Kriteria diagnostik 1984 saat ini dianggap memiliki 3 masalah utama.
(1) Persyaratan untuk perubahan rontgen dalam kriteria membuat tidak mungkin untuk mendapatkan diagnosis pada pasien tahap awal (dengan gejala sendi poros tengah tetapi tidak ada perubahan rontgen sendi sakroiliaka).
(2) Sulit untuk membedakan secara akurat antara perubahan rontgen sendi sakroiliaka grade I dan II dalam praktik klinis. Menurut kriteria diagnostik, perbedaan antara perubahan radiografi kelas I dan II adalah pertanyaan penting tentang “semua” atau “tidak ada”. Kriteria ini sulit diterapkan dalam praktik dan ada risiko kesalahan klasifikasi pada sekitar 20% pasien.
(3) Penentuan mobilitas toraks dan tulang belakang tidak sensitif terhadap pasien stadium awal (pasien dengan mobilitas toraks dan tulang belakang yang terbatas lebih mungkin untuk menjadi stadium lanjut).
Selain itu, kriteria ini tidak berfokus pada HLA-B27 dan meninjau kembali peran iritis akut dalam diagnosis, dan tidak membedakan dengan baik antara spondyloarthropathies yang tidak berdiferensiasi.
Tantangan dalam diagnosis dini SpA
Dalam beberapa tahun terakhir, penelitian tentang SpA telah menantang kriteria diagnostik aslinya.
Durasi penyakit menentukan ada atau tidaknya perubahan radiografi pada pasien dengan SpA Studi klinis telah menunjukkan bahwa dibutuhkan setidaknya 5-10 tahun dari timbulnya gejala IBP hingga timbulnya perubahan radiografi, dan bahwa tingkat kepositifan berkorelasi positif dengan durasi penyakit. Oleh karena itu, waktu atau durasi penyakit merupakan faktor kunci dalam ada atau tidaknya perubahan sinar-X pada pasien SpA.
Penelitian telah menunjukkan bahwa magnetic resonance imaging (MRI) dapat mendeteksi manifestasi inflamasi (oedema sumsum tulang subkondral) pada pasien tanpa perubahan sendi sakroiliaka sinar-x yang signifikan; jika MRI menunjukkan sendi sakroiliaka ≥ grade II, nilai prediktif positif untuk sinar-x polos yang menunjukkan sendi sakroiliaka ≥ grade II pada 3 tahun adalah 60%, dengan sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 85% dan 47%. Oleh karena itu, cara pemeriksaan merupakan faktor kunci lain dalam mendeteksi peradangan sendi sakroiliaka.
Signifikansi klinis perubahan sendi sakroiliaka Meskipun perubahan sendi sakroiliaka signifikan dalam diagnosis penyakit, penelitian telah menunjukkan bahwa tidak ada korelasi yang signifikan antara kehidupan pasien, aktivitas penyakit, tingkat rasa sakit di malam hari, kebutuhan akan pengobatan dan respons terhadap pengobatan dan ada atau tidak adanya perubahan sendi sakroiliaka x-ray.
Seiring dengan meningkatnya kesadaran akan tahap awal penyakit ini, Kelompok Studi Spondyloarthropathy Eropa (ESSG) dan Amor memperkenalkan kriteria diagnostik mereka sendiri pada tahun 1990-an.
Namun demikian, tidak satu pun dari kriteria ini yang dapat diterapkan untuk diagnosis dini SpA karena alasan berikut ini.
(1) Mereka tidak berlaku untuk pasien tanpa perubahan sendi sakroiliaka radiografi;
(2) Sensitivitas dan spesifisitas kriteria ESSG untuk diagnosis SpA masing-masing 86% dan 87%, tetapi sensitivitas untuk kasus awal hanya 66%;
(3) Penggunaan MRI tidak termasuk;
(4) Kurangnya fitur klinis untuk membedakan antara AS mesial dan perifer.
Saat ini diyakini bahwa adanya perubahan sendi sakroiliaka x-ray adalah hasil dari perubahan inflamasi jangka panjang yang kronis pada penyakit dan merupakan penanda tingkat keparahan penyakit, daripada perubahan inflamasi progresif, dan oleh karena itu seharusnya tidak menjadi persyaratan untuk diagnosis penyakit. Oleh karena itu, pasien dengan gejala sendi medial harus dianggap memiliki jenis penyakit yang sama dengan AS, terlepas dari ada atau tidak adanya perubahan sendi sakroiliaka radiografi. Konsep ini mirip dengan konsep artritis reumatoid dini (RA) (di mana perubahan pencitraan merupakan indikator tingkat keparahan RA daripada persyaratan untuk diagnosis), dan ini juga mengurangi kesulitan dan tekanan pada dokter untuk menilai perubahan sakroiliaka sinar-X.
