Kanker tiroid adalah salah satu keganasan yang paling umum terjadi pada wanita usia subur dan ada banyak pertanyaan tentang hubungannya dengan kehamilan. Artikel ini mengulas hubungan yang erat dan kompleks antara kehamilan dan kanker tiroid dari perspektif ‘efek kehamilan pada kanker tiroid’ dan ‘efek kanker tiroid pada kehamilan’, dan menyajikan rekomendasi saat ini dalam pedoman klinis yang relevan di Cina.
Kata kunci: kehamilan; kanker tiroid
Kanker tiroid adalah salah satu keganasan yang umum terjadi pada wanita usia subur dan hubungannya dengan kehamilan telah mendapat banyak perhatian. Dalam artikel ini, kami akan merangkum penelitian-penelitian yang relevan dalam 15 tahun terakhir dalam bentuk format tanya-jawab, dan menggambarkan hubungan yang erat dan kompleks antara kehamilan dan kanker tiroid dalam hal ‘efek kehamilan pada kanker tiroid’ dan ‘efek kanker tiroid pada kehamilan’. Ini diikuti dengan daftar rekomendasi dari Pedoman kami untuk Penanganan Penyakit Tiroid pada Kehamilan dan Periode Pascapersalinan.
I. Dampak kehamilan pada kanker tiroid
Selama kehamilan, sejumlah perubahan fisiologis terjadi dalam tubuh wanita, termasuk peningkatan kadar estrogen dan human chorionic gonadotropin secara nyata, dan perkembangan status ‘kekebalan imun’ ibu. Mengingat bahwa hormon dan imunitas sering dikaitkan dengan keganasan, menarik untuk mengetahui apakah kehamilan mempengaruhi perkembangan kanker tiroid.
1. Apakah kehamilan meningkatkan kejadian kanker tiroid?
Beberapa studi kasus-kontrol telah meneliti apakah menstruasi, persalinan, dan penggunaan kontrasepsi meningkatkan kejadian kanker tiroid pada wanita: Zivaljevic dkk. menganalisis data dari 204 pasien kanker tiroid wanita dan 204 wanita kontrol dan menemukan bahwa kehamilan itu sendiri tidak meningkatkan risiko kanker tiroid, sementara riwayat aborsi spontan, penggunaan kontrasepsi oral, dan pembesaran tiroid selama kehamilan adalah Riwayat aborsi spontan, penggunaan kontrasepsi oral, dan pembesaran kelenjar tiroid selama kehamilan merupakan faktor risiko untuk perkembangan kanker tiroid, dengan rasio (OR) masing-masing 2,22, 2,46, dan 18,08.
Studi oleh Truong dkk. dilakukan di NewCaledonia, Prancis, sebuah wilayah dengan insiden kanker tiroid yang tinggi, dan melibatkan 293 wanita dalam kelompok kasus dan 354 wanita dalam kelompok kontrol. Selanjutnya, peneliti Prancis Brindel dkk. menggunakan 201 pasien kanker tiroid dan 324 perempuan kontrol sebagai subjek penelitian dan mengamati kecenderungan peningkatan risiko kanker tiroid dengan meningkatnya jumlah kehamilan, sementara menyusui dan aborsi bukan merupakan faktor risiko tinggi untuk kanker tiroid.
Pada tahun 2009, sebuah studi tindak lanjut kohort oleh akademisi Jepang Pham dkk. memberikan tingkat bukti berbasis bukti yang lebih tinggi. Dalam penelitian ini, 379.281 perempuan usia subur ditindaklanjuti selama 379.281/tahun, di mana kejadian kanker tiroid adalah 22,7/100.000, dan tidak ada riwayat kehamilan dan persalinan, usia saat menarche atau usia saat menopause yang mempengaruhi risiko kanker tiroid. 2012, Peterson dkk. melakukan meta-analisis hubungan antara faktor reproduksi perempuan dan risiko kanker tiroid, termasuk 17 penelitian. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kehamilan, persalinan, kontrasepsi oral dan estrogen tidak meningkatkan risiko kanker tiroid.
Kesimpulannya, ada kesepakatan umum tentang apakah kehamilan mempengaruhi kejadian kanker tiroid, yaitu kehamilan bukan merupakan faktor risiko untuk peningkatan kejadian kanker tiroid.
