Anastomosis Arteri Temporal Superfisial-Arteri Serebral Tengah [Nama] Arteri Temporal Superfisial-Arteri Serebral Tengah [Gambaran Umum] Anastomosis Pada tahun 1967 Yasargil adalah orang pertama yang berhasil melakukan anastomosis arteri temporal superfisialis ke arteri serebral tengah untuk mengobati penyakit iskemik serebral. Sejak itu, prosedur ini telah dilakukan di banyak negara dan telah menghasilkan berbagai anastomosis arteri ekstra-kranial-intrakranial. (1) Oklusi atau stenosis arteri karotis interna yang tidak dapat dijangkau dengan pembedahan ekstrakranial, dengan gejala iskemia serebral akibat sirkulasi kolateral yang tidak memadai. Istilah “tidak terjangkau” mengacu pada lesi di atas garis antara proses mastoid dan sudut mandibula (Gambar 1). (2) Stenosis atau oklusi arteri serebral tengah, dengan gejala iskemia serebral akibat sirkulasi kolateral yang tidak memadai. (3) Lesi yang melibatkan arteri karotis interna atau arteri serebral tengah dan memerlukan penyumbatan arteri ini sebagai pengobatan, seperti aneurisma karotis interna segmen sinus berbatu dan kavernosus, fistula sinus karotis-gua interna, dan meningioma krista pterygoid. Anastomosis arteri temporal superfisialis-arteri serebral tengah (STA-MCA) dilakukan sebelum pembedahan untuk memberikan sebagian darah dari arteri karotis eksternal ke tengkorak untuk mencegah iskemia serebral. 4) Sindrom hipoperfusi difus: Stenosis atau oklusi arteri serebral multipel akibat pembedahan ekstrakranial yang “tidak dapat dijangkau”, yang mengakibatkan keterbelakangan mental, sinkop, ataksia, iskemia serebral tegak, dll. (5) Sindrom hipoperfusi intraserebral (5) Dalam kasus stenosis satu arteri karotis interna dan oklusi arteri karotis interna yang berlawanan, jika diinginkan untuk melakukan endarterektomi pada sisi stenosis, anastomosis arteri temporal superfisialis-arteri serebral medial dapat dilakukan terlebih dahulu untuk memastikan bahwa iskemia serebral tidak terjadi selama operasi. Singkatnya, indikasi bedah untuk STA-MCA bermacam-macam (Gambar 2). Gambar 2 Indikasi untuk anastomosis arteri ekstra dan intrakranial: 1 – stenosis arteri vertebralis; 2 – lesi arteri karotis interna yang tidak dapat diakses untuk pembedahan ekstra kranial; 3 – stenosis arteri serebri tengah; 4 – malformasi arteriovenosa; 5 – aneurisma; 6 – stenosis arteri serebri posterior; 7 – stenosis arteri basilar; 8 – stenosis arteri karotis (1) Pasien usia lanjut dengan penyakit sistemik yang parah seperti penyakit paru, jantung, ginjal dan hati, diabetes mellitus, dll. (2) Pasien dengan disfungsi neurologis yang parah dan persisten. (3) Pasien dengan stenosis atau oklusi arteri karotis interna atau arteri serebral tengah, tetapi tanpa gejala neurologis dan dengan aliran darah otak normal (CBF), yang menunjukkan sirkulasi kolateral yang memadai. (4) Mereka yang mengalami infark serebral yang luas di area yang disuplai oleh arteri serebral tengah atau kapsul internal, yang diperkirakan mengalami kesulitan dalam memperbaiki gejala mereka, bahkan jika anastomosis berhasil. (1) Angiografi serebral yang memadai, termasuk angiografi karotis bilateral dan angiografi arteri vertebralis pada setidaknya satu sisi, harus dilakukan untuk mendapatkan pemahaman yang komprehensif tentang stenosis pembuluh darah otak dan status sirkulasi kolateral. (2) CT scan untuk menentukan ada atau tidaknya dan luasnya infark serebral. (3) Pengukuran aliran darah otak. (4) Siapkan