Ligamen anterior cruciatum (ACL) adalah struktur penting yang menstabilkan sendi lutut. Ini adalah cedera lutut serius yang sering menyebabkan ketidakstabilan sendi lutut dan gerakan yang berkurang atau hilang. Jika tidak diobati dengan benar, hal ini dapat menyebabkan osteoartritis degeneratif yang parah pada stadium lanjut. Ada konsensus untuk merekonstruksi ACL yang cedera untuk memulihkan struktur dan fungsi sendi.
Dari Januari 2007 hingga Maret 2010, 42 pasien dengan cedera ACL lutut dirawat dengan rekonstruksi artroskopi tendon semitendinosus autologus dan tendon femoralis tipis di rumah sakit kami.
1. Data klinis
Ada 42 kasus dalam kelompok ini, 23 laki-laki dan 19 perempuan. Usia berkisar antara 18 hingga 60 tahun, dengan median 29 tahun. Semuanya adalah pasien dengan cedera ACL lutut. Ada 18 kasus lutut kiri dan 24 kasus lutut kanan. Penyebab cedera: 28 cedera olahraga, 4 jatuh, 6 kecelakaan mobil, 1 jatuh dari ketinggian dan 3 cedera lainnya. Terdapat 11 kasus gabungan cedera ligamen kolateral medial, 26 kasus cedera meniscal, dan 3 kasus gabungan cedera ligamen kolateral medial dan cedera meniscal medial. Semuanya mengalami nyeri, bengkak, kelemahan dan keterbatasan gerakan pada sendi lutut.
MRI menunjukkan bahwa diameter anterior dan posterior ACL menebal dan melebar, dan terdapat sinyal tinggi pada ligamen. Skor lutut Lyshohm pra operasi[1] adalah (61,4±2,3). Waktu antara cedera dan konsultasi berkisar antara 2 minggu hingga 55 bulan.
2. Metode
2.1 Pendekatan bedah
Pendekatan lutut anterolateral digunakan untuk eksplorasi mikroskopis untuk mengidentifikasi lokasi dan luasnya cedera ACL dan ada atau tidaknya cedera bersama. Sebuah planer arthroscopic digunakan untuk mencukur membran sinovial hiperplastik dan jaringan parut fossa interkondilaris untuk memangkas tunggul ACL dan mempertahankan tunggul. Sayatan longitudinal sepanjang 3 cm dibuat satu jari di bawah tuberositas tibialis untuk membebaskan tendon semitendinosus dan tendon femoralis yang tipis, dan tendon dipotong sepanjang 18 hingga 26 cm dengan ekstraktor tendon.
Kedua tendon dipotong dari otot dan kekasaran, dikepang dan dijahit pada kedua ujungnya dengan jalinan poliester No. 2 dan dibiarkan dalam traksi, dan dilipat kembali menjadi 4 helai untuk menyiapkan cangkok tegangan 15-20 N sepanjang 7-10 cm, diameter 7-8 mm.
Pendekatan anteromedial dan anterolateral ke lutut digunakan, mempertahankan 1 hingga 2 mm dari tunggul penghenti inferior ACL, dan locator terowongan tibialis ditempatkan dalam pendekatan anteromedial, dengan locator tibialis pada sudut 25 ° hingga 30 ° ke bidang sagital tibia dan 50 ° hingga 55 ° ke dataran tinggi tibialis, dan pin pemandu lokasi dibor di tengah tunggul; tepi superior posterior dari dinding lateral fossa intercondylar femur (pada 2 titik di lutut kiri dan 10 titik di lutut kanan) dan Bor berongga dengan diameter yang sama dengan tendon digunakan untuk membuat terowongan tibialis dan femoralis di sepanjang pin pemandu. Panjang terowongan tulang diukur dan panjang Endobutton yang sesuai dipilih.
Tendon yang dilipat digantung dari Endobutton, garis traksi dilewatkan melalui terowongan tibialis, rongga sendi dan terowongan femoralis, tendon yang dicangkokkan ditempatkan, Endobutton dibalikkan pada aspek anterolateral femur distal, garis traksi ditarik pada pembukaan eksternal terowongan tibialis dan lutut berulang kali ditekuk dan diperpanjang 10 kali untuk mengencangkan ligamen yang direkonstruksi. Setelah konfirmasi mikroskopis mengenai posisi dan ketegangan ligamen yang direkonstruksi, sekrup kompresi terowongan tibialis disekrup pada 30° fleksi lutut untuk menekan ligamen dengan kuat ke dinding terowongan tibialis.
