Meningitis tuberkulosis adalah penyakit serebrovaskular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Insiden meningitis tuberkulosis telah meningkat secara bertahap dalam beberapa tahun terakhir, dan penyebabnya tidak terlalu jelas, dan diperkirakan mungkin terkait dengan pencemaran lingkungan. Kasus tipikal relatif mudah didiagnosis, tetapi ada banyak kasus atipikal yang, jika pengobatannya tertunda, menyebabkan gejala sisa yang serius dan bahkan memengaruhi kehidupan pasien.
Pendahuluan
Meningitis tuberkolosa adalah jenis tuberkulosis pediatrik yang paling penting dan biasanya berkembang dalam waktu 3 bulan sampai 1 tahun dari infeksi tuberkulosis primer, sebagian besar pada anak-anak berusia 1 sampai 3 tahun. Durasi meningitis tuberkulosis dari awal hingga kematian adalah sekitar 3-6 minggu dan merupakan penyebab kematian paling penting dari tuberkulosis pediatrik. Sebelum diperkenalkannya obat anti-tuberkulosis, tingkat kematian hampir 100%.
Sejak diperkenalkannya vaksinasi BCG dan pengendalian tuberkulosis, kejadian penyakit ini telah menurun secara signifikan dan prognosisnya telah meningkat pesat. Namun demikian, jika diagnosis tidak tepat waktu dan pengobatannya tidak tepat, tingkat kematian dan kejadian gejala sisa masih tinggi. Oleh karena itu, diagnosis dini dan pengobatan yang tepat adalah kunci untuk meningkatkan prognosis penyakit ini.
Patogenesis
Menurut data nasional, dari 1180 kasus meningitis TB, 44,2% didiagnosis dengan TB kornifikasi. 143 kasus (94%) dari 152 kasus meningitis TB ditemukan berhubungan dengan TB organ tubuh lainnya dan 142 kasus (93,4%) dikombinasikan dengan TB paru, di mana TB kornifikasi adalah TB pertama. Jenis tuberkulosis yang paling umum adalah tuberkulosis yang dikornifikasi.
Ketika lesi tuberkulosis primer menjadi mapan, basil tuberkulosis dalam lesi dapat tinggal di meninges, parenkim otak, dan sumsum tulang belakang melalui aliran darah, membentuk lesi tuberkulosis tersembunyi, termasuk nodul tuberkulosis dan tuberkuloma. Bila lesi yang disebutkan di atas pernah rusak. Basil tuberkulosis memasuki ruang subarachnoid secara langsung, menyebabkan peradangan tuberkulosis. Selain itu, lesi TB pada jaringan yang berdekatan dengan otak seperti telinga tengah, proses mastoid, tulang belakang leher dan tengkorak juga dapat menyebar secara langsung dan menyerang meninges, tetapi hal ini kurang umum.
Perkembangan meningitis tuberkulosis dikaitkan dengan tingkat hipersensitivitas yang tinggi dari tambalan tubuh pada saat tuberkulosis primer. Dalam hal patogenesis, meningitis tuberkulosis adalah bentuk sekunder tuberkulosis dan, oleh karena itu, penekanan harus diberikan pada penemuan lesi primer. Namun demikian, ada beberapa kasus di mana lesi primer telah sembuh atau tidak dapat ditemukan, dan dalam kasus seperti itu, kewaspadaan harus dilakukan untuk menghindari kesalahan diagnosis. Pengetikan patologis
1. Jenis plasma
2.Meningoensefalitis serebral rendah
3. Meningoensefalitis
4. Meningitis lunak dan keras tulang belakang tuberkulosis
Presentasi klinis
Onset meningitis tuberkulosis sering lambat, tetapi ada juga kasus onset mendadak.