Gambaran subklinis SpA
Menurut kriteria 1984, ada empat skenario klinis di mana pasien dengan IBP dapat didiagnosis dengan AS pada saat presentasi pertama berdasarkan waktu presentasi perubahan sakroiliaka radiografi. Diagnosis dikonfirmasi pada kunjungan pertama pada 10-30% kasus; diagnosis dikonfirmasi setelah 5 tahun masa tindak lanjut dengan perubahan sakroiliaka sinar-X pada 50%-70% kasus; diagnosis dikonfirmasi setelah 10 tahun masa tindak lanjut dengan perubahan sakroiliaka sinar-X pada 15%-25% kasus; dan diagnosis dikonfirmasi setelah 15 tahun masa tindak lanjut tanpa perubahan sakroiliaka sinar-X pada 10%-15% kasus.
Selain itu, hal berikut ini harus diperhatikan: pertama, nyeri punggung kronis adalah gejala umum pada populasi umum dan penyebabnya bervariasi. Penelitian telah menunjukkan bahwa nyeri punggung kronis yang terkait dengan SpA, dengan atau tanpa perubahan sakroiliaka x-ray, hanya menyumbang 5% dari total populasi nyeri punggung kronis.
Kedua, meskipun IBP yang khas penting untuk diagnosis AS dan merupakan titik referensi utama dan titik awal untuk sebagian besar kriteria diagnostik, IBP hanya terdapat pada 70% hingga 80% pasien dengan AS. Selain itu, IBP juga terlihat pada 20% hingga 25% pasien dengan nyeri punggung bawah mekanis (nyeri terkait tulang belakang).
Akhirnya, tidak ada kriteria yang diterima secara luas untuk diagnosis dini SpA tanpa perubahan sendi sakroiliaka radiografi.
Berdasarkan analisis ini, IBP saja tidak cukup untuk mendiagnosis SpA dan seperangkat kriteria diagnostik baru perlu ditetapkan untuk memasukkan pasien SpA awal dan non-IBP.
Kriteria klasifikasi yang ideal untuk SpA dini harus mencakup setidaknya tiga sampai empat data untuk mencapai spesifisitas yang baik, memenuhi kebutuhan diagnostik, mencakup semua data yang relevan (termasuk MRI), mencerminkan gambaran lengkap penyakit (perubahan pra-radiologis, perubahan radiologis) dan bobot yang berbeda dari data yang relevan.
Kriteria baru untuk diagnosis dini
Pada tahun 2009, Satuan Tugas Penilaian Spondyloarthritis Internasional (ASAS) mengusulkan pendekatan multifaset untuk diagnosis (lihat halaman A8 dan A9 laporan ini, 19 November 2009), membagi pasien ke dalam beberapa jalur masuk: mereka yang memiliki kelainan pencitraan, ditambah satu atau lebih fitur SpA; mereka yang memiliki tiga atau lebih fitur SpA; mereka yang memiliki IBP, ditambah dua atau lebih fitur SpA; atau mereka yang memiliki HLA- B27 positif, tambahkan 2 atau lebih fitur SpA. Di antara kelainan pencitraan, di samping kelainan sendi sakroiliaka bilateral asli kelas II atau kelas III unilateral atau kelainan sinar-X yang lebih tinggi, perubahan inflamasi sendi sakroiliaka MRI ditambahkan, meningkatkan sensitivitas diagnostik dari 66% menjadi 83%.
Kriteria ini meneruskan konsep tradisional SpA dengan IBP dan perubahan pencitraan sendi sakroiliaka, sementara juga menekankan populasi khusus SpA dini dengan fitur HLA-B27 (+) dan SpA saja, sehingga sesuai dengan penggunaan klinis yang lebih luas, lebih kompleks dan beragam.
Kriteria di atas memberikan arti penting bagi pasien dengan uveitis anterior akut dan/atau HLA-B27 (+). Meskipun uveitis anterior akut memiliki banyak etiologi, setengahnya terkait dengan penyakit rematik; sejumlah besar pasien dengan uveitis anterior akut yang terkait dengan HAL-B27 pada gilirannya terkait dengan SpA. Oleh karena itu, dalam praktik klinis, jika beberapa jalur dan kondisi diagnostik di atas dapat dipertimbangkan bersama dan digunakan secara terpisah atau dalam kombinasi pada pasien yang berbeda, tergantung pada situasi spesifik pasien, akan mungkin untuk secara signifikan meningkatkan hasil pemeriksaan. Tingkat diagnosis SpA dengan manifestasi klinis yang berbeda.