kulit kepala seperti biasa. (5) Memberikan antibiotik profilaksis. [Anestesi dan posisi] Anestesi umum, pemantauan tekanan arteri intraoperatif untuk mencegah hipotensi, tidak ada obat dehidrasi. Pasien ditempatkan dalam posisi terlentang dengan kepala dimiringkan ke sisi yang berlawanan dan bidang sagital kepala harus sejajar dengan tanah. (1) Arteri temporal superfisialis adalah arteri suplai darah dan harus dilindungi secara hati-hati. Jangan mengupas terlalu banyak selaput luar di ujung anastomosis untuk menghindari nekrosis dinding arteri, yang mengakibatkan anastomosis tidak berfungsi dengan baik. (2) Arteri serebral tengah adalah arteri resipien dan diameternya tidak boleh terlalu tipis. Batang dengan diameter >1,5mm harus dipilih; anastomosis <1mm akan mudah tersumbat, sehingga operasi menjadi gagal. (3) Arteri temporal superfisial tidak boleh terlalu panjang atau terlalu pendek, dan tidak boleh dikompresi atau dipelintir di sepanjang jalan. (4) Teknik anastomosis harus dilatih dengan baik untuk meminimalkan trauma anastomosis. (1) Sayatan: Sayatan tapal kuda (Gambar 3), atau sayatan melengkung (Gambar 4), berpusat 6 cm di atas foramen auricular eksternal, atau sayatan lurus sepanjang jalur arteri temporal superfisial dapat dibuat. Karena arteri temporal superfisial digunakan untuk anastomosis dengan arteri serebral tengah, sayatan harus dibuat dengan mempertimbangkan suplai darah kulit kepala untuk menghindari nekrosis kulit kepala. Sayatan melengkung, meskipun lebih besar, memiliki cabang samping untuk memasok darah ke tepi flap dan kemungkinan nekrosis kulit kepala lebih kecil. Flap kulit kepala dan tendon capitellar diputar ke bawah. (2) Pemisahan arteri temporal superfisial: ini dilakukan di bawah mikroskop operasi. Cabang posterior arteri temporal superfisial terletak pada permukaan bagian dalam dari flap tendon kapitelar yang berbalik dari kulit kepala. Secara hati-hati dipisahkan dari tempat tidur vaskular. Untuk menghindari kerusakan arteri, pemisahan dilakukan bersama dengan beberapa jaringan lunak di sekitar arteri untuk memfasilitasi pelestarian pembuluh trofoblas arteri dan untuk memfasilitasi penarikan dengan forsep. Setiap cabang kecil yang ditemukan selama pemisahan harus dipotong dengan elektrokoagulasi bipolar, yang harus dilakukan sedikit menjauh dari arteri untuk menghindari cedera pada arteri, atau dengan mengikat benang nilon. Arteri temporal superfisial harus dipisahkan cukup untuk mencapai jendela tulang yang berpusat 6 cm di atas telinga tanpa ketegangan, ujung proksimal dijepit sementara dengan klip arteri non-invasif dan ujung yang dibedah dibilas dengan saline heparin. Kemudian ditutupi dengan kapas yang dibasahi dengan 3% basa poppy untuk mencegah pengeringan dan spasme arteri.(3) Kraniotomi: Otot temporalis diiris pada titik yang sesuai dengan cabang posterior yang terisolasi dari arteri temporal superfisial dan otot temporalis didorong menjauh dari tengkorak. Bor cincin berdiameter 4 cm dibuat untuk membuka tengkorak, berpusat 6 cm di atas foramen auditori eksternal, atau empat lubang dibor untuk membuat flap osteoplasti untuk membuka tengkorak (Gbr. 3 dan 4). Dura diiris dalam bentuk tapal kuda atau bintang. Lokasi jendela tulang adalah tempat lewatnya cabang posterior arteri temporal superfisial dan tempat arteri serebral tengah biasanya berada. Keduanya saling berdekatan satu sama lain, memfasilitasi anastomosis. (4) Pemisahan arteri: Selaput arachnoid