(a) Manifestasi klinis meningitis tuberkulosis yang khas dapat dibagi menjadi tiga fase
1. Fase prodromal (fase awal) berlangsung selama sekitar 1 hingga 2 minggu, dan umumnya dimulai perlahan-lahan dengan perubahan temperamen, seperti mudah marah, mudah tersinggung, menangis, atau kelesuan mental, kusam, mengantuk atau tidak bisa tidur, menatap, kehilangan nafsu makan, kekurusan, demam rendah, konstipasi atau muntah berulang yang tidak diketahui asalnya. Anak-anak yang lebih tua mungkin mengeluh sakit kepala, yang mungkin intermiten pada awalnya dan kemudian menetap. Bayi dan anak kecil mungkin mengerutkan kening, memukul kepala mereka dengan tangan, menangis, dll.
2. Periode iritasi meningeal (tahap tengah) berlangsung selama sekitar 1 hingga 2 minggu dan terutama ditandai dengan peningkatan tekanan meningeal dan intrakranial. Demam rendah, sakit kepala yang meningkat mungkin menetap. Muntah sering terjadi, sering dalam bentuk semburan, mungkin ada hipersensitivitas sensorik, dan rasa kantuk serta gangguan kesadaran dapat muncul secara bertahap. Tanda-tanda khas iritasi meningeal biasanya terlihat pada anak-anak yang lebih tua, sementara pada bayi, manifestasi utamanya adalah fontanel penuh atau menonjol, hilangnya refleks dinding perut dan refleks tendon hiperaktif. Jika penyakit ini terus berlanjut, bayi bisa mengalami koma dan mungkin mengalami episode kejang-kejang.
Gejala yang paling umum adalah paresis saraf wajah, saraf oftalmik, dan saraf abducens, sebagian besar unilateral, dimanifestasikan oleh hilangnya lipatan nasolabial, kelopak mata terkulai, eksotropia, diplopia, dan pupil yang melebar.
Pada tahap akhir (fase koma), sekitar 1 hingga 2 minggu, terjadi kejang berulang, semi-koma dan koma, pupil mata melebar, hilangnya refleks cahaya, irama pernapasan tidak teratur dan bahkan pernapasan tidal atau apnea. Sering terjadi asidosis metabolik, sindrom kehilangan zat besi dan natrium otak, hipokalemia dan gangguan metabolisme air dan elektrolit lainnya. Akhirnya, suhu tubuh bisa naik di atas 40°C dan kematian bisa terjadi akibat kegagalan pernapasan dan peredaran darah.
(ii) Meningitis tuberkulosis atipikal
1. Pada anak-anak yang lebih tua dengan meningitis tuberkulosis, parenkim otak sering tiba-tiba pecah oleh lesi yang berbahaya. Sejumlah besar basil tuberkulosis menyerang saluran serebrospinal yang menyebabkan reaksi akut pada meninges. Onset penyakit ini cepat, dengan onset demam dan kejang-kejang yang tiba-tiba, dengan tanda-tanda iritasi meningeal yang jelas, sementara paru-paru dan bagian tubuh lainnya mungkin bebas dari lesi tuberkulosis yang jelas.
2. Kadang-kadang ada tanda-tanda tekanan intrakranial yang tinggi secara persisten, hipotermia, sakit kepala progresif, dan muntah-muntah yang meningkat secara bertahap. Tekanan cairan serebrospinal meningkat, leukosit sedikit meningkat, protein meningkat, gula menurun, klorida normal, ultrasonografi otak menunjukkan dilatasi ventrikel atau perpindahan garis tengah, dan pemindaian otak menunjukkan area konsentrasi radiotracer, yang dapat dengan mudah salah didiagnosis sebagai abses otak atau tumor otak.
3. Dalam kasus yang disebabkan oleh penyebaran telinga tengah atau nodul mastoid, penyakit ini sering dimulai dengan demam, sakit telinga dan muntah, yang dapat dengan mudah salah didiagnosis sebagai otitis media akut, dan ketika tanda-tanda iritasi meningeal muncul, dapat dengan mudah disalahdiagnosis sebagai otitis media yang dikombinasikan dengan kemosis serebral, dan jika tanda-tanda lokalisasi neurologis terbatas muncul, dapat dengan mudah salah didiagnosis sebagai abses otak.