Ujung tendon diperkuat di luar terowongan tibialis dengan fiksasi paku portal pada 23 kasus dan sekrup tulang kortikal + ring di tungkai bawah pada 19 kasus. Setelah merekonstruksi ligamen dalam posisi dan ketegangan yang baik dengan pemeriksaan mikroskopis lagi, rongga sendi dibilas, sayatan dijahit dan dibungkus dengan kapas dan perban elastis dengan tekanan.
2.2 Manajemen pascaoperasi
Segera setelah operasi, latihan pompa pergelangan kaki dilakukan, diikuti oleh kontraksi isometrik otot paha depan dan otot tali N dan latihan mengangkat kaki lurus; 1 minggu setelah operasi, latihan menahan beban yang tidak lengkap dilakukan, bersama dengan fleksi dan ekstensi sendi dan latihan keseimbangan; 2 minggu setelah operasi, latihan menahan beban lengkap dilakukan; 3 bulan setelah operasi, penyangga dilepas dan kehidupan sehari-hari dilanjutkan; 6 bulan setelah operasi, latihan berat atau pelatihan khusus dilanjutkan secara bertahap. Pasien secara bertahap akan melanjutkan olahraga berat atau pelatihan khusus pada 6 bulan setelah operasi.
3. Hasil
Semua pasien dalam kelompok ini mengalami penyembuhan sayatan tahap I, dan fungsi fleksi dan ekstensi lutut kembali normal 6 hingga 8 minggu setelah operasi. Tidak ada komplikasi seperti infeksi insisional, infeksi rongga sendi atau emboli vena dalam. Semua pasien memiliki berbagai tingkat stasis rongga sendi pasca operasi, yang disembuhkan setelah perawatan dengan kompres dingin, elevasi anggota badan yang terkena, tusukan lutut dan ekstraksi cairan atau pembalut kompresi. Semua pasien dalam kelompok ini ditindaklanjuti selama 6 hingga 18 bulan. Semua pasien kembali bekerja dengan fleksi lutut lebih dari 120°.
Satu pasien mengalami nyeri lutut dan nyeri tekan pada olahraga berat, tiga pasien mengalami pincang ringan dan sisanya memiliki gaya berjalan yang umumnya normal. Tes drawer dan tes Lachman positif pada 2 kasus dan mencurigakan pada 4 kasus. Skor Lysholm pasca operasi adalah (92,5±3,66).
4. Diskusi
Cedera ACL adalah cedera lutut intra-artikular yang serius, yang secara signifikan dapat memengaruhi stabilitas lutut dan menyebabkan disfungsi motorik, dan jika tidak diobati atau diobati dengan tidak benar, hal itu dapat menyebabkan kerusakan lebih lanjut pada sendi lutut. Rekonstruksi artroskopi ACL memiliki keuntungan dari sayatan kecil, kerusakan jaringan yang lebih sedikit, posisi intraoperatif yang akurat, kemungkinan infeksi yang lebih kecil, tidak ada komplikasi pasca operasi yang jelas, dan penyembuhan pasca operasi yang cepat, dll. Rekonstruksi artroskopi ACL telah dilakukan secara luas di rumah dan di luar negeri, dan saat ini merupakan metode terbaik untuk mengobati cedera ACL.
4.1 Pemilihan cangkok
Cangkok yang paling umum digunakan untuk rekonstruksi ACL termasuk tulang 1/3 tengah autologous – tendon patela – tulang, tendon tali N autologous, tendon allograft dan ligamen buatan. Karakteristik jaringan yang berbeda dari cangkok ini menyebabkan perbedaan dalam stabilitas lutut, rehabilitasi fungsional awal, umur panjang cangkok dan komplikasi pasca operasi setelah rekonstruksi ACL.
