Baru-baru ini saya membaca banyak pertanyaan dari orang tua tentang hematuria pediatrik. Ciri umum adalah kurangnya pemahaman tentang penyebab hematuria dan penyakit yang terlibat, jadi saya menerbitkan artikel ini untuk memberikan cara untuk memahami hematuria.
Pemikiran diagnostik tentang hematuria pediatrik
Hematuria adalah gejala gangguan saluran kemih yang paling umum terjadi pada anak-anak. Statistik di luar negeri menunjukkan bahwa kejadian hematuria tanpa gejala pada anak usia sekolah berkisar antara 0,4-4,1%. Pada tahun 1986, kelompok ginjal Chinese Paediatrics Society (CPS) di Cina memeriksa 224.291 anak sehat berusia 2-14 tahun di 21 provinsi dan kota, dan kejadian hematuria asimtomatik adalah 0,42%, sedangkan pada tahun 1996, kelompok ginjal CPS mengumpulkan biopsi ginjal dari 2.315 kasus di 20 unit, dan 341 kasus (14,7%) adalah hematuria sederhana. Hal ini menunjukkan bahwa hematuria memiliki angka kejadian yang tinggi pada anak-anak di Tiongkok. Liu Xiaoying, Departemen Pengobatan Tradisional Tiongkok dan Pediatri, Rumah Sakit Pengobatan Tradisional Tiongkok Provinsi Hubei
Ada banyak penyebab hematuria, termasuk berbagai gangguan parenkim ginjal, infeksi saluran kemih, batu, tumor, malformasi, trauma, obat-obatan, dan gangguan perdarahan sistemik. Etiologinya kompleks dan sulit didiagnosis, terutama pada anak-anak dengan hematuria terisolasi tanpa proteinuria, oedema atau hipertensi, dan sering kali tidak mudah untuk mengidentifikasi penyebabnya. Oleh karena itu, penting bagi anak-anak dengan hematuria untuk diperiksa secara selektif dan terencana untuk mengidentifikasi penyebabnya sedini mungkin, untuk menentukan prognosisnya, serta merumuskan rencana tindak lanjut dan pengobatan. Diagnosis hematuria dapat ditegakkan dengan langkah-langkah berikut ini.
1. Klasifikasi hematuria
(1) Berdasarkan jumlah sel darah merah dalam urin – hematuria mikroskopis versus hematuria visual
Mereka yang mengalami peningkatan sel darah merah yang ditemukan di bawah mikroskop disebut hematuria mikroskopis. Kriteria yang umum digunakan.
(i) Eritrosit urin sentrifugal ≥ 3 / bidang pembesaran tinggi.
(2) Jumlah sedimen urin > 8 x 106 / L.
Jika air seni terlihat dengan mata telanjang berwarna seperti “cuci daging” atau darah, itu dikenal sebagai “hematuria mata telanjang”. Umumnya, bila sel darah merah urin >2,5×109/L (0,5 mL darah dalam 1000 mL urin), Anda akan mengalami hematuria.
(2) Berdasarkan ada atau tidaknya gejala – hematuria bergejala dan hematuria tanpa gejala
Hematuria simtomatik berarti anak memiliki beberapa gejala kemih selain hematuria, seperti edema dan hipertensi, atau hematuria merupakan salah satu manifestasi klinis dari penyakit sistemik, seperti penyakit perdarahan, infeksi sistemik, dan gangguan pembekuan darah. Hematuria tanpa gejala berarti bahwa anak tidak memiliki gejala apa pun selain hematuria. Kondisi ini juga dikenal sebagai hematuria sederhana (berganti nama menjadi hematuria terisolasi pada tahun 2001).
(3) Menurut sumber sel darah merah dalam urin – hematuria glomerulus dan hematuria non-glomerulus
Birch dan Fairly pertama kali melaporkan diferensiasi sumber hematuria berdasarkan morfologi urin pada tahun 1979, yang memudahkan diagnosis klinis.
Hematuria glomerulus: mengacu pada hematuria yang berasal dari glomerulus.
(i) Penyakit glomerulus primer: misalnya glomerulonefritis akut atau kronis, sindrom nefrotik, nefritis progresif akut, nefropati IgA, nefritis herediter, dll.
(ii) Penyakit glomerulus sekunder: misalnya nefritis lupus eritematosus sistemik, nefritis purpura, nefritis terkait hepatitis B, sindrom uremik hemolitik, sindrom nefritis hemoragik paru, dan lain-lain.
(iii) Hematuria sederhana (hematuria terisolasi).