Pada bayi di bawah usia enam bulan dengan tuberkulosis hematogen umum, ensefalitis nodular dapat terjadi sekunder atau bersamaan dengan ensefalitis nodular, demam, pembesaran kelenjar getah bening hati dan limpa, dan dapat disertai dengan ruam, meskipun radiografi dada dapat mengungkapkan tuberkulosis paru yang terkornifikasi.
Diagnosis dan diagnosis banding
Diagnosis dini meningitis tuberkulosis pediatrik merupakan prasyarat untuk pengobatan dini dan rasional. Menurut laporan baru-baru ini di Cina, tidak ada kematian pada kasus-kasus awal, 4,8-24% pada kasus stadium menengah, dan 40,6-72,4% pada kasus-kasus akhir.
(a) Dasar diagnosis
Diagnosis dini bergantung pada riwayat yang rinci, pengamatan klinis yang menyeluruh, dan tingkat kewaspadaan yang tinggi terhadap penyakit ini. Kemungkinan penyakit ini harus dipertimbangkan pada anak-anak dengan tuberkulosis paru primer atau tuberkulosis kornual yang muncul dengan gejala yang tidak jelas asalnya, terutama demam dan muntah setelah campak atau batuk rejan. Dalam kasus lain, seperti anak-anak dengan muntah tanpa penyebab yang jelas, perubahan temperamen, sakit kepala, resistensi leher, demam persisten, dan tindakan anti-infeksi yang tidak efektif, riwayat kontak dengan tuberkulosis dan riwayat tuberkulosis sebelumnya harus diperoleh.
Sinar-X dilakukan pada 42-92% anak-anak dengan tuberkulosis di paru-paru, di mana sekitar 44% di antaranya adalah tipe kornifikasi. Oleh karena itu, rontgen dada harus dilakukan ketika penyakit dicurigai, dan jika tuberkulosis dapat ditemukan di paru-paru, terutama jika itu adalah tipe kornifikasi, itu akan membantu dalam diagnosis; Namun, jika rontgen dada normal, diagnosis otak nodular tidak dapat disangkal.
3. Pemeriksaan cairan serebrospinal
(1) Pemeriksaan rutin Pada meningitis tuberkulosis, tekanan cairan serebrospinal meningkat, dengan penampilan jernih atau seperti kaca atau sedikit keruh, dan jumlah sel umumnya meningkat. Namun demikian, pada awal perjalanan penyakit, jumlah sel mungkin normal. Kuantifikasi protein meningkat, sebagian besar di atas 0,4 g/L, biasanya 1 sampai 3 g/L. Jika melebihi 3 g/L, pertimbangan harus diberikan pada adhesi retina mutiara atau bahkan obstruksi kanal tulang belakang. Kuantifikasi gula mungkin normal pada tahap awal dan secara bertahap menurun kemudian.
Kadar gula cairan serebrospinal berkurang. Kadar klorida sering kali berkurang. Penurunan glukosa dan klorida adalah tipikal meningitis tuberkulosis. Setelah 12 hingga 24 jam dalam tabung reaksi kecil yang tegak lurus, film seperti tirai kasa dapat terbentuk, dan film ini atau endapan cairan serebrospinal dapat diwarnai dengan antasid atau antibodi fluoresen langsung untuk menemukan Mycobacterium tuberculosis.
(2) Uji konversi limfosit Konversi limfosit cairan serebrospinal dapat diukur dengan metode referensi 3H-TdR. Pada meningitis tuberkulosis, tingkat konversi limfosit cairan serebrospinal meningkat secara signifikan di bawah stimulasi PPD, yang merupakan nilai awal yang konklusif.
(3) Pengukuran imunoglobulin Pengukuran imunoglobulin cairan serebrospinal memiliki arti penting dalam diagnosis banding meningitis. IgG sebagian besar meningkat dalam cairan serebrospinal pada nodul, IgG dan IgM meningkat pada chemobrain, IgG sedikit meningkat pada otak virus dan IgM tidak meningkat.
