Perdarahan akibat kondisi obstetri dan ginekologi dapat terjadi setelah trauma berat, berbagai jenis pembedahan ginekologi dan obstetri, serta tumor pada sistem genital. Jumlah perdarahan sering kali sangat banyak dan jika tidak dilakukan tindakan yang cepat dan efektif untuk menghentikan perdarahan, hal ini dapat menyebabkan syok atau bahkan membahayakan nyawa pasien. Di departemen kami, 21 kasus penyakit ini ditangani dengan embolisasi arteri Transkateter dan hasilnya memuaskan. Berikut ini adalah laporan dan diskusi mengenai isu-isu terkait.
1. Bahan dan metode
1.1 Data umum: Di antara 21 kasus, terdapat 8 kasus perdarahan pascapersalinan, 5 kasus perdarahan pada awal radioterapi untuk kanker serviks stadium III, masing-masing 1 kasus perdarahan akibat gravida erosif dan rhabdomiosarkoma raksasa pada serviks, 1 kasus perdarahan pada tunggul vagina setelah kanker endometrium, 1 kasus perdarahan setelah penjepitan plasenta previa sentral pada kehamilan jangka menengah, 2 kasus patah tulang panggul multipel dan perdarahan pada vagina yang disebabkan oleh kecelakaan mobil pada anak perempuan, dan 2 kasus perdarahan fungsional. Usia 7-62 tahun, rata-rata 35,4 tahun.
1.2 Metode dan prosedur: Jika lokasi perdarahan yang tepat diidentifikasi dengan jelas, pendekatan arteri yang sehat dilakukan; jika tidak, pendekatan arteri femoralis pada sisi yang mudah tertusuk dipilih, dan kateter (kateter Cobra 5F sudah cukup) ditempatkan di arteri iliaka internal atau eksternal atau aorta perut bagian bawah (setinggi vertebra lumbal 4) untuk pencitraan, dan pada prinsipnya, baik arteri iliaka internal dan eksternal atau angiogram cabang kecil lebih lanjut seperti angiogram ultra Arteriografi uterus selektif, dll., untuk memperjelas lokasi, luas dan derajat perdarahan serta arteri yang memasok darah. Kateter kemudian dimasukkan ke dalam arteri cabang, jika memungkinkan, dan setelah “asap” fluoroskopik atau konfirmasi kontras atas pemilihan, campuran partikel spons gelatin (sekitar 2,0 mm x 2,0 mm x 2,0 mm) dan zat kontras disuntikkan secara perlahan di bawah tindak lanjut fluoroskopik dengan menggunakan teknik kontrol aliran bertekanan rendah untuk embolisasi hingga zat emboli di dalam arteri berhenti. sampai agen emboli di dalamnya mandek. Pada tiga tumor ganas, etanol anhidrat atau segmen benang sutra digunakan sebagai bahan emboli.
Emboliasi kontras selektif atau superselektif ipsilateral dilakukan dengan menggunakan teknik jaminan kateter intravaskular. Setelah embolisasi, angiogram kedua dilakukan untuk melihat apakah perdarahan telah berhenti, dan jika ya, embolisasi lebih lanjut diperlukan sampai perdarahan benar-benar berhenti. Jika perlu, selubung kateter dapat dibiarkan di tempat untuk waktu yang singkat untuk memfasilitasi emboli ulang.
2. Hasil
2.1 Semua pasien dalam kelompok ini berhasil diobati dengan satu TAE untuk menghentikan perdarahan, termasuk 6 kasus embolisasi arteri iliaka interna bilateral, 13 kasus embolisasi arteri uterina bilateral, dan 2 kasus embolisasi satu arteri iliaka interna dan arteri uterina kontralateral. Semua pasien dengan perdarahan diobati dengan transfusi klinis agen kontraksi, obat hemostatik dan tamponade vagina. 15 kasus mengalami anemia berat atau syok dan perdarahan vagina berhenti segera setelah TAE darurat. 8 kasus dengan tumor ganas diobati dengan radioterapi setelah TAE tanpa perdarahan berulang dan pengobatan berhasil diselesaikan.
