Setelah lebih dari 10 tahun akumulasi sejak Goh dkk. menerapkan teknik laparoskopi untuk operasi kanker lambung radikal pada tahun 1997, pengobatan kanker lambung radikal laparoskopi telah menjadi matang secara teknis. Namun, karena kompleksitas anatomi dan teknis operasi, pengobatan radikal laparoskopi kanker lambung jauh lebih tidak populer dibandingkan dengan bedah kolon laparoskopi. Alasan untuk ini adalah.
1) Tingkat anatomi operasi kanker lambung radikal adalah kompleks, mencakup beberapa tingkat anatomi dari daerah pankreas inferior dan anterior ke superior, tidak seperti dalam operasi kolorektal, di mana seluruh proses pemisahan bedah disatukan dalam satu tingkat fasia tunggal, yaitu ruang sakral Toldt dan anterior, baik di bagian perut dan panggul.
2) Kelenjar getah bening di daerah lambung terletak di sepanjang pembuluh darah perigastrik, pankreas dan saluran empedu parietal, dan struktur ini perlu dilindungi dengan baik dan tidak rusak. Dalam pengobatan radikal tumor kolorektal, kelenjar getah bening regional dibuang dengan membedah pembuluh darah langsung dari akarnya, misalnya pada kanker rektum radikal, kelenjar getah bening peri-vaskular dibuang dengan membedah arteri mesenterika inferior dari akarnya.
3) Rekonstruksi saluran pencernaan setelah reseksi radikal kanker lambung memerlukan teknik bedah laparoskopik yang lebih kompleks.
Pada prinsipnya, teknik laparoskopi hanyalah alat teknis dan tidak mengubah prinsip-prinsip perawatan bedah. Untuk melakukan pengobatan kanker lambung radikal laparoskopi dengan lebih baik, perlu dilakukan analisis yang lebih mendalam tentang prinsip-prinsip dasar pengobatan kanker lambung radikal, anatomi bedah, dan untuk membuat penyesuaian yang diperlukan sesuai dengan karakteristik teknik laparoskopi. Penanganan radikal kanker lambung, seperti penanganan radikal tumor saluran pencernaan lainnya, memerlukan pengangkatan keseluruhan tumor dan getah bening regional. Pembersihan standar untuk pengobatan radikal kanker lambung adalah pembersihan D2. Pengobatan radikal kanker lambung dengan pembedahan terbuka telah membuktikan bahwa secara teknis layak untuk mengangkat seluruh lambung dan kelenjar getah bening regional yang terkait sekaligus memastikan pembersihan D2. Berdasarkan pengalaman dengan pembedahan terbuka, anatomi pembedahan dan jalur pembedahan untuk pengobatan radikal kanker lambung (menggunakan gastrektomi total sebagai contoh) dapat diringkas secara kasar sebagai berikut.
1) Dari bawah ke atas. Yaitu, dimulai dengan pemisahan ligamentum gastrokolik, ke atas sepanjang celah fasia yang menyatu antara mesenterium lambung dorsal dan mesenterium kolon transversal, ke tepi bawah pankreas dan kemudian berurusan dengan daerah subpyloric (kelenjar getah bening kelompok 6), dan kemudian melintasi permukaan pankreas ke daerah suprapankreatik untuk membersihkan kelenjar getah bening kelompok 5, 7, 8, 9 dan 11. Urutan pemisahan dari bawah ke atas memungkinkan lambung dibebaskan secara bertahap dan area yang relevan terus menerus diekspos.
2) Tiga wilayah, tiga tingkat. Dalam proses pembedahan dari bawah ke atas, langkah-langkah pemisahan dapat dibagi secara luas menjadi daerah pankreas inferior, anterior dan superior, dengan tingkat pemisahan yang berbeda dan landmark anatomi yang berbeda untuk ketiga daerah tersebut, dan pankreas di tengah-tengah ketiga daerah tersebut.
Di daerah subpancreatic, setelah membuka ligamentum gastrokolik, tingkat pemisahan memasuki ruang fasia yang menyatu antara omentum mayor dan mesenterium kolon transversal, yang merupakan ruang avaskular, yang terletak di depan vena mesokolik. Secara embriologis, fasia anterior dan posterior pankreas berasal dari lapisan posterior mesenterium dorsal lambung dan menyatu dengan lobus anterior mesenterium kolon transversal di bawah pankreas. Pemisahan di sepanjang batang Henle segera di sebelah kanan pankreas mengungkapkan vena kanan omentum lambung dan kemudian arteri kanan omentum lambung, sementara tingkat pemisahan bergeser dari permukaan dalam fasia pankreas (posterior) di bawah pankreas ke permukaan dalam selubung pankreas di depan pankreas antara fasia pankreas anterior dan fasia intrinsik pankreas.