Hematuria non-glomerulus: hematuria yang berasal dari sistem saluran kemih di bawah glomerulus.
(i) Infeksi akut dan kronis pada saluran kemih.
(ii) Batu pelvis ginjal, kandung kemih dan ureter serta hiperkalsiuria idiopatik.
Perdarahan ginjal idiopatik (sindrom kompresi vena ginjal kiri atau fenomena nutcracker);
(iv) kelainan ginjal dan pembuluh darah bawaan seperti ginjal polikistik, divertikulum kandung kemih, fistula arteriovenosa, hemangioma, dll.
Tumor, trauma dan benda asing.
(vi) Cedera ginjal dan kandung kemih yang disebabkan oleh obat, misalnya siklofosfamid, sulfonamid, antibiotik aminoglikosida seperti gentamisin, dll.
(vii) Infeksi seperti tuberkulosis, protozoa, dan spirochetes.
Perdarahan akibat penyakit sistemik: misalnya purpura trombositopenik, perdarahan alami pada bayi baru lahir, hemofilia, dll.
2. Langkah-langkah diagnostik untuk hematuria
(1) Menentukan apakah itu benar hematuria
Diagnosis hematuria dimulai dengan menyingkirkan kondisi-kondisi berikut ini yang dapat menyebabkan pseudohaematuria.
(1) Konsumsi makanan (misalnya madu) atau obat-obatan (misalnya rhubarb, rifampisin, natrium fenitoin) yang mengandung pewarna buatan (misalnya anilin) dalam jumlah besar dapat menyebabkan urine berwarna merah.
(ii) hemoglobinuria atau mioglobinuria.
(iii) Porfiriuria.
④ Garam asam urat dalam air seni bayi yang baru lahir dapat menyebabkan popok berwarna merah.
⑤ Darah dalam tinja atau terkontaminasi darah menstruasi.
Hematuria sejati didefinisikan sebagai pengambilan 10 mL urin bersih dan segar di tengah-tengah aliran (urin pagi hari lebih baik), sentrifugasi (1500 rpm) selama 5 menit, dan ambil endapannya untuk pemeriksaan mikroskopis, yang hanya signifikan secara patologis jika terdapat ≥3 sel darah merah/bidang pembesaran tinggi, dan jika terjadi lebih dari 3 kali. Alat analisis urin yang umum digunakan (metode kertas tes) untuk mendeteksi darah samar dalam urin tidak dapat digunakan sebagai dasar diagnosis hematuria, tetapi hanya sebagai tes skrining.
(2) Menentukan lokasi perdarahan
Setelah hematuria diidentifikasi, sumber hematuria harus ditentukan sebelum penyebab utama dapat diidentifikasi.
Pemeriksaan morfologi sedimen urin adalah tes yang paling umum digunakan. Dominasi sel darah merah yang menyimpang (>60%) menunjukkan hematuria glomerulonefritis. Jika pola sel darah merah normal dan homogen, maka ini bukan hematuria glomerulus, dan hematuria berasal dari pelvis ginjal, kelopak, ureter, kandung kemih, atau uretra. Faktor-faktor yang mempengaruhi morfologi sel darah merah urin termasuk usia, berat jenis urin, pH urin, penggunaan diuretik, infeksi saluran kemih, dan episode hematuria karnivora.
(ii) Pemeriksaan sedimen urin melihat pola tubular eritrosit dan sel epitel tubulus ginjal, yang mengindikasikan bahwa hematuria adalah parenkim ginjal. Jika kuantifikasi protein urin >500mg/24 jam pada hematuria mikroskopis atau >990mg/24 jam atau >660mg/L pada hematuria karnivora, hal ini sebagian besar mengindikasikan penyakit glomerulus.
③Volume rata-rata sel darah merah dalam urin: Volume rata-rata sel darah merah dalam urin (MCV) dan kurva distribusi diukur dengan alat analisis sel darah otomatis. Jika MCV kurang dari 72fl dan memiliki distribusi sel yang kecil, hal ini mengindikasikan bahwa urin darah berasal dari glomerulus.
Elektroforesis eritrosit urin: Laju pergerakan eritrosit urin pada jarak tertentu diamati (20,64±1,72) s untuk glomerulus dan (27,27±1,66) s untuk non-glomerulus.
(5) Pola tubular granular imunoglobulin urin: Jika pola tubular yang mengandung sejumlah besar protein IgG1TH dapat ditemukan dalam urin, kemungkinan besar parenkim ginjal mengalami perdarahan, terutama pada glomerulonefritis dan sebagian pada nefritis interstitial.