Penggunaan tendon allograft untuk rekonstruksi ACL membawa risiko penolakan kekebalan tubuh dan penularan penyakit; oleh karena itu, kami tidak merekomendasikan penggunaan tendon allograft untuk rekonstruksi ACL bundel awal atau tunggal, melainkan sebagai pilihan untuk rekonstruksi ACL revisi dan perbaikan cedera multi-ligamen lutut. Rekonstruksi ACL dengan menggunakan ligamen buatan memiliki kelemahan sebagai berikut: hasil jangka panjang yang tidak pasti; fragmen ligamen buatan yang aus dapat menyebabkan sinovitis refraktori; ada potensi infeksi yang tinggi, yang sulit dihilangkan begitu ada; ada masalah histokompatibilitas; dan prosedurnya mahal.
Rekonstruksi ACL menggunakan autologous mid-1/3 bone – patellar tendon – bone pernah menjadi standar emas untuk rekonstruksi ACL [2]. Namun, metode ini memiliki kelemahan karena sangat invasif dan rentan terhadap nyeri patela anterior pasca operasi, dan sekarang terutama digunakan untuk revisi ACL rekonstruktif. Saat ini, penggunaan tendon tendon N-tendon 4-femoral autologus untuk rekonstruksi ACL menjadi “standar emas” untuk rekonstruksi ACL. Kekuatan awal tendon semitendinosus dan tendon femoralis tipis dapat mencapai 4.589 N setelah dilipat, yang jauh lebih besar daripada kekuatan ACL normal (1.730 N), dan dapat sepenuhnya memenuhi kekuatan tarik ACL yang direkonstruksi [3]. Selain itu, ada lebih sedikit trauma saat mengambil tendon tali N dan lebih sedikit dampak pada fungsi sendi lutut di sisi pengambilan tendon.
Selain itu, tidak ada masalah penolakan ketika tendon tali N 4-untai autologus digunakan untuk rekonstruksi ACL. Oleh karena itu, kami percaya bahwa autologous 4-strand N-tendon adalah bahan yang ideal untuk menggantikan ACL. Dalam pekerjaan klinis kami, kami juga menemukan bahwa stabilitas sendi lutut pada periode awal pasca operasi adalah baik terlepas dari jenis cangkok yang digunakan dan ketebalan ligamen yang direkonstruksi. Namun, seiring waktu dan dengan meningkatnya aktivitas, ketegangan dan kekuatan ligamen yang direkonstruksi menurun ke berbagai tingkat, dengan beberapa pasien menunjukkan tes laci dan tes Lachman yang positif atau diduga positif, dan beberapa pasien bahkan menunjukkan tanda-tanda klinis ketidakstabilan lutut.
Namun, dari perspektif keamanan, efektivitas, ekonomi, pengurangan trauma bedah, dan kemanjuran jangka panjang, kami percaya bahwa penerapan tendon tali N femoralis 4 autologus untuk rekonstruksi ACL adalah pilihan yang lebih ideal.
4.2 Penempatan terowongan tibialis dan femoralis
Rekonstruksi isometrik ACL merupakan jaminan penting untuk fungsi dan stabilitas sendi lutut yang baik, yang memerlukan posisi tibialis dan femoralis yang tinggi. Dalam praktik klinis, kami telah memilih tepi superior posterior dinding lateral fossa intercondylar (pada jam 2 di lutut kiri dan jam 10 di lutut kanan), 5 mm dari dinding posterior, sebagai titik posisi untuk terowongan femoralis, di mana fiksasi isometrik graft akan memberikan hasil terbaik.
Berkenaan dengan pembentukan terowongan tulang, kami memiliki pemahaman sebagai berikut.
(i) Banyak sarjana memperbaiki locator tibialis pada sudut 45 °, tetapi secara umum, karena sayatan internal anterior arthroscopic lebih tinggi dari punggungan intercondylar, ketika locator tibialis diperbaiki, lengan atas locator sebagian besar berada pada sudut 5 ° hingga 10 ° ke penampang dataran tinggi tibialis [u1], jadi kami sering mengatur sudut locator tibialis antara 50 ° dan 55 °.
