Perdarahan dari varises fundus yang pecah (GFV) sering kali diobati dengan injeksi lem jaringan endoskopik, yang memiliki tingkat hemostasis yang lebih tinggi dan insiden perdarahan ulang yang lebih rendah dibandingkan dengan ligatur dan skleroterapi. Panduan ultrasound endoskopi (EUS) telah diteliti untuk injeksi lem jaringan yang lebih akurat ke dalam varises dan untuk penilaian yang lebih efektif terhadap oklusi vena pasca perawatan. Namun, emboli ektopik dapat terjadi sebagai komplikasi serius dari injeksi lem jaringan endoskopi ultrasound. Kumparan pegas, yang terbuat dari serat sintetis, disuntikkan ke dalam varises bersama dengan lem jaringan untuk bertindak sebagai jangkar guna menjaga lem jaringan tetap berada di dalam varises dan mengurangi jumlah lem jaringan yang digunakan serta komplikasi emboli ektopik. Untuk tujuan ini, Yasser M dkk dari Pacific Medical Center, California, AS, mempublikasikan ringkasan pengalaman mereka selama 6 tahun dengan metode injeksi pegas-cincin yang dikombinasikan dengan lem jaringan dalam edisi terbaru GIE. Penelitian ini dimulai pada bulan Maret 2009 dengan menggunakan lem jaringan yang dipandu EUS yang dikombinasikan dengan injeksi cincin pegas pada pasien dengan GFV, dan perawatannya direkam dengan video. Kriteria inklusi: perdarahan aktif atau baru-baru ini akibat GFV; risiko tinggi pencegahan primer GFV; kegagalan pengobatan TIPS; preferensi pasien untuk pengobatan yang dipandu EUS. Kriteria eksklusi: tidak menandatangani formulir persetujuan; sindrom hati dan ginjal yang terjadi bersamaan dan/atau kegagalan multi-organ; wanita hamil. Prosedur ini dilakukan oleh salah satu dari tiga dokter di Pusat Endoskopi. Operasi dilakukan dengan sedasi dan anestesi dalam, dan antibiotik spektrum luas diberikan sebagai profilaksis sebelum prosedur. Gastroskopi rutin dilakukan dan pementasan Sarin/Kumar digunakan untuk varises fundus. Tipe I: varises fundus terisolasi (IGV), fundus yang dikombinasikan dengan varises esofagus (GOV); tipe II: GFV dengan kelanjutan varises esofagus. Endoskopi ultrasonografi dengan tampilan anterior atau oblik digunakan untuk merekam tanda merah pada varises dan ultrasonografi Doppler sebelum perawatan untuk mengkonfirmasi sinyal aliran darah pada varises. Kepala EUS ditempatkan di esofagus distal (rute trans-esofagus) atau di fundus (rute trans-lambung) dan EUS mengamati pembuluh darah di dinding lambung dan pembuluh darah suplai mereka; jika kedua rute dapat diamati, rute trans-esofagus lebih disukai; 3. Jarum tusuk standar 19 G atau 22 G digunakan untuk tusukan yang dipandu oleh EUS ke GFV; 4. EUS akan melakukan pemeriksaan dengan menggunakan alat yang sama seperti yang digunakan untuk pemeriksaan EUS. Kumparan pegas, berdiameter 10 mm hingga 20 mm tergantung pada diameter terpendek varises, awalnya sepanjang 14 cm dan kemudian sepanjang 7 cm, digunakan untuk memfasilitasi pendorongan jarum; 5. 1 ml gel jaringan disuntikkan 30-45 detik setelah kumparan pegas dimasukkan dan jarum dibilas dengan 1 ml larutan garam. Setelah 10 menit, EUS akan memeriksa aliran darah dalam vena varises. Setelah injeksi gel jaringan, selubung jarum didorong keluar 2-3 cm untuk menghindari kontak antara ujung lensa ultrasound dengan saluran kerja dan gel jaringan. Hemostasis yang berhasil didefinisikan sebagai penghentian perdarahan aktif dengan segera tanpa tanda-tanda awal perdarahan ulang, seperti muntah, tinja berwarna hitam atau kebutuhan transfusi darah dalam waktu 120 jam; perdarahan ulang didefinisikan sebagai terjadinya kembali perdarahan saluran cerna bagian atas setelah 120 jam pengobatan, yang diklasifikasikan sebagai perdarahan minor atau signifikan. Emboli vaskular lengkap didefinisikan sebagai tidak