3. Analisis korelasi antara hematuria dan penyakit
(1) Hematuria glomerulus
Hematuria dengan oedema, hipertensi, tubular dan proteinuria yang ditemukan dalam urin atau gejala sistemik harus dipertimbangkan sebagai penyakit glomerulus primer atau sekunder:.
(i) Hematuria yang terjadi setelah infeksi kulit atau faringitis baru-baru ini harus terlebih dahulu dianggap sebagai glomerulonefritis setelah infeksi streptokokus akut.
(ii) Sindrom hematuria harus dipertimbangkan dengan adanya bintik-bintik perdarahan, anemia, penyakit kuning dan insufisiensi ginjal.
(iii) Sindrom nefrotik harus dipertimbangkan dengan adanya edema dan proteinuria masif.
(iv) Pada purpura kulit, nefritis purpura harus dipertimbangkan.
(v) Nefritis lupus harus dipertimbangkan dengan adanya ruam, anemia dan demam.
(vi) Riwayat demam yang tidak dapat dijelaskan, kurus, anemia dan hemoptisis harus dipertimbangkan sebagai sindrom nefritis hemoragik paru.
(vii) Demam berdarah epidemik harus dipertimbangkan jika demam disertai dengan kemerahan pada wajah, leher dan dada bagian atas, hipotensi, syok dan oliguria setelah demam mereda.
(viii) Nefritis herediter (sindrom Alport) harus dipertimbangkan jika disertai ketulian, anemia dan penurunan fungsi ginjal yang progresif, terutama pada anak laki-laki.
Penyakit-penyakit berikut ini harus dipertimbangkan jika hematuria merupakan manifestasi utama.
(1) Pemulihan dari penyakit glomerulus: sejumlah kecil hematuria mikroskopis dapat tetap ada pada fase pemulihan nefritis akut, nefritis progresif akut, dan nefritis purpura alergi. Oleh karena itu, penting untuk menindaklanjuti gejala dan tanda fase akut. Sebagian besar penyakit ini dapat didiagnosis secara definitif setelah mengambil riwayat medis.
Nefropati IgA: Sebagian besar anak dengan penyakit ini mengalami hematuria berulang dan sekitar 20% mengalami sindrom nefrotik. Prognosisnya baik bagi mereka yang datang dengan hematuria, yang biasanya dimulai pada usia sekolah. Mikroskop cahaya dari biopsi ginjal menunjukkan hiperplasia thylakoid yang umum, dan imunofluoresensi menunjukkan berbagai tingkat pengendapan IgA, serta komplemen C3 dan sejumlah kecil imunoglobulin lainnya. Diagnosis tergantung pada biopsi ginjal.
(iii) Penyakit membran basal tipis: juga dikenal sebagai hematuria berulang keluarga. Presentasi klinisnya adalah hematuria mikroskopis yang menetap. Hematuria karsinosa sering terjadi setelah infeksi saluran pernapasan. Diagnosis terutama didasarkan pada keberadaan pasien dengan hematuria yang sama dalam keluarga; keberadaan salah satu dari dua orang tua yang menderita hematuria sangat membantu. Lesi glomerulus pada penyakit ini adalah penipisan membran basalis (<250 nm; mikroskop elektron setelah biopsi ginjal memberikan diagnosis.
(iv) Nefritis herediter: Pada tahap awal, hematuria sederhana dapat terlihat, terutama pada anak perempuan, dan gejala klinisnya ringan. Namun, perjalanan penyakit ini bersifat progresif, dengan tuli neurologis dan ophthalmopathy. Sering kali tidak sulit untuk membuat diagnosis banding bila dikombinasikan dengan riwayat keluarga.
⑤ Hematuria sederhana (hematuria terisolasi): Anak-anak dengan hematuria mikroskopis persisten dan glomerulonefritis karnivora intermiten didiagnosis secara klinis memiliki hematuria sederhana setelah nefritis herediter dan hematuria berulang dalam keluarga disingkirkan.
Terdapat dua presentasi klinis.
Botrythematuria berulang: tes urin rutin normal atau hematuria mikroskopis di antara episode, dengan episode hematuria yang dipicu oleh infeksi saluran pernapasan, aktivitas fisik yang berat, dll.
Hematuria mikroskopis persisten: sebagian besar terdeteksi pada pemeriksaan fisik atau selama tes urin rutin untuk penyakit lain, dengan protein urin tidak melebihi 1g/24 jam.