2. Apakah kehamilan mempengaruhi pertumbuhan dan keganasan nodul tiroid?
Pada akhir abad terakhir, Marley dkk. di Amerika Serikat melakukan evaluasi patologis aspirasi jarum halus dari 97 nodul pada 57 pasien dengan nodul tiroid yang didiagnosis selama kehamilan dan periode postpartum, termasuk 17 kasus dugaan kanker tiroid papiler (PTC) dan PTC; lesi nodular yang ditemukan selama kehamilan (termasuk PTC) tidak berubah secara signifikan selama kehamilan.
Pada tahun 2002, Kung dkk. di Hong Kong, Cina, melakukan skrining ultrasonografi nodul tiroid (awal kehamilan) dan tindak lanjut (pertengahan dan akhir kehamilan, 6 minggu dan 3 bulan pascapersalinan) pada 221 wanita hamil dan menunjukkan bahwa prevalensi nodul tiroid (>2 mm) pada awal kehamilan adalah 15,4%, dan 12 dari 34 pasien memiliki nodul tunggal; dari 187 individu tanpa nodul tiroid pada awal kehamilan 25 nodul baru didiagnosis selama masa tindak lanjut; meskipun terjadi peningkatan ukuran dan jumlah nodul tiroid selama kehamilan, 21 nodul >5 mm diperiksa dengan aspirasi jarum halus pada 3 bulan pascapartum dan tidak ada kanker tiroid.
Sebuah studi serupa baru-baru ini dilakukan oleh para sarjana Turki di daerah kekurangan yodium yang parah: pada 83 wanita hamil, total 26 nodul tiroid ditemukan selama kehamilan, di mana 6,6% di antaranya dikonfirmasi menjadi ganas setelah melahirkan; ukuran nodul meningkat secara signifikan selama kehamilan, sementara jumlahnya meningkat, tetapi perbedaannya tidak signifikan secara statistik.
Singkatnya, jumlah penelitian yang relevan tentang masalah ini masih sedikit dan kesimpulannya tidak konsisten. Masih diperlukan lebih banyak penelitian tentang perubahan ukuran nodul, jumlah, dan rasio jinak terhadap ganas selama kehamilan.
3. Apakah kehamilan mempercepat perkembangan kanker tiroid?
Penelitian di bidang ini dapat dibagi menjadi 3 bagian menurut waktu diagnosis dan status kanker tiroid.
Hirsch dkk. mengikuti 63 pasien dengan PTC yang mengalami kehamilan pertama mereka 5,1 sampai 4,4 tahun setelah selesai pengobatan. Dari jumlah tersebut, sembilan pasien mengalami perkembangan/kekambuhan PTC terkait kehamilan; perkembangan penyakit tidak terkait dengan stadium patologis tumor, waktu diagnosis, TSH atau tiroglobulin pra-kehamilan, tetapi terkait dengan sisa jaringan kanker pra-kehamilan dan dosis total pengobatan radioiodin 131 (RAI); kehamilan itu sendiri tidak menyebabkan kambuhnya kanker tiroid (kelangsungan hidup bebas penyakit setelah pengobatan). Sebuah studi kasus-kontrol pada tahun 2013 menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat kekambuhan penyakit pada pasien kanker tiroid yang selamat dari pengobatan tanpa penyakit, terlepas dari apakah mereka hamil atau tidak.
(ii) Kanker tiroid didiagnosis sebelum kehamilan dan belum diobati.
Mengingat hanya sedikit wanita yang menjalani kehamilan dalam kondisi ini, maka sulit untuk diteliti. Satu-satunya laporan yang tersedia adalah dari Jepang, di mana semua wanita dengan mikrokarsinoma papiler tiroid (PMTC) yang belum menjalani operasi dipelajari. Kelompok kehamilan terdiri dari sembilan wanita yang telah hamil setelah diagnosis PMTC dan 27 wanita yang belum hamil sebagai kelompok kontrol.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa proporsi pasien dengan lesi PMTC yang meningkat (peningkatan diameter sama dengan atau lebih besar dari 3 mm) masing-masing adalah 44,4% dan 11,1% pada kelompok kehamilan dan kontrol. Dengan demikian, para penulis menyimpulkan bahwa kehamilan dapat menyebabkan peningkatan PMTC (yang tidak diobati).
(iii) Kanker tiroid didiagnosis selama kehamilan.