Di daerah pankreas anterior, arteri gastroduodenal adalah tengara utama pemisahan, dan dengan memisahkan ke atas di sepanjang pembuluh darah ini, umbi duodenum posterior dibebaskan, dan perikardium pankreas terangkat bersama dengan lobus anterior mesenterium transversal ke margin superior pankreas untuk mencapai daerah suprapankreatik.
Area suprapankreatik adalah area yang sulit untuk diseksi limfatik radikal kanker lambung. Di satu sisi, adanya pembuluh darah penting seperti batang seliaka, arteri hepatika, arteri limpa, pembuluh lambung posterior, dan vena koroner memudahkan terjadinya perdarahan selama pemisahan; di sisi lain, pemisahan di daerah ini memerlukan penyeberangan mesenterium lambung dorsal dan memasuki hiatus Toldt yang dalam, yang terletak secara superfisial di fasia ginjal anterior, di mana pemisahan ke atas mencapai bagian posterior tubuh lambung pankreas dan mengungkapkan kaki diafragma kiri dan kanan.
Ada persilangan anatomi dari subpankreatik ke daerah pankreas anterior dan dari anterior ke daerah pankreas superior, yang disertai dengan pengelolaan pembuluh darah dan pengangkatan kelenjar getah bening. Dengan kata lain, pembersihan limfatik untuk pengobatan kanker lambung radikal memerlukan diseksi dan pemisahan dalam tingkat non-fasial. Inilah sebabnya mengapa pengobatan radikal kanker lambung lebih sulit daripada pengobatan radikal kanker kolorektal. Antara zona inferior dan anterior pankreas, manipulasi pembuluh darah terpisah dan dengan demikian tidak ada perlindungan vaskular, tetapi antara zona anterior dan superior pankreas, pembersihan limfatik perlu dilakukan dengan perlindungan vaskular, sehingga celah perivaskular merupakan tingkat dan jalur yang penting.
3) Jalur vaskular. Di ketiga area ini dan di tiga level terpisah yang sesuai, pembuluh darah merupakan landmark anatomi yang penting. Di daerah pankreas inferior, tengara vaskular adalah vena mesokolik dan di daerah pankreas anterior, tengara vaskular adalah arteri gastroduodenal, yang keduanya penting dalam memandu tingkat anatomi yang benar. Di daerah suprapankreatik, penanda vaskular adalah batang celiac dan cabang-cabangnya: arteri hepatik umum – arteri hepatik intrinsik, dan arteri limpa. Oleh karena itu, diseksi limfatik pada daerah suprapankreatik merupakan bagian yang sulit dan penting dari pengobatan radikal kanker lambung. Kelenjar getah bening di daerah suprapankreas didistribusikan di sepanjang batang seliaka – arteri hepatika – arteri hepatika intrinsik – arteri limpa, dan kelenjar getah bening harus dipisahkan di sepanjang arteri ini agar dapat dibersihkan.
Objek lain yang terlibat dalam jalur vaskular adalah vena portal. Pada ligamentum hepatoduodenal, vena porta terletak di belakang arteri hepatik innominate. Pada margin superior pankreas, percabangan arteri hepatika umum, arteri gastroduodenal, melintasi tepat di atas permulaan vena porta. Untuk mengurangi risiko perdarahan dari vena porta, vena porta dapat diungkap dengan membedah antara arteri hepatika dan margin superior pankreas sebelum pembedahan kelenjar getah bening perihepatik, lalu memisahkan celah vena porta anterior ke arah bagian hilar. Pentingnya pemisahan celah vena portal anterior adalah untuk menentukan batas posterior dari pembersihan limfatik arteri perihepatik (innominate) dan untuk memfasilitasi prosedur yang lebih aman.