Jenis lesi glomerulus pada biopsi ginjal adalah: normal, sedikit berubah, nefritis proliferatif thylakoid (fokal, segmental, atau menyebar). Imunofluoresensi mungkin negatif atau mungkin terdapat deposit imunoglobulin, dengan nefropati IgA mencapai 1/3 sampai 1/2 kasus.
(2) Hematuria non-glomerulus
Ketika hematuria disertai dengan frekuensi buang air kecil, urgensi, nyeri saat buang air kecil dan disuria, infeksi saluran kemih, tuberkulosis ginjal, sistitis hemoragik, benda asing di kandung kemih atau uretra harus dipertimbangkan; ketika hematuria disertai dengan nyeri punggung atau nyeri perut, batu saluran kemih harus dipertimbangkan; ketika hematuria disertai dengan gejala perdarahan sistemik, gangguan pembekuan darah sistemik seperti hemofilia, trombositopenia, dan kelainan darah lainnya harus dipertimbangkan.
Jika hematuria tidak berhubungan dengan gejala umum atau sistemik, kondisi berikut ini dapat dipertimbangkan.
(1) Kelainan urologi: kelainan yang umum terjadi adalah stenosis pada sambungan ureter panggul ginjal, efusi pelvis, dan ginjal polikistik. Efusi masif dan ginjal polikistik infantil kadang-kadang dapat diraba di perut. Sebagian besar dapat didiagnosis dengan pencitraan, seperti USG B-mode.
Diagnosis hiperkalsiuria idiopatik, yang dapat menyebabkan 1/5 hingga 1/3 dari hematuria tanpa gejala, terutama dilakukan dengan pengukuran kalsium urin: jika kalsium urin 24 jam >0,1 mmol/kg dalam dua kali kesempatan atau lebih, atau jika rasio kalsium urin postprandial terhadap kreatinin >0,2 (>0,8 untuk bayi <6 bulan; >0,6 untuk anak usia 6-12 bulan), hiperkalsiuria dapat didiagnosis. Diagnosis hiperkalsiuria idiopatik memerlukan pengecualian adrenokortisolisme, paratiroidisme, asidosis tubular, ginjal spons meduler dan pemberian kortikosteroid. Karena kejadian batu ginjal pada keluarga dengan hiperkalsiuria idiopatik dapat mencapai 30% hingga 70%, maka kemungkinan hiperkalsiuria harus dipertimbangkan jika terdapat batu ginjal dalam keluarga.
Fenomena Nutcracker: vena ginjal kiri berjalan di antara sudut aorta dan arteri mesenterika superior, jika sudutnya terlalu sempit, maka dapat tertekan dan terjadi hematuria atau proteinuria. Diagnosis dibuat berdasarkan USG B-mode atau USG vaskular Doppler berwarna, yang menunjukkan bahwa kaliber distal vena ginjal kiri lebih dari tiga kali lebih besar daripada yang proksimal, dan juga menegaskan bahwa hematuria berasal dari satu ginjal dan sel darah merah urin homogen. Pada anak laki-laki, hal ini terkadang dapat dipersulit oleh varises pada korda spermatika kiri.
Tumor Urologi: Jenis tumor yang paling umum pada anak-anak adalah tumor embrionik ginjal, tetapi tumor ini jarang menimbulkan hematuria sebagai gejala pertamanya, dan paling sering berupa massa yang dapat diraba pada perut saat hematuria terjadi. Tumor urogenital mudah dideteksi dengan pencitraan.
Penyebab yang jarang terjadi adalah hemangioma ginjal yang pecah, fistula vena pelvis dan perdarahan dari fistula arteriovenosa spontan (atau tusukan ginjal), di mana hematuria berasal dari satu ginjal dan cukup parah; memar ginjal kecil dan emboli arteri dan vena ginjal juga dapat menyebabkan hematuria.
Hematuria ini sulit didiagnosis dan harus didiagnosis dengan angiografi; kadang-kadang penyebabnya hanya dapat diidentifikasi ketika nefrektomi dilakukan karena hematuria sangat parah sehingga sulit dihentikan.
(3) Hematuria dua arah.
Hematuria yang disebabkan oleh obat: Patogenesis hematuria yang disebabkan oleh obat dapat berupa nefrotoksik, alergi, dan mekanis. Hematuria dapat bergejala atau tanpa gejala, glomerulus atau non-glomerulus.