Terowongan femoralis sebagian besar dibuat melalui terowongan tibialis, jadi kami juga memerlukan sudut 25 ° hingga 30 ° ke dalam pada bidang koronal[u2] saat memposisikan terowongan tibialis sehingga memungkinkan untuk memposisikan terowongan femoralis sedikit lebih rendah, jika tidak, sayatan tambahan inferior anteroinferior juga diperlukan untuk memposisikan terowongan femoralis.
4.3 Fiksasi endoprostesis
Dengan pengembangan berkelanjutan dari bahan fiksasi internal, sekarang ada berbagai jenis metode fiksasi endofiseal seperti: sekrup ekstrusi titanium, sekrup ekstrusi resorbable, paku penetrasi transversal, paku portal, dan kancing internal. Namun demikian, setiap metode fiksasi tunduk pada pergerakan mikro pada periode awal pascaoperasi, yang juga dapat berkontribusi pada pembesaran terowongan tulang dan kelemahan ligamen. Pada sisi femoralis, kami menggunakan pelat berlubang mikro Endobutton untuk menangguhkan tendon dan penyembuhan yang baik antara tendon-tulang dapat dicapai.
Umumnya enam bulan setelah rekonstruksi, fenotipe tendon yang dicangkokkan mirip dengan ACL normal [7]. Dengan fiksasi suspensi, tendon memberikan tekanan yang lebih sedikit pada dinding saluran tulang, memungkinkan dinding posterior saluran femoralis dipertahankan lebih tipis untuk membawa perhentian superior ACL yang direkonstruksi lebih dekat ke titik anatomi[u3] . Di sisi tibialis, kami secara rutin menggunakan fiksasi ganda dan di terowongan tibialis kami menggunakan sekrup antarmuka yang dapat diserap dengan hasil yang baik. Fiksasi sekrup antarmuka yang dapat diresorbsi nyaman, dapat diandalkan, dan tidak memerlukan pengangkatan bedah sekunder, dan mengurangi “efek penghapus” dan “efek bungee” serta pembesaran terowongan tulang.
Dalam kasus fiksasi sekrup antarmuka yang dapat diserap, panjang terowongan tibialis diperpanjang untuk mencegah masuknya ke dalam rongga sendi dan diameter kuku ≥l mm dibandingkan dengan terowongan tulang untuk meningkatkan keandalan fiksasi. Selain penggunaan sekrup antarmuka yang dapat diserap di dalam terowongan, kami juga menggunakan paku portal atau sekrup polos di luar terowongan tibialis untuk memperkuat fiksasi guna meningkatkan stabilitas awal dan memfasilitasi rehabilitasi sebelumnya.
4.4 Retensi tunggul ACL
Ada perdebatan mengenai apakah tunggul ACL harus dipertahankan. Liu Yujie et al[8] menyimpulkan bahwa ada dua keuntungan untuk mempertahankan tunggul ACL: (i) memfasilitasi revaskularisasi ligamen implan, yang rentan terhadap pembungkus sinovial; dan (ii) memfasilitasi pemulihan propriosepsi. Namun demikian, terdapat kekurangan sarana ilmiah untuk menguji apakah mempertahankan tunggul ACL bermanfaat bagi pemulihan propriosepsi.
Kami yakin bahwa ada dua hal yang harus diperhatikan dalam melestarikan tunggul ACL.
(i) Dokter bedah harus memiliki pengalaman bedah yang luas sehingga tunggul tidak mempengaruhi akurasi penentuan posisi;
(ii) Setelah saluran tulang tibialis terbentuk, bor tibialis dapat dimasukkan 1 cm ke dalam rongga sendi melalui saluran tulang [u4] dan lutut dapat secara bertahap ditekuk dan diperpanjang di bawah pengamatan artroskopis untuk memahami apakah tunggulnya menusuk atau tidak, dan jika ya, maka perlu diangkat.
Selain itu, latihan fungsional yang terencana dan bertahap serta rehabilitasi lutut yang terkena pascaoperasi dapat menghindari kekakuan perekat lutut, meningkatkan kekuatan otot dan meningkatkan stabilitas sendi. Penekanan khusus harus diberikan pada latihan untuk otot femoralis medial untuk menghindari kelemahan berjalan dan kelemahan kaki pada lutut yang terkena.