Moosa dkk. membandingkan prognosis jangka panjang dari 61 pasien PTC perempuan yang didiagnosis selama kehamilan dengan 528 pasien PTC perempuan yang tidak didiagnosis selama kehamilan (median tindak lanjut masing-masing 22,4 dan 19,5 tahun) dan menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kekambuhan tumor, metastasis jauh, dan mortalitas terkait kanker tiroid di antara 2 kelompok.
Delapan tahun kemudian, sebuah studi terkontrol besar oleh Yasmeen dkk. (595 didiagnosis selama kehamilan dan 2270 usia yang cocok, diagnosis tidak hamil) kembali melaporkan bahwa kelangsungan hidup tidak terpengaruh pada wanita yang mengembangkan kanker tiroid selama kehamilan.
Namun, 2 penelitian di Italia pada tahun 2010 dan 2014 memberikan hasil yang tidak konsisten – wanita dengan kanker tiroid yang didiagnosis dalam 1 atau 2 tahun kehamilan atau persalinan memiliki tingkat lesi kanker tiroid persisten atau Tingkat kekambuhan secara signifikan lebih tinggi pada wanita yang didiagnosis dalam waktu 2 tahun kehamilan dibandingkan dengan mereka yang didiagnosis sebelum kehamilan, mereka yang didiagnosis lebih lama setelah melahirkan, dan mereka yang belum pernah hamil.
Kesimpulannya, tidak mungkin untuk memberikan jawaban yang pasti apakah kehamilan mempercepat perkembangan kanker tiroid. Bagi mereka yang didiagnosis sebelum kehamilan dan bertahan dalam keadaan bebas penyakit setelah pengobatan, ada lebih banyak kesepakatan bahwa kehamilan tidak berpengaruh pada penyakit. Bagi mereka yang didiagnosis sebelum kehamilan tetapi tidak diobati, satu-satunya pengamatan dalam sampel kecil menunjukkan bahwa kehamilan dapat menyebabkan pertumbuhan lebih lanjut dari PTMC. Pada pasien dengan kanker tiroid yang didiagnosis selama kehamilan atau dalam waktu satu sampai dua tahun setelah melahirkan, masih kontroversial apakah kehamilan mempengaruhi prognosis jangka panjang.
4. Apakah kehamilan memengaruhi pilihan pengobatan untuk kanker tiroid?
Pembedahan adalah salah satu perawatan terpenting untuk kanker tiroid. Pembedahan selama trimester ketiga dapat mempengaruhi pembentukan organ janin dan menyebabkan aborsi spontan, sementara pembedahan selama trimester ketujuh hingga kesembilan dapat menyebabkan kelahiran prematur. Terapi RAI, pengobatan lain untuk kanker tiroid, tidak boleh digunakan selama kehamilan karena kehamilan merupakan kontraindikasi absolut untuk skrining dan pengobatan radionuklida.
Terapi supresif TSH untuk kanker tiroid masih dapat diberikan selama kehamilan. Levotiroksin T4 (LT4) yang digunakan untuk terapi penekanan TSH identik dengan T4 yang disintesis secara fisiologis dan oleh karena itu aman untuk ibu dan janin. Target untuk penekanan TSH selama kehamilan pada wanita dengan kanker tiroid adalah 0,1 hingga 1,5 mU/L, yang bervariasi dibandingkan dengan periode tidak hamil. Karena T4 ibu adalah sumber dari semua atau suplemen penting untuk hormon tiroid yang dibutuhkan untuk perkembangan janin selama kehamilan (terutama sebelum 20 minggu), dosis LT4 yang diambil untuk terapi penekanan TSH meningkat rata-rata 9% hingga 26%. Singkatnya, kehamilan mempengaruhi waktu operasi untuk kanker tiroid, mengkontraindikasikan penerapan RAI, dan memerlukan penyesuaian target dan dosis LT4 dari terapi supresif TSH.
II. Dampak kanker tiroid pada kehamilan
Dampak penyakit ini pada kehamilan dapat dimanifestasikan dalam sejumlah cara, termasuk tingkat kehamilan, hasil kehamilan, komplikasi ibu-janin, serta pertumbuhan dan perkembangan anak. Efek-efek ini mungkin terkait dengan penyakit itu sendiri atau respons selanjutnya yang terkait dengan pengobatan. Sebagai penyakit, kanker tiroid dapat diobati dengan operasi tiroid, RAI dan LT4 (penekanan TSH), dan perubahan fungsi tiroid yang terkait dengan pengobatan adalah hal yang umum terjadi [misalnya hipotiroidisme (hipotiroidisme) setelah operasi dan RAI, hipertiroidisme subklinis (hipertiroidisme) selama penekanan TSH], sehingga masuk akal untuk mempertimbangkan apakah kanker tiroid dapat berdampak pada 1.
