pewarnaan antasid atau dengan metode antibodi fluoresen langsung.
(2) Uji transformasi limfosit
Konversi limfosit dalam cairan serebrospinal dapat diukur dengan metode referensi 3H-TdR. Pada meningitis tuberkulosis, tingkat konversi limfosit dalam cairan serebrospinal meningkat secara signifikan di bawah rangsangan PPD, yang merupakan nilai awal yang meyakinkan.
(3) Uji imunoglobulin
Uji imunoglobulin cairan serebrospinal sangat penting dalam diagnosis diferensial meningitis. IgG sebagian besar meningkat dalam cairan serebrospinal pada nodul, IgG dan IgM meningkat pada chemobrain, IgG sedikit meningkat pada otak virus dan IgM tidak meningkat.
(4) Uji dehidrogenase laktat dan laktat
Indeks lisozim dan tes antibodi anti-tuberkulosis dalam cairan serebrospinal. PCR cairan serebrospinal untuk antigen TB, dll.
4. Tes lainnya
(1) Tes tuberkulin positif sangat membantu, tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan penyakit.
(2) Pemeriksaan fundus menunjukkan nodul tuberkulosis pada koroid. Adanya perubahan cairan serebrospinal adalah konklusif.
(3) Gambaran darah perifer menunjukkan peningkatan jumlah sel darah putih total dan rasio neutrofil. Anemia ringan. Tekanan darah meningkat, tetapi mungkin normal.
(ii) Diferensiasi
Meningitis tuberkulosis harus dibedakan dari penyakit-penyakit berikut ini.
1. Meningitis septik
2. Meningoensefalitis virus
3. Meningitis kriptokokus baru
Pengobatan
(i) Perlakuan umum
Kasus-kasus awal harus dirawat di rumah sakit, diistirahatkan di tempat tidur, diberikan makanan bergizi yang mengandung vitamin tinggi (A, D, C) dan protein tinggi, pemberian makanan melalui hidung untuk pasien yang koma, atau cobalah memberi makan mereka jika mereka bisa menelan. Ruangan harus berventilasi dan didesinfeksi secara teratur, dengan udara segar dan pencahayaan yang baik. Perhatian harus diberikan pada perawatan mata, hidung dan mulut, memutar dan pencegahan hemoroid dan stasis paru.
(ii) Pengobatan anti-tuberkulosis
Dianjurkan untuk memilih obat antituberkulosis dengan penetrasi yang kuat dan konsentrasi tinggi dalam cairan serebrospinal, dan untuk mengamati efek samping toksik selama pengobatan dan menghindari kombinasi obat dengan efek samping toksik yang sama sejauh mungkin. Saat ini, obat terapi yang umum digunakan adalah isoniazid, streptomisin dan etambutol, asam para-aminosalisilat, rifampisin, pirazinamid, dll.
(iii) Penerapan adrenokortikosteroid
Hormon adrenokortikotropik dapat menghambat reaksi inflamasi dan memiliki efek anti-fibrotik; hormon ini dapat mengurangi endarteritis, sehingga dengan cepat mengurangi gejala toksisitas dan iritasi meningeal; hormon ini dapat menurunkan tekanan otak, mengurangi edema serebral, dan mencegah obstruksi kanal tulang belakang. Ini adalah tambahan yang efektif untuk obat anti-tuberkulosis. Umumnya aplikasi awal lebih efektif. Prednison dapat digunakan pada 1 hingga 2mg/kg per hari secara oral selama 6 hingga 12 minggu, dan obat dapat dikurangi secara bertahap dan dihentikan 4 hingga 6 minggu setelah kondisinya membaik. Atau gunakan deksametason 0,25-1mg/kg setiap hari dalam dosis terbagi. Pada tahap akut, hidrokodon dapat digunakan pada 5
～ Setelah 3 sampai 5 hari sedasi, ubah ke prednison secara oral.
(iv) Pengobatan simtomatik
1. Peningkatan tekanan otak
(1) 20% manitol 5-10ml/kg secara intravena, sekali setiap 4-6 jam jika perlu, dan 50% glukosa 2-4ml/kg secara intravena, bergantian dengan manitol.
(2) Acetazolamide 20-40mg/kg/hari dalam 2-3 dosis selama 3 hari, berhenti selama 4 hari.
(3) Jika perlu, drainase dengan tusukan ventrikel, tidak lebih dari 200ml per hari selama 2-3 minggu.