Singkatnya, ada tiga langkah anatomi utama dalam pengelolaan area di atas pankreas: pertama, ada pembedahan di sepanjang margin superior pankreas untuk mengungkapkan arteri hepatika – arteri gastroduodenal – arteri hepatika intrinsik, dan kemudian batang seliaka – arteri limpa; kedua, vena portal terungkap. Arteri hepatika umum dan arteri gastroduodenal membentuk lengkungan pada margin superior pankreas, dan terdapat celah jaringan ikat longgar antara lengkungan ini dan margin superior pankreas, yang dapat dibedah secara hati-hati untuk mencapai permukaan asal vena porta. Perlu diperhatikan selama prosedur ini, bahwa mungkin ada cabang portal kecil yang bisa sangat pasif jika berdarah. Setelah kedua langkah ini selesai, pembersihan limfatik dalam margin superior pankreas, suprapyloric, dan ligamen hepatoduodenal memiliki batas yang aman dan ketelitian serta keamanan pembersihan limfatik terjamin. Pembedahan kritis ketiga adalah pengungkapan kaki diafragma, langkah yang relatif aman. Ligamentum hepatogastrik dibuka di sepanjang tepi bawah hati untuk mencapai tepi kanan kardia, di mana lapisan anterior dan posterior ligamentum hepatogastrik mulai terpisah di tepi kanan kardia, dengan lapisan anterior bergerak ke membran plasma anterior kardia dan lapisan posterior bergerak ke dinding posterior kantung omentum yang lebih rendah. Ada batas yang jelas antara sisi kanan lipatan gastro-pankreas dan kaki diafragma, dan dengan membuka membran plasma di sini dan membuat pemisahan tumpul, dimungkinkan untuk memisahkan semua jaringan limfoid adiposa di belakang subkardia dari kaki diafragma, yang tingkat anatomisnya berlanjut dengan celah Toltd “di depan fasia ginjal anterior kiri. Mengungkap kaki diafragma juga dapat dilakukan dari sisi kiri, terutama untuk gastrektomi total dengan mempertahankan limpa, yaitu dengan membuka ligamen gastro-diafragmatik saat ligamentum splenogastrik memisahkan ke sisi kiri kardia, mengungkapkan kaki diafragma kiri terlebih dahulu dan kemudian memisahkan ke kiri.
Poin-poin di atas adalah analisis anatomi jalur bedah berdasarkan prinsip-prinsip pengobatan onkologis kanker lambung dan seharusnya dapat diterapkan secara sama, tidak hanya untuk bedah terbuka tetapi juga untuk bedah laparoskopi. Namun demikian, karena karakteristik bedah laparoskopi, beberapa detail perlu dianalisis secara hati-hati dalam implementasi jalur di atas. Pertama, keterbatasan dan karakteristik pandangan laparoskopi memerlukan strategi pemaparan yang berbeda selama prosedur dan adaptasi yang tepat dari langkah-langkah pembedahan. Kedua, pembedahan laparoskopi membutuhkan kontrol perdarahan tingkat tinggi, dan perdarahan yang mungkin tidak serius dalam pembedahan terbuka dapat menyebabkan perputaran pertengahan operasi di bawah laparoskopi.
Dalam hal pemaparan bedah, pandangan laparoskop memancar dari umbilikus ke segala arah, dan pemaparan di seluruh prosedur harus didasarkan pada pandangan ini. Langkah bottom-up pengobatan kanker lambung radikal terbuka mengakomodasi persyaratan ini dengan tepat, tetapi perlu disesuaikan ke arah kiri-kanan. Melihat video bedah para ahli dalam dan luar negeri serta pengalaman kami, urutan pemisahan dari sisi kiri ke sisi kanan lebih sesuai dengan prinsip-prinsip kemanjuran manusia dalam kasus ahli bedah berbibir kanan, di mana operator berdiri di sisi kiri pasien dan melewati lubang tusukan perut bagian atas kiri. Dengan cara ini, selama pemisahan ligamentum gastrokolik, pembedahan margin bawah dan atas pankreas, arah pandangan dan permukaan pemisahan tegak lurus, dan pandangan serta batang operasi selalu menghadirkan sudut yang baik.
Dalam pengobatan kanker lambung radikal, risiko perdarahan terutama terdapat di dua area: pertama, selama pemaparan batang gastrokolik subpyloric dan pengobatan vena gastroretinal kanan, di mana vena lebih tipis, mudah pecah dan memiliki lebih banyak variasi anatomi, dan oleh karena itu merupakan kesulitan pertama dalam lumpektomi radikal untuk pengobatan kanker lambung. Kedua, sisi kiri margin superior pankreas dan ligamentum hepatoduodenal, di mana sebagian besar perdarahan berasal dari vena lambung kanan, vena koroner, dan vena lambung posterior, yang tidak dapat ditentukan, terletak sangat dalam, dan terkait erat dengan vena portal, dan penanganan yang tidak tepat dapat dengan mudah menyebabkan kegagalan dan operasi menengah.