dari fisura lateral diiris, dari mana arteri serebral tengah berada, dan segmen yang panjangnya sekitar 10 mm dipisahkan dari korteks serebral dengan elektrokoagulasi bipolar cabang-cabang kecil dan kemudian dipotong (Gbr. 5). Strip karet dilapisi di antara arteri dan korteks serebral (Gbr. 6). Pada titik ini arteri temporal superfisial ditarik ke segmen arteri serebral tengah ini dan panjangnya diukur sehingga anastomosis lateral ujung bebas tegangan dapat dibuat dengan arteri serebral tengah. Arteri temporal superfisial yang tumbuh terlalu besar dipotong dan selaput luar ujung arteri 2-3 mm dilucuti untuk membuatnya halus dan rapi untuk anastomosis. Ujung arteri serebral tengah yang terisolasi dijepit dengan klip arteri miniatur non-invasif dan sayatan dibuat di dinding arteri serebral tengah, sepanjang 2 hingga 3 mm, menggunakan silet yang dipatahkan dengan pisau tajam (Gambar 7). Lumen dipersiapkan untuk anastomosis dengan membilas gumpalan dari lumen dengan heparin saline. (5) Anastomosis arteri: Satu helai jahitan nilon 9-0 sampai 11-0 digunakan. Dua jahitan pertama-tama ditempatkan di ujung anastomosis untuk fiksasi (Gbr. 8), kemudian satu jahitan ditempatkan di dinding anterior dan posterior di titik tengah antara dua jahitan, dan 2 sampai 3 jahitan ditempatkan di antara masing-masing dua jahitan yang berdekatan, biasanya 6 sampai 8 jahitan di masing-masing dinding anterior dan posterior sudah cukup (Gbr. 9). Penjepit arteri pada arteri temporal superfisial dikendurkan sedikit sebelum jahitan terakhir diikat untuk mengeluarkan udara dan gumpalan darah dari lumen, dan kemudian jahitan segera diikat. Setelah anastomosis selesai, lepaskan klip arteri distal pada arteri serebral tengah dan kemudian longgarkan klip arteri proksimal, di mana arteri terlihat terisi, dan akhirnya lepaskan klip arteri pada arteri temporal superfisial dan lihat bahwa arteri lebih penuh dan berdenyut, menunjukkan patensi anastomosis (Gbr. 10). Jika anastomosis mengalami perdarahan, perdarahan dapat dihentikan dengan tekanan lembut dengan kapas selama beberapa saat, dan jahitan tambahan dapat ditambahkan ke dalam lubang jika ada lebih banyak kebocoran darah. Setelah hemostasis, tutup anastomosis dan setiap arteri dengan kapas poppyine 3% untuk mencegah dan melepaskan kejang. (6) Penutupan kranial: Dura diinterupsi dan dijahit, menyisakan celah untuk dilewati arteri temporal superfisial secara longgar. Fragmen tulang diposisikan ulang, juga meninggalkan takik untuk dilewati arteri. Perhatian yang sama harus dilakukan untuk tidak menekan atau membelit arteri temporal superfisial ketika menjahit otot (Gbr. 11). Setelah anastomosis arteri, darah dari arteri temporalis superfisialis dapat diperfusi ke dalam arteri serebral tengah (Gbr. 12). (1) Pertahankan tekanan darah dan pertahankan perfusi yang memadai. (2) Minum 0,6g aspirin enterosoluble secara oral 3 kali sehari dan 25-50mg pansentine 3 kali sehari untuk mencegah penggumpalan trombosit pada anastomosis untuk membentuk trombus. (3) Lakukan angiografi arteri karotis eksternal selektif setelah pembedahan untuk mengamati patensi anastomosis. Pengukuran aliran darah otak juga dilakukan untuk melihat apakah perfusi meningkat. (1) Nekrosis iskemik pada margin kulit kepala. (2) Hematoma subdural dan hidroma. (3) Pembentukan pseudoaneurisma pada anastomosis. (4) Defisit neurologis akibat penyumbatan sementara arteri serebral tengah. (5) Perdarahan saluran cerna.