(4) Uji dehidrogenase laktat dan laktat. Uji indeks lisozim dan uji antibodi anti-tuberkulosis cairan serebrospinal. PCR cairan serebrospinal untuk antigen TB, dll.
4.Tes lainnya
(1) Tes tuberkulin positif berguna untuk diagnosis, tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan penyakit.
(2) Pemeriksaan fundus menunjukkan nodul tuberkulosis pada koroid. Adanya perubahan cairan serebrospinal adalah konklusif.
(3) Gambaran darah perifer menunjukkan peningkatan jumlah sel darah putih total dan rasio neutrofil. Anemia ringan. Tekanan darah meningkat, tetapi mungkin normal.
(ii) Diferensiasi
Meningitis tuberkulosis harus dibedakan dari penyakit-penyakit berikut ini.
1. Meningitis septik
2. Meningoensefalitis virus
3. Meningitis kriptokokus baru
Pengobatan
(i) Perlakuan umum
Kasus awal harus dirawat di rumah sakit, dengan istirahat di tempat tidur, makanan bergizi dengan vitamin tinggi (A, D, C) dan protein tinggi, pemberian makanan melalui hidung untuk pasien koma, atau mencoba memberi makan jika Anda bisa menelan. Ruangan harus berventilasi dan didesinfeksi secara teratur, dengan udara segar dan pencahayaan yang baik. Perhatian harus diberikan pada perawatan mata, hidung dan mulut, memutar dan pencegahan hemoroid dan stasis paru.
(ii) Pengobatan anti-tuberkulosis
Dianjurkan untuk memilih obat antituberkulosis dengan penetrasi yang kuat dan konsentrasi tinggi dalam cairan serebrospinal, dan untuk mengamati efek samping toksik selama pengobatan dan menghindari kombinasi obat dengan efek samping toksik yang sama sejauh mungkin. Saat ini, obat terapi yang umum digunakan adalah isoniazid, streptomisin dan etambutol, asam para-aminosalisilat, rifampisin, pirazinamid, dll.
(iii) Penerapan adrenokortikosteroid
Hormon adrenokortikotropik dapat menghambat reaksi inflamasi dan memiliki efek anti-fibrotik; hormon ini dapat mengurangi endarteritis, sehingga dengan cepat mengurangi gejala toksisitas dan iritasi meningeal; hormon ini dapat menurunkan tekanan otak, mengurangi edema serebral, dan mencegah obstruksi kanal tulang belakang. Ini adalah tambahan yang efektif untuk obat anti-tuberkulosis. Umumnya aplikasi awal lebih efektif. Prednison dapat digunakan pada 1 hingga 2mg/kg per hari secara oral selama 6 hingga 12 minggu, dan obat dapat dikurangi secara bertahap dan dihentikan 4 hingga 6 minggu setelah kondisinya membaik. Atau gunakan deksametason 0,25-1mg/kg setiap hari dalam dosis terbagi. Pada tahap akut, hidrokodison dapat digunakan pada 5-10mg/kg setiap hari selama 3-5 hari dan kemudian digantikan oleh prednison secara oral.
(iv) Pengobatan simtomatik
1. Peningkatan tekanan otak
(1) 20% manitol 5-10ml/kg injeksi intravena cepat, jika perlu setiap 4-6 jam sekali, 50% glukosa 2-4ml/kg sedasi, bergantian dengan manitol.
(2) Acetazolamide 20-40mg/kg/hari dalam 2-3 dosis selama 3 hari, berhenti selama 4 hari.
(3) Jika perlu, drainase dengan tusukan ventrikel, tidak lebih dari 200ml per hari selama 2-3 minggu.
2.Demam tinggi dan kejang-kejang Perlakukan sesuai pos.
3, karena muntah, asupan yang tidak mencukupi, hiponatremia serebral harus ditambah dengan air dan natrium yang dibutuhkan.
