I. Etiologi dan epidemiologi
Plantar fasciitis adalah penyebab paling umum dari nyeri subxiphoid. Sebagian besar pasien berusia antara 40 dan 60 tahun. Plantar fasciitis biasanya disebabkan oleh traksi dan mikrotrauma pada membran tendon metatarsal di tuberositas medial tumit. Struktur lain yang terlibat adalah saraf tumit medial, atau saraf abduktor. Penelitian saat ini tidak menemukan hubungan yang jelas antara taji tumit dan nyeri subakromial. Taji terletak pada awal tendon fleksor kelingking kaki, bukan pada awal membran tendon metatarsal. Pada anak-anak, achondroplasia (penyakit parah) adalah penyebab umum nyeri tumit. Selain itu, 20% nyeri subakromial disebabkan oleh jebakan cabang pertama saraf plantar lateral.
Anatomi
Membran tendon metatarsal dimulai pada tulang tumit dan terdiri atas tiga bagian. Istilah klinis untuk membran tendon metatarsal biasanya mengacu ke bagian tengah membran tendon metatarsal. Dimulai dari tuberositas medial tulang tumit, melewati falang proksimal dan lempeng metatarsal longitudinal, mencapai tulang benih dan berakhir di falang proksimal bunion. Perpanjangan dorsal sendi metatarsophalangeal menegangkan membran tendon metatarsal, sehingga meningkatkan ketinggian lengkungan longitudinal kaki dan inversi kaki belakang. Mekanisme ini dikenal sebagai “mekanisme rantai”.
Saraf tumit medial dimulai di bawah pergelangan kaki medial dari saraf tibialis posterior dan bercabang menjadi satu atau dua cabang superfisial yang melewati jaringan subkutan antara membran tendon metatarsal dan kulit, mempersarafi kulit tumit. Saraf metatarsal lateral berasal dari saraf adduktor jari kaki yang lebih rendah, yang masuk jauh ke dalam otot bunion dan terletak di bawah tuberositas tulang, mempersarafi otot adduktor jari kaki yang lebih rendah dan periosteum yang berdekatan. Jebakan saraf pada trokanter yang lebih rendah dapat terjadi pada kepala medial bunion dan otot metatarsophalangeal. Serabut sensorik menerima sensasi dari periosteum dan serabut motorik mempersarafi fleksor digitorum teres dan adduktor digiti minimi. Saraf metatarsal medial dan lateral melintasi foramen fasia otot adduktor. Dengan adanya jebakan saraf tibialis posterior, saraf-saraf ini mungkin terperangkap di bawah pita pendukung otot fleksor di bawah pergelangan kaki medial, atau mereka mungkin terperangkap pada titik di mana saraf metatarsal medial dan lateral melewati fasia adduktor.
Patologi
Baik kaki melengkung tinggi maupun kaki datar dapat mempengaruhi tekanan pada membran tendon metatarsal. Kaki datar dapat menyebabkan peningkatan tekanan pada awal membran tendon metatarsal dan peningkatan kebutuhan mekanisme untai untuk mempertahankan lengkungan kaki selama siklus gaya berjalan. Penyangga kaki, atau perban untuk membantu menjaga kaki depan tetap pronasi dan tumit diputar ke dalam, dapat mengurangi gaya peregangan pada awal membran tendon metatarsal selama propulsi. Jika terdapat kaki yang melengkung tinggi, tulang tumit tidak dapat menyerap guncangan secara efektif karena kurangnya mekanisme rotasi eksternal dan tekanan pada tumit meningkat.
Banyak pasien dengan tenosinovitis metatarsal memiliki kontraktur tendon Achilles yang terjadi bersamaan. Kontraktur betis bisep menyebabkan kaki berputar ke depan dan karenanya meningkatkan tekanan pada membran tendon metatarsal, yang juga memberikan tekanan berlebihan pada kaki saat menghentikan aktivitas. Ketika kontraktur membran tendon metatarsal hadir, kaki pasien mungkin diposisikan seperti kaki pengkor saat tidur di malam hari. Pada saat bangun, kaki dan pergelangan kaki berada pada posisi netral dan tendon metatarsal yang berkontraksi diregangkan, sehingga menghasilkan ‘nyeri awal’ di pagi hari. Tidak ada penjelasan yang disepakati untuk patogenesis tendonitis metatarsal. Namun demikian, mobilitas terbatas dan morfologi kaki memiliki beberapa pengaruh.
Riwayat, presentasi klinis dan pemeriksaan fisik
Tenosinovitis metatarsal umumnya terlihat pada pasien paruh baya. Pasien biasanya mengalami onset bertahap tanpa riwayat trauma. Nyeri secara bertahap terkonsentrasi pada aspek medial permukaan metatarsal tumit, tanpa nyeri yang menjalar atau kelainan sensorik. Rasa sakitnya paling parah di pagi hari saat bangun tidur dan berkurang ketika mulai berjalan dan membran tendon metatarsal diregangkan. Rasa nyeri memburuk jika tingkat aktivitas meningkat pada siang hari. Pasien yang parah dapat mengembangkan gaya berjalan yang menyakitkan, dengan rasa nyeri yang terjadi pada setiap langkah. Pecahnya membran tendon metatarsal yang akut terlihat setelah trauma dan beberapa penutupan. Pasien datang dengan nyeri akut, bengkak, nyeri tekan dan memar lokal mungkin ada.