2.2 Kasus-kasus umum dan evaluasi kemanjuran
Kasus 1: Seorang pasien berusia 27 tahun dengan perdarahan pervaginam berulang 20 hari setelah operasi caesar, terkadang lebih banyak dan terkadang lebih sedikit, yang diobati dengan transfusi darah, kontraksi, dan obat hemostatik, tetapi tidak berhasil. Perdarahan vagina berhenti segera setelah arteriogram iliaka internal bilateral darurat dengan embolisasi (lihat Gambar 1234).
Kasus 2: Pasien berusia 23 tahun dengan perdarahan pervaginam yang tidak teratur selama 1 bulan dengan kram perut bagian bawah selama setengah bulan dan anemia berat, dirawat di bangsal. Rahimnya kembali ke bentuk normalnya setelah 3 kali perawatan dan diangkat melalui pembedahan (lihat lampiran 5678).
3. Diskusi
Perdarahan dalam jumlah kecil akibat gangguan obstetri dan ginekologi dapat ditangani secara konservatif, tetapi untuk perdarahan dalam jumlah besar dan berkepanjangan, intervensi bedah telah digunakan untuk menghentikan perdarahan. Namun, karena faktor-faktor yang tidak menguntungkan seperti kehilangan darah yang berlebihan dan syok atau anemia berat, pasien tidak lagi dapat mentolerir prosedur yang lebih besar. Sejak penerapan radiologi intervensi dalam praktik klinis, TAE telah menjadi keunggulan unik dalam manajemen klinis gangguan perdarahan dalam obstetri dan ginekologi dan dapat memberikan efek langsung.
Pasokan darah ke organ panggul terutama disuplai oleh arteri iliaka internal, dan sebagian besar perdarahan obstetri dan ginekologi berasal dari cabang-cabang arteri iliaka internal. Cabang-cabang arteri iliaka internal dapat dibagi menjadi dua kategori: arteri iliaka lumbal, arteri sakralis lateralis, arteri glutealis superior, arteri glutealis inferior, arteri obturator, dan arteri pubis interna, yang didistribusikan ke dinding pelvis, perineum, dan bokong; kategori lainnya adalah cabang kotor dari arteri uterina (arteri uterina adalah cabang dari batang anterior arteri iliaka internal) dan arteri umbilikalis, arteri kandung kemih superior, arteri kandung kemih inferior, dan arteri rektal inferior, yang didistribusikan ke organ pelvis. Dari jumlah tersebut, rektum memiliki cabang dari arteri mesenterika inferior, arteri ovarium bercabang dari aorta abdominalis, dan arteri ovarium kiri dapat bercabang dari arteri renalis [1]. Karena banyaknya cabang anastomosis pada organ panggul, embolisasi salah satu atau semua cabang arteri iliaka interna dapat dilakukan tanpa risiko atau komplikasi besar karena nekrosis iskemik biasanya tidak terjadi setelah embolisasi.
3.2 Indikasi dan kontraindikasi untuk TAE
3.2.1 Indikasi: Perdarahan panggul traumatis. Perdarahan akibat tumor ganas panggul (misalnya kanker serviks, sarkoma uterus, sarkoma erosif, koriokarsinoma, dan lain-lain) yang tidak dapat dioperasi atau radioterapi untuk sementara waktu. Pasien dengan tumor jinak (fibroid, adenomiosis, dll.) yang ingin dirawat secara konservatif karena berbagai alasan. Perdarahan pascapersalinan dan perdarahan lanjut setelah operasi caesar, perdarahan uterus yang tidak diinginkan dan perdarahan uterus yang tidak dapat dijelaskan. Pembedahan panggul (misalnya setelah histerektomi total atau perdarahan vagina);
3.2.2 Kontraindikasi: Tidak ada kontraindikasi absolut terhadap emboli intervensi selama trauma tidak menghalangi angiografi pungsi arteri femoralis dan tidak ada kontraindikasi terhadap angiografi umum.