(v) Pengobatan intratekal
Injeksi intratekal dapat dipertimbangkan pada kasus-kasus lanjut dengan tekanan serebral tinggi, hidrosefalus berat, obstruksi kanal vertebra dan penurunan gula cairan serebrospinal yang persisten atau peningkatan protein yang persisten, dan disarankan untuk melepaskan cairan serebrospinal dalam jumlah yang setara sebelum injeksi.
(vi) Tindakan pencegahan
1. Pengaturan waktu yang tidak tepat
Meningitis tuberkulosis harus diobati sejak dini, selama meningitis tuberkulosis tidak dapat disingkirkan, jangan sampai salah diagnosis karena manifestasi klinis atipikal dan cairan serebrospinal atipikal, sehingga kehilangan waktu terbaik untuk penyembuhan. Menurut statistik: minggu pertama untuk memulai pengobatan anti-tuberkulosis, 70% remisi; minggu kedua untuk memulai pengobatan anti-tuberkulosis, 50% remisi; lebih dari 3 minggu sebelum pengobatan anti-tuberkulosis, kemanjurannya sangat buruk, tingkat kematian sangat tinggi.
2. Tidak ada kombinasi obat, pengobatan yang tidak memadai
Prinsip penggunaan obat kombinasi: pilihan pertama obat bakterisida, dengan penggunaan obat antibakteri, WHO merekomendasikan pemilihan setidaknya tiga obat
Terapi kombinasi dengan isoniazid, rifampisin dan pirazinamid biasanya digunakan. Obat anti-tuberkulosis lini pertama utama saat ini direkomendasikan.
3. Apakah akan menerapkan hormon secara tepat
Pada meningitis tuberkulosis yang parah, aplikasi singkat dari aplikasi awal sejumlah hormon tertentu dapat mengurangi eksudasi dan oedema serebral dan, jika perlu, injeksi intratekal untuk mencegah komplikasi. Menurut statistik, tingkat kelangsungan hidup: 45% dengan hormon, 25% tanpa hormon, kursus 6-8 minggu adalah tepat.
4. Penanganan komplikasi yang tepat waktu
Ada banyak komplikasi meningitis tuberkulosis, seperti hidrosefalus, arachnoiditis serebrospinal, tuberkuloma dan sebagainya. Jika tidak ditangani secara tepat waktu, ini pasti akan memengaruhi hasilnya.
5. Ada atau tidaknya infeksi campuran
Jika meningitis TB disertai dengan infeksi bakteri atau virus, kegagalan untuk mendeteksi dan mengobati infeksi ini pada waktu yang tepat dapat membuat pengobatan menjadi sulit dan harus sangat diidentifikasi oleh klinisi.
6. Ada atau tidak adanya fokus TBC lainnya di bagian lain tubuh dapat menyulitkan pengobatan.
7. Adanya penyakit yang mendasari
Adanya gangguan autoimun, infeksi HIV, tumor, dll. juga dapat menyulitkan pengobatan.
8. Perbedaan individual
Karena perbedaan individu, sensitivitas terhadap obat anti-tuberkulosis bervariasi, yang pasti mempengaruhi kemanjuran pengobatan.
Prognosis meningitis tuberkulosis
Dalam beberapa tahun terakhir, prognosis meningitis tuberkulosis telah meningkat pesat karena perbaikan dalam metode diagnostik dan pengembangan serta perbaikan terus-menerus dari rejimen kemoterapi. Penanganan dini dan rasional dapat menyebabkan kesembuhan total.
Kriteria untuk penyembuhan adalah.
(1) Hilangnya gejala dan tanda klinis secara total, tanpa gejala sisa.
Pemeriksaan cairan serebrospinal normal.
(3) Tidak ada kekambuhan setelah dua tahun masa tindak lanjut setelah pengobatan. Jika diagnosis tidak tepat waktu, pengobatan tidak masuk akal, atau anak terlalu muda atau lesi terlalu parah, masih ada tingkat kematian yang tinggi (15-36%). Jika kekambuhan terdeteksi selama pengobatan, prognosis masih bisa diperbaiki dengan pengobatan ulang.