Pasien dengan sindrom flatfoot mungkin memiliki rotasi anterior yang berlebihan, yang meningkatkan tekanan pada mekanisme untai, dan pada membran tendon metatarsal. Ketika pasien memiliki kaki lengkung tinggi yang kaku, kekakuan kaki menyebabkan ketidakstabilan kaki selama pembebanan distraksi. Menganalisis deformitas kaki yang berbeda ini sangat berguna dalam mengembangkan rencana perawatan. Pemeriksaan khusus kaki Nyeri akut terletak di tuberositas kalkanealis internal. Rasa nyeri dapat berasal dari tengah-tengah membran tendon metatarsal atau jauh di dalam saraf abduktor.
Palpasi membran tendon metatarsal dapat menentukan apakah nyeri berasal dari perhentian atau seluruh membran tendon. Dalam ekstensi dan fleksi jari kaki, membran tendon metatarsal berada dalam keadaan rileks dan tegang. Membran tendon metatarsal harus dipalpasi untuk nodul, jika ada, mungkin merupakan fibroma plantar.
Dalam kasus tendonitis metatarsal, titik tekanan yang berbeda dapat diraba pada aspek medial tumit, pada simpul tumit medial. Kadang-kadang pasien menganggap lokasi rasa sakitnya bervariasi dan mengembara tidak dapat menunjuk ke titik rasa sakit yang pasti. Pada pasien tersebut, bagaimanapun juga, nyeri tekanan paling terasa pada simpul tumit medial. Nyeri dapat meningkat dengan dorsofleksi sendi metatarsophalangeal. Mungkin terdapat pembengkakan lokal. Jika rasa sakitnya lebih dalam di lokasi, mungkin ada jebakan saraf pada otot adduktor jari kaki yang lebih rendah.
Dorsofleksi pergelangan kaki harus dilakukan dengan sendi lutut dalam fleksi dan ekstensi. Untuk mengidentifikasi kontraktur gastrocnemius atau kontraktur hallux valgus. Penting untuk memastikan bahwa kaki belakang berada dalam posisi netral selama pemeriksaan untuk menghilangkan ilusi inversi kaki.
Atrofi bantalan lemak tumit menyebabkan rasa nyeri apabila terletak tepat di bawah tulang tumit. Peradangan bantalan lemak dapat dideteksi dengan palpasi. Nyeri kronis dengan rasa sakit yang parah akibat dekompresi aspek medial dan lateral tulang tumit mengindikasikan osteochondritis atau fraktur tulang tumit.
Perkusi daerah kanal pergelangan kaki dilakukan untuk memeriksa nyeri, peradangan, atau tanda-tanda Tinal pada saraf tibiotalar medial dan lateral posterior dan saraf tumit medial. Sensasi kaki diperiksa. Jika pasien mengalami nyeri yang menjalar ke proksimal atau distal, tes angkat kaki lurus dilakukan untuk menyingkirkan penyakit saraf tulang belakang. Cabang pertama saraf metatarsal lateral dapat terperangkap di distal awal bunion. Hal ini harus dibedakan dari nyeri pada simpul tumit medial.
Titik-titik berikut ini digunakan untuk membedakan nyeri di bawah tumit.
1. Tenosinovitis metatarsal, yang paling umum.
2. Gejala-gejala yang memancar akibat stenosis tulang belakang lumbal.
3. Atrofi kronis pada bantalan lemak tumit.
4, fibromatosis, yang biasanya terjadi pada bagian lengkung kaki dan dapat diobati dengan bantuan tekanan dengan tingkat kekambuhan 50% dengan eksisi bedah.
5, kaki melengkung tinggi atau kelainan bentuk kaki datar.
6, kontraktur tendon Achilles.
7, fraktur stres pada tulang tumit.
8, arthrosis karena penyakit penghentian tendon.
9, pecahnya membran tendon metatarsal.
10, jebakan saraf.
III. Manifestasi pencitraan
Pada rontgen tumit dalam posisi menahan beban berdiri, tulang subtrochanteric kadang-kadang terlihat, tetapi ini biasanya bukan penyebab rasa sakit. Pengobatan tidak menyebabkan perubahan dalam presentasi pencitraan. Pemeriksaan isotop dapat mengungkapkan fraktur dan periostitis. Pemindaian tulang dan MRI tidak pasti.
Artropati seronegatif terjadi pada pria muda dengan onset bilateral, artropati asimetris unilateral, nyeri punggung, nyeri pinggul, tendonitis Achilles, dan peradangan jari kaki.