1. Apakah kanker tiroid mengurangi tingkat kehamilan?
Pada tahun 2011, Stensheim dkk. melaporkan tentang kehamilan setelah kanker pada remaja dan orang dewasa Norwegia. Ini adalah studi kohort berbasis populasi dan satu-satunya studi dalam 15 tahun terakhir yang menjawab pertanyaan tentang efek kanker tiroid pada tingkat kehamilan dalam sampel besar. Hasil penelitian menunjukkan bahwa antara tahun 1967 dan 2004, 947 wanita usia subur yang didiagnosis menderita kanker tiroid tidak memiliki tingkat kehamilan yang lebih rendah dibandingkan dengan mereka yang memiliki usia subur yang sehat.
Apakah pengobatan untuk kanker tiroid memengaruhi kehamilan dan keturunan?
Pada tahun 2008, Sawka dkk. meninjau secara sistematis hasil dari 16 penelitian observasional sebelumnya (total 3.023 wanita): 8-27% mengalami menopause sementara dalam waktu 1 tahun pengobatan RAI; 8% pasien yang diobati dengan RAI mengalami menopause pada usia lebih muda daripada mereka yang diobati dengan RAI. Beberapa penelitian melaporkan peningkatan tingkat keguguran dalam 1 tahun pengobatan RAI; secara keseluruhan, tidak ada efek jangka panjang pengobatan RAI pada fungsi gonad, infertilitas, keguguran, henti janin, kematian neonatal atau cacat bawaan.
Pada tahun yang sama, JNuclMed, jurnal terkemuka di bidang kedokteran nuklir, menerbitkan hasil sampel besar (2673 kehamilan setelah pengobatan RAI): pengobatan RAI tidak meningkatkan tingkat keguguran, tidak berpengaruh pada henti janin, kelahiran prematur, berat badan lahir rendah, neonatus, cacat bawaan atau kematian dalam waktu satu tahun kelahiran, dan tidak meningkatkan kejadian kanker tiroid atau keganasan lainnya pada keturunannya, menegaskan bahwa pengobatan RAI Pada tahun 2009, sebuah studi kasus-kontrol oleh Fard-Esfahani et al [29] kembali menunjukkan bahwa RAI tidak meningkatkan tingkat aborsi spontan atau cacat bawaan pada keturunannya.
Di sisi lain, keadaan fungsi tiroid yang abnormal seperti hipotiroidisme, hipotiroidisme subklinis, hipertiroidisme atau hipertiroidisme subklinis dapat terjadi selama pembedahan, RAI, dan terapi supresif TSH untuk kanker tiroid. Penelitian telah menunjukkan bahwa keadaan disfungsi tiroid ini (dengan pengecualian hipertiroidisme subklinis) semuanya memiliki potensi untuk mempengaruhi kehamilan dan keturunan.
Hipotiroidisme dapat memengaruhi menstruasi dan ovulasi, mengurangi tingkat kehamilan, meningkatkan kejadian komplikasi kehamilan dan perinatal, dan menyebabkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan pada keturunannya; hipotiroidisme subklinis juga dikaitkan dengan peningkatan tingkat keguguran, peningkatan risiko komplikasi kehamilan dan perinatal, dan gangguan perkembangan mental pada keturunannya; hipertiroidisme dapat menyebabkan menstruasi yang tidak normal, peningkatan tingkat keguguran dan komplikasi kehamilan dan perinatal, serta kadar T4 yang tinggi pada akhir kehamilan. Hipertiroidisme juga dapat memengaruhi fungsi umpan balik normal dari poros hipofisis-tiroid pada janin akibat kadar T4 yang tinggi pada akhir kehamilan.
Singkatnya, pengobatan RAI untuk kanker tiroid tidak mempengaruhi kehamilan atau keturunan; disfungsi tiroid yang tidak dikoreksi (selain hipertiroidisme subklinis) selama pengobatan kanker tiroid mungkin memiliki efek buruk pada kehamilan dan keturunan.