(1) Nefrotoksisitas: Hematuria disebabkan oleh kerusakan tubulus ginjal dan dapat menyebabkan gagal ginjal akut pada kasus yang parah. Obat-obatan ini termasuk: antibiotik aminoglikosida (gentamisin, kanamisin, streptomisin, dll.), amfoterisin B, asam para-aminosalisilat, sediaan merkuri, dan sediaan emas.
Alergi: obat-obatan menyebabkan nefritis interstitial melalui mekanisme kekebalan tubuh. Yang umum termasuk penisilin, metilpenisilin, penisilin benzoisoksazol, ampisilin, pautazon, polimiksin, dan sulfonamid. Manifestasi klinis termasuk ruam kulit, nyeri perut atau pinggang, disuria dan peningkatan leukosit eosinofilik dalam darah; hematuria sering disertai dengan leukosit (sebagian besar eosinofilik), dan sering terjadi gangguan fungsi tubulus ginjal.
(3) Mekanis: Obat-obatan ini menyebabkan hematuria dengan membentuk kristal di dalam tubulus ginjal dan menyebabkan kerusakan mekanis pada tubulus.
Umumnya, sulfonamid dan obat sitotoksik (yang menghasilkan asam urat dalam jumlah besar di dalam tubuh dan membentuk kristal asam urat di dalam tubulus ginjal), seperti 6-mercaptopurine, siklofosfamid, dan vinkristin, dan lain-lain; diuretik hiperosmolar, seperti manitol, juga dapat menyebabkan kerusakan tubulus dengan menciptakan kondisi hiperosmolar di dalam tubulus ginjal.
Pada vaskulopati portal glomerulus, presentasi klinisnya adalah hematuria mikroskopis persisten dua arah atau hematuria intermiten.
Dikombinasikan dengan analisis biokimia darah dan urin.
(i) Peningkatan anti-O darah dengan penurunan komplemen C3 harus dipertimbangkan sebagai nefritis infeksi streptokokus pasca-akut.
(ii) Antigen permukaan hepatitis B (+) dan/atau antigen hepatitis B e (+) dalam darah bersamaan dengan pengendapan antigen virus hepatitis B dalam jaringan ginjal dapat menjadi diagnostik untuk nefritis yang berhubungan dengan virus hepatitis B.
(iii) Penurunan komplemen serum yang terus-menerus, dengan mempertimbangkan nefritis membranoproliferatif primer, nefritis lupus, nefritis terkait virus hepatitis B, glomerulonefritis kronis.
(iv) Antibodi anti-nuklir positif dan antibodi asam deoksiribonukleat heliks ganda harus dipertimbangkan untuk nefritis lupus.
(v) Peningkatan serum imunoglobulin IgA menunjukkan kemungkinan nefropati IgA; peningkatan IgG, IgM dan IgA harus dipertimbangkan untuk nefritis lupus dan nefritis kronis.
(6) Analisis komposisi protein urin didominasi oleh proteinuria makromolekul, sebagian besar terlihat pada glomerulonefritis akut dan kronis serta sindrom nefrotik; proteinuria molekul kecil lebih dominan, yang menunjukkan nefropati sederhana dan nefritis interstitial.
4. Dikombinasikan dengan analisis biopsi ginjal.
Patologi biopsi ginjal sangat berharga dalam diagnosis etiologi hematuria, yang paling umum pada anak-anak adalah nefropati IgA, nefropati membran basal tipis, nefropati lesi ringan, dan glomerulosklerosis segmental fokal; beberapa penyakit glomerulus yang tidak umum seperti sindrom Alport, glomerulopati lipoprotein, glomerulopati fibronektin, glomerulopati kolagen III juga dapat didiagnosis, imunopatologi berguna dalam diagnosis membran basal anti glomerulus Glomerulonefritis, nefropati IgA, nefropati IgM, nefritis lupus, glomerulonefritis terkait hepatitis, sindrom Alport, dan penyakit pengendapan rantai ringan sangat bermanfaat. Tidak ada indikasi yang seragam untuk melakukan biopsi ginjal untuk hematuria terisolasi, umumnya jika.
(1) Terdapat peningkatan hematuria atau adanya proteinuria.
(2) Penurunan fungsi ginjal, hipertensi.
(3) Hematuria yang signifikan dan hematuria mikroskopis yang menetap di antara episode hematuria yang berulang biasanya mengindikasikan perubahan patologis yang lebih parah atau progresif dan harus dibiopsi.
5. Kombinasikan dengan studi pencitraan seperti ultrasonografi, CT atau MRI, pielogram intravena, sistouretrografi ekskretoris, angiografi pengurangan digital, dll.