3.3 Temuan Angiografi
Angiografi selektif dapat mendeteksi perdarahan kapiler arteri dengan kecepatan lebih besar atau sama dengan 0,5 ml/menit. Dengan peralatan DSA generasi baru, penggunaan karbondioksida sebagai zat kontras telah sangat meningkatkan keakuratan dalam mendeteksi sumber perdarahan.
Pada perdarahan yang khas, ekstravasasi dan agregasi zat kontras terlihat pada fase arteri, kadang-kadang membentuk kolam atau danau darah yang khas. Pada pencitraan serial, ekstravasasi menjadi lebih jelas, dengan margin yang tidak jelas dan perkembangan dari yang lebih sedikit ke yang lebih banyak, serta dari kerapatan kontras rendah ke tinggi.
Pada kasus perdarahan akibat tumor ganas, selain penebalan pembuluh darah, tortuositas, pewarnaan tumor dan A-V-F (fistula arteriovenosa) tumor itu sendiri, ekstravasasi zat kontras di luar pewarnaan tumor juga dapat terlihat, dengan waktu tinggal yang lebih lama.
3.4 Bahan emboli dan prinsip penggunaannya: Bahan emboli utama adalah spons gelatin (dipotong tipis-tipis atau pelet 2,0 mm x 2,0 mm x 2,0 mm, tergantung situasi), cincin baja tahan karat atau balon yang dapat dilepas, kadang-kadang dikombinasikan dengan benang sutra dan etanol anhidrat, dll.
Prinsip penggunaan: Untuk perdarahan atau pendarahan dari cabang kecil arteri iliaka interna dan pembuluh darah terminal, butiran spons gelatin umumnya digunakan, karena dapat mencapai cabang perifer. Untuk perdarahan pada pembuluh darah dari cabang besar arteri iliaka internal, cincin baja tahan karat atau emboli balon yang dapat dilepas digunakan. Perdarahan yang menyebar dapat dimulai dengan butiran spons laut gelatin (sekitar 2mm x 2mm x 2mm) atau dengan cincin baja tahan karat. Tumor ganas dapat diembolisasi dengan segmen benang sutra dan etanol anhidrat.
3.5 Komplikasi utama: nekrosis iskemik pada organ yang mengalami emboli, infeksi organ panggul sekunder, tromboflebitis, dan komplikasi lain yang jarang terjadi. Nekrosis iskemik pada tungkai distal akibat misembolisasi sebagian besar dapat dihindari dengan standarisasi yang ketat. Jarang, nyeri pinggul dapat terjadi.
3.6 Evaluasi efikasi: Perawatan TAE secara efektif mengurangi tekanan arteri dan aliran darah dari arteri yang mengalami perdarahan, memfasilitasi pembentukan trombus intravaskular yang cepat dan mencapai hemostasis. Pada kasus tumor ganas, suplai darah terhambat karena sifat emboli permanen dari benang dan oklusi pembuluh darah yang disebabkan oleh sifat pembekuan protein dari alkohol anhidrat, yang, selain hemostasis, dapat menyebabkan nekrosis iskemik pada tumor untuk tujuan terapeutik.
Oleh karena itu, selama operasi dilakukan dengan hati-hati, lembut dan terampil, menghindari komplikasi serius yang disebabkan oleh embolisasi organ vital yang tidak disengaja, dan ditangani dengan pengamatan pasca operasi yang cermat, embolisasi intervensi merupakan metode dengan kemanjuran yang tepat dan cepat, tingkat keberhasilan yang tinggi, dan sedikit komplikasi dalam pengobatan berbagai perdarahan yang sulit dalam obstetri dan ginekologi, yang tidak terlalu menyakitkan dan tidak terlalu mahal untuk pasien, dan memiliki aplikasi klinis yang baik karena rahim dapat dipertahankan pada pasien dengan perdarahan pascapersalinan dan pascainduksi.
Gbr. 1, perdarahan, sebelum perawatan
Gambar 2 Setelah perawatan