Tes laboratorium biasanya biasa-biasa saja. Dalam kasus nyeri yang persisten, bilateral, dan parah, pemeriksaan untuk penyakit sistemik harus dipertimbangkan. Misalnya, artropati negatif secara serologis. Jika pasien mengalami nyeri tumit yang kronis, berulang, dan parah, pertimbangan juga harus diberikan untuk memeriksa ankylosing spondylitis, tendonitis Achilles, dan infeksi jari kaki.
Nyeri tumit neurogenik juga harus dibedakan. Jebakan saraf adductor pollicis brevis, cabang tumit saraf tibialis, dan saraf metatarsal medial, semuanya dapat menyebabkan nyeri di bawah tumit atlet. Suntikan lokal obat anestesi kerja panjang dapat digunakan untuk mengidentifikasi lokasi lesi yang tepat.
Ankle Tunnel Syndrome dapat menyebabkan nyeri pada tumit dan nyeri pada telapak kaki. Jika terdapat tanda Tinal pada kanal pergelangan kaki, maka diagnosis sudah ditegakkan. Neuropati tulang belakang lumbar juga dapat menyebabkan nyeri tumit dan dalam kasus yang jarang terjadi, neuropati diabetes atau alkoholik juga dapat terlihat.
IV. Pengobatan
(i) Perawatan konservatif
Pengobatan nyeri subakromial dapat dimulai dengan pengobatan konservatif selama 6 bulan hingga 1 tahun dan mencakup hal-hal berikut.
1. Latihan peregangan untuk tendon Achilles dan selaput tendon metatarsal: 2 hingga 3 kali sehari, dengan mendahului berlari.
2. Pengurangan aktivitas: latihan silang untuk mengurangi beban.
3. Obat anti-inflamasi non-steroid.
4. Bidai malam hari: menjaga pergelangan kaki dalam dorsofleksi pada 5 derajat
5. Fisioterapi: latihan peregangan dan kekuatan, terapi penetrasi ultrasound.
6. Pengereman: krim garis atau pengereman boot selama 4 minggu.
7. Terapi penutupan: menghilangkan rasa sakit yang baik, tetapi berisiko pecahnya membran tendon metatarsal.
Pengobatan konservatif efektif pada 95% pasien dengan tenosinovitis metatarsal. Oleh karena itu, setahun perawatan non-bedah dapat sepenuhnya meredakan gejalanya. Anak-anak yang didiagnosa menderita hipertrofi tumit dapat diobati dengan penyangga Plastazote yang lembut atau bantalan cup tumit yang dikombinasikan dengan sepatu olahraga yang sesuai.
8. Terapi Gelombang Kejut Ultrasound Eksternal: Terapi Gelombang Kejut Ultrasound Eksternal adalah modalitas pengobatan yang efektif dan aman. Namun demikian, penggunaannya di Tiongkok belum meluas. Perawatan biasanya dilakukan seminggu sekali dan setelah 3 kali perawatan berturut-turut sekitar 80% rasa sakit pasien menghilang.
(ii) Perawatan bedah
Perawatan bedah untuk tenosinovitis plantar yang refrakter atau kronis masih kontroversial. Pembedahan tidak digunakan pada atlet. Pembedahan biasanya dipertimbangkan ketika perawatan lain tidak berhasil, ketika pasien tidak membaik dengan fisioterapi, imobilisasi plester, belat malam dan jika tidak ada arthrosis, fraktur stres, penyakit tulang belakang lumbar dan jebakan saraf.
Penanganan bedah dapat mencakup tenotomi metatarsal, pelepasan saraf, reseksi tumit, tenotomi metatarsal artroskopik, atau kombinasi dari prosedur ini.
Efektivitas tenotomi metatarsal berkisar antara 75 hingga 100 persen. Ada perubahan signifikan dalam gejala 6 hingga 8 bulan setelah pembedahan. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa 88% hingga 100% atlet yang telah menjalani tenotomi metatarsal dapat mulai berlari setelah 6 minggu hingga 4 atau 5 bulan. Namun demikian, beberapa dokter juga menyarankan untuk berhati-hati, dan dalam tindak lanjut jangka panjang, hanya 53% pasien yang tidak mengalami pembatasan gerakan, 47% mengalami pereda nyeri, dan 49% merasa sangat puas. Plesteran pasca operasi dilarang selama 3 minggu dan plesteran kaki pendek selama 2 hingga 4 minggu, dengan peningkatan aktivitas setelah 12 minggu, dan pasien mungkin tidak mencapai tingkat aktivitas pra-operasi mereka setelah operasi.
(iii) Komplikasi
Komplikasi tenotomi plantar artroskopi meliputi fraktur stres, aneurisma, neuroma dan kekambuhan nyeri. Komplikasi dari sayatan adalah fraktur tumit, ketidakstabilan lengkung patologis, tumit mati rasa, pembentukan neuroma, masalah penyembuhan luka, dan infeksi luka. Ada insiden nyeri yang tinggi pada kaki lateral, oleh karena itu disarankan hanya 1/3 medial kaki yang dilepaskan saat melakukan pelepasan. Pelepasan tendon dapat mempengaruhi stabilitas lengkungan dan tidak cocok jika pasien memiliki kaki yang rata.