adanya sinyal aliran pada EUS Doppler lanjutan. Jika terdapat varises esofagus, maka akan dilakukan pemasangan snare pada varises esofagus tingkat II atau III setelah pengobatan vena fundus selesai. Kunjungan tindak lanjut dilakukan pada bulan ke-1, ke-3 dan ke-6 pasca operasi, dengan pemeriksaan segera jika dicurigai adanya perdarahan. Setiap perdarahan dicatat dan titik akhir penelitian utama meliputi tingkat keberhasilan hemostasis, oklusi varises, efek samping dan kejadian perdarahan ulang. Dari Maret 2009 hingga Maret 2015, sebanyak 152 pasien dengan GFV diobati dengan rejimen ini. Dari jumlah tersebut, 139 memiliki catatan klinis yang tersedia sebelum pengobatan, 74 (53%) diobati dengan beta-blocker non-selektif, 7 (5%) mengalami perdarahan aktif, 105 (69%) memiliki riwayat perdarahan atau perdarahan baru-baru ini, dan 40 (26%) tidak memiliki riwayat perdarahan namun berisiko tinggi mengalami perdarahan dan memerlukan pengobatan profilaksis. Tingkat keberhasilan prosedur ini adalah 99% (151/152). Jumlah rata-rata kumparan pegas yang digunakan per pasien adalah 1,4 (1-4) dan jumlah gel jaringan yang disuntikkan adalah 2 ml (0,5-6 ml). 86 penyuntikan dilakukan melalui rute esofagus dan 66 melalui rute lambung. Tingkat keberhasilan metode ini dalam menghentikan perdarahan pada pasien dengan perdarahan akut adalah 100% (7/7). Satu kasus yang gagal adalah massa GFV yang besar dengan pembuluh shunt splenorenal yang tebal, yang gagal menghentikan perdarahan dan akhirnya ditangani dengan TIPS. Tiga pasien meninggal dalam waktu 30 hari setelah pengobatan yang berhasil, penyebab kematiannya adalah kegagalan multi-organ di atas episode akut gagal hati kronis. 125 pasien ditindaklanjuti selama lebih dari 30 hari, dengan rata-rata masa tindak lanjut 436 hari. 100 pasien menjalani pemeriksaan EUS pada masa tindak lanjut dan tingkat oklusi pembuluh darah adalah 93%. Tingkat oklusi pembuluh darah setelah satu kali perawatan adalah 79%, 10 membutuhkan perawatan kedua, 2 membutuhkan perawatan ketiga dan keempat, dan 3 pasien tidak dapat mencapai oklusi pembuluh darah secara sempurna. Dari 40 pasien dengan pencegahan primer, 37 pasien memiliki data tindak lanjut yang lengkap dengan rata-rata tindak lanjut 449 hari. 2 pasien mengalami perdarahan ringan setelah perawatan, pada 62 dan 278 minggu setelah perawatan, dengan tinjauan yang menunjukkan adanya varises baru yang berdekatan dengan pembuluh darah asli. Sebanyak 28 pasien menjalani EUS, 27 di antaranya mengalami oklusi varises secara total dan satu orang mengalami varises residual yang diberikan kembali pada masa tindak lanjut dengan cincin pegas 10 mm dan injeksi lem jaringan 1 ml. Perdarahan ulang terjadi pada 20 pasien dan waktu rata-rata untuk perdarahan ulang adalah 8 minggu (2-278 minggu). Dua belas di antaranya terjadi dalam waktu 6 minggu setelah perawatan. 4 di antaranya terkait dengan perawatan pegas dan lem jaringan dan varises menghilang sepenuhnya setelah perawatan ulang. Penyebab perdarahan lainnya termasuk gastropati hipertensi portal, varises esofagus dan malformasi arteriovenosa. 9 kasus (7%) memiliki efek samping, termasuk 4 kasus nyeri perut yang dapat sembuh sendiri, 4 kasus perdarahan ringan yang tertunda dan 1 pasien yang mengalami emboli paru 1 minggu setelah pulang dan diobati dengan warfarin, yang tidak dapat dikaitkan secara definitif dengan perawatan karena tidak ada emboli paru yang pasti terjadi selama masa rawat inap pasien. Tindak lanjut EUS adalah alat tindak lanjut yang penting untuk menilai oklusi varises dan memungkinkan intervensi langsung jika perdarahan ulang terdeteksi selama tindak lanjut EUS. Selain itu, terapi kombinasi mengurangi risiko emboli ektopik pada lem jaringan.