2. Demam tinggi dan kejang-kejang Rawat sesuai indikasi.
(3) Karena muntah, asupan yang tidak memadai, hiponatremia serebral harus direhidrasi dengan jumlah air dan natrium yang dibutuhkan.
(v) Pengobatan intratekal
Injeksi intratekal dapat dipertimbangkan pada kasus-kasus lanjut dengan tekanan otak yang tinggi, hidrosefalus berat, obstruksi kanal tulang belakang, dan penurunan glukosa cairan serebrospinal yang persisten atau peningkatan protein.
(vi) Tindakan pencegahan
1. Pengaturan waktu yang tidak tepat
Meningitis tuberkulosis harus diobati sejak dini, selama meningitis tuberkulosis tidak dapat disingkirkan, jangan sampai salah didiagnosis karena manifestasi klinis atipikal dan cairan serebrospinal atipikal, sehingga kehilangan waktu terbaik untuk penyembuhan. Menurut statistik: minggu pertama untuk memulai pengobatan anti-tuberkulosis, 70% remisi; minggu kedua untuk memulai pengobatan anti-tuberkulosis, 50% remisi; lebih dari 3 minggu sebelum pengobatan anti-tuberkulosis, kemanjurannya sangat buruk, tingkat kematian sangat tinggi.
2. Tidak ada kombinasi obat, pengobatan yang tidak memadai
Prinsip penggunaan obat kombinasi: pilihan pertama obat bakterisida, dengan penggunaan obat antibakteri, WHO merekomendasikan pemilihan setidaknya tiga obat
Terapi kombinasi dengan isoniazid, rifampisin dan pirazinamid biasanya digunakan. Obat anti-tuberkulosis lini pertama utama saat ini direkomendasikan.
3. Apakah akan menerapkan hormon secara tepat
Pada meningitis tuberkulosis yang parah, aplikasi singkat dari aplikasi awal sejumlah hormon tertentu dapat mengurangi eksudasi dan oedema serebral dan, jika perlu, injeksi intratekal untuk mencegah komplikasi. Menurut statistik, tingkat kelangsungan hidup: 45% dengan hormon, 25% tanpa hormon, kursus 6-8 minggu adalah tepat.
4. Penanganan komplikasi yang tepat waktu
Ada banyak komplikasi meningitis tuberkulosis, seperti hidrosefalus, arachnoiditis serebrospinal, tuberkuloma dan sebagainya. Jika tidak ditangani secara tepat waktu, ini pasti akan memengaruhi hasilnya.
5. Ada atau tidaknya infeksi campuran
Jika meningitis TB disertai dengan infeksi bakteri atau virus, kegagalan untuk mendeteksi dan mengobati infeksi ini pada waktu yang tepat dapat membuat pengobatan menjadi sulit dan harus sangat diidentifikasi oleh klinisi.
6. Adanya fokus lain dari tuberkulosis
Adanya fokus tuberkulosis di bagian lain tubuh dapat menyulitkan pengobatan.
7. Adanya penyakit yang mendasari
Adanya gangguan autoimun, infeksi HIV, tumor, dll. juga dapat menyulitkan pengobatan.
8. Perbedaan individual
Karena perbedaan individu, sensitivitas terhadap obat anti-tuberkulosis bervariasi, yang pasti mempengaruhi kemanjuran pengobatan.
Prognosis meningitis tuberkulosis
Dalam beberapa tahun terakhir, prognosis meningitis tuberkulosis telah meningkat pesat karena perbaikan dalam metode diagnostik dan pengembangan serta perbaikan terus-menerus dari rejimen kemoterapi. Penanganan dini dan rasional dapat menyebabkan kesembuhan total. Kriteria untuk penyembuhan adalah: (1) hilangnya gejala dan tanda klinis secara total, tanpa gejala sisa. (ii) Pemeriksaan cairan serebrospinal normal. (3) Tidak ada kekambuhan setelah dua tahun masa tindak lanjut setelah pengobatan. Jika diagnosis tidak tepat waktu, pengobatan tidak masuk akal, atau anak terlalu muda atau lesi terlalu serius, masih ada tingkat kematian yang tinggi (15-36%).
～(3) Tingkat kematian yang tinggi (15 hingga 36%) diamati jika diagnosis tidak dibuat tepat waktu, jika pengobatan tidak memadai atau jika anak terlalu muda atau lesi terlalu parah. Jika kekambuhan terdeteksi selama pengobatan, prognosis masih bisa diperbaiki dengan pengobatan ulang.