Secara pribadi, saya telah mengalami bahwa strategi anatomi kiri-ke-kanan bermanfaat untuk pencegahan perdarahan, baik di daerah subpyloric maupun di daerah suprapancreatic. Di daerah subpyloric, vena mesocolic digunakan sebagai panduan untuk memisahkan terlebih dahulu ke arah permukaan vena mesenterika superior di margin inferior pankreas, suatu proses yang tidak menemukan pembuluh darah yang jelas. Setelah berada di tepi bawah pankreas, penting untuk tidak terburu-buru ke kanan, tetapi untuk membebaskan celah di belakang bola duodenum tepat di belakang pankreas sebelum dengan hati-hati membedah ke kanan untuk mengekspos batang gastrokolik dan vena gastroretinalis kanan. Ketika membebaskan vena gastroretinalis kanan, penting untuk waspada terhadap kemungkinan pertemuan posterior vena pankreatikoduodenal anterior superior. Strategi spesifiknya adalah tidak memisahkan terlalu dekat dengan pankreas, tetapi menunggu sampai celah posterior bebas sebelum mendekati akar vena gastroretinalis kanan.
Pada margin superior pankreas, strategi kiri-ke-kanan sama-sama bermanfaat untuk pencegahan perdarahan. Hal ini dapat dilakukan dengan memulai dengan pemaparan arteri limpa, kemudian bergerak ke atas ke celah anterior fasia ginjal anterior dan pemaparan kaki frenikus kiri, diikuti dengan pemaparan progresif dan pengelolaan arteri lambung kiri. Dari pengamatan intraoperatif kanker lambung radikal, kita dapat melihat bahwa jaringan di margin superior arteri limpa relatif longgar, dan pembuluh utama yang mungkin ditemui selama proses diseksi adalah pembuluh lambung posterior, yang berdiameter tipis dan dapat langsung dibedah dengan pisau ultrasonik. Pembedahan arteri lambung kiri setara dengan pelepasan rantai antara saluran lambung dorsal dan kaki diafragma, memfasilitasi pemaparan area di sekitar arteri hepatika umum – arteri hepatika intrinsik – dan sisi kiri vena porta, sehingga mengurangi risiko perdarahan.
Secara strategis, diseksi kelenjar getah bening di depan arteri hepatik umum (8a) dan di sekitar arteri hepatik innominate (12a) harus ditempatkan pada akhir seluruh proses diseksi. Karena diseksi kelenjar getah bening di sini membawa risiko terbesar, membutuhkan perawatan vena lambung kanan, vena koroner, dan melibatkan pemisahan ruang vena portal anterior dan perlindungan saluran empedu umum, kemungkinan besar memerlukan manajemen terbuka menengah jika terjadi kecelakaan. Namun, lokasi ini terletak di tengah-tengah epigastrium dan tidak memerlukan sayatan yang besar untuk manajemen terbuka. Keuntungan dari penempatannya yang terakhir adalah bahwa begitu manajemen terbuka diperlukan, lokasi lain telah diobati dan keuntungan dari lumpektomi telah dieksploitasi. Dalam pengalaman pribadi saya, lebih nyaman bagi operator untuk berdiri di sisi kanan pasien selama diseksi limfatik pada kelompok 8a dan 12a, terutama karena operasi dari tusukan perut kanan bawah memfasilitasi diseksi ruang vena portal anterior dan manipulasi di dalam ligamen hepatoduodenal. Pembedahan duodenum memfasilitasi pemaparan area ini.
Kesimpulannya, operasi radikal laparoskopi untuk kanker lambung adalah lumpektomi yang kompleks, dan diseksi limfatik adalah kesulitan utama, terutama karena proses diseksi memerlukan penyeberangan beberapa tingkat pembedahan dan berurusan dengan sejumlah besar varian pembuluh darah yang kompleks, dengan risiko tinggi perdarahan intraoperatif. Langkah pemisahan dari bawah ke atas, dari kiri ke kanan memfasilitasi pemahaman yang lebih baik mengenai tingkat pembedahan dan secara efektif mengendalikan risiko perdarahan intraoperatif.