Hipoadrenokortisisme
Pengobatan Hipoadrenokortisolisme Forum Penyakit Endokrin dan Metabolik
Korteks adrenal menghasilkan androgen, glukokortikoid (misalnya kortisol) dan kortikoid garam (misalnya aldosteron). Fisiologi sistem hipofisis-adrenal telah dijelaskan di bagian 6 dan 7. Berbagai sindrom klinis yang berbeda yang dihasilkan oleh hipo atau hipoadrenokortisolisme dibahas di bawah ini.
Hipoadrenokortisisme
Hipoadrenokortisisme dapat bersifat primer (penyakit Addison) atau sekunder.
Penyakit Addison (insufisiensi adrenokortikal primer atau kronis)
Hiperaldosteronisme memiliki onset yang berbahaya dan biasanya merupakan penyakit yang progresif.
Etiologi dan kejadian
Di Amerika Serikat, sekitar 70% dari penyakit Addison adalah atrofi adrenokortikal idiopatik, yang mungkin disebabkan oleh proses autoimun. Sisanya disebabkan oleh granuloma (seperti TB, yang baru-baru ini meningkat, terutama di negara-negara berkembang), tumor, amiloidosis, dan nekrosis inflamasi yang menghancurkan kelenjar adrenal. Hipoadrenokortisisme juga dapat disebabkan oleh obat non-endokrinopati yang menghalangi sintesis steroid, seperti ketokonazol (obat antijamur). Insiden hipoadrenokortisolisme pada populasi umum adalah sekitar 4 per 100.000. Penyakit Addison terjadi pada semua kelompok usia, kurang lebih sama pada kedua jenis kelamin, dan secara klinis terlihat jelas dengan adanya stres metabolik atau cedera.
Patofisiologi
Hormon utama yang diproduksi oleh korteks adrenal adalah kortisol (hidrokortison), aldosteron, dan dehidroisosteron (DHEA). Orang dewasa menghasilkan sekitar 20mg kortisol, 2mg kortikosteron (yang memiliki efek yang sama) dan 0,2mg aldosteron per hari, meskipun korteks adrenal yang normal menghasilkan sejumlah besar androgen (terutama DHEA dan androstenedion), yang efek fisiologisnya terlihat setelah diubah menjadi testosteron dan dihidrotestosteron.
Penyakit Addison meningkatkan ekskresi natrium dan menurunkan ekskresi kalium, terutama dalam urin (sebagai urin isotonik), keringat, air liur, serta lambung dan usus. Hasilnya adalah natrium darah rendah, klorida darah rendah dan kalium darah tinggi. Penurunan konsentrasi urin dan ketidakseimbangan elektrolit menyebabkan dehidrasi berat, hipertensi plasma, asidosis, penurunan volume darah, hipotensi, dan defisiensi sirkulasi.
Kekurangan kortisol menyebabkan hipotensi dan peningkatan signifikan dalam karbohidrat, lemak, protein, gangguan metabolisme, dan sensitivitas insulin. Dengan tidak adanya kortisol, sintesis karbohidrat dari protein tidak memadai, mengakibatkan hipoglikemia dan berkurangnya glikogen hati. Kelemahan pun terjadi, sebagian karena cacat neuromuskuler. Resistensi terhadap infeksi, cedera, dan stres lainnya berkurang karena berkurangnya produksi hormon adrenokortikotropik. Kelemahan miokard dan dehidrasi mengakibatkan berkurangnya volume denyut jantung dan kegagalan sirkulasi dapat terjadi. Kortisol darah yang berkurang menyebabkan peningkatan produksi ACTH hipofisis dan peningkatan kadar beta-lipotropin darah, yang memiliki aktivitas rangsang sel pigmen dan menghasilkan hiperpigmentasi pada kulit dan selaput lendir yang merupakan ciri khas penyakit Addison.
Tanda dan Gejala
Kelemahan, kelelahan, dan hipotensi tegak adalah gejala awal. Hiperpigmentasi biasanya meningkat, kecuali jika disebabkan oleh insufisiensi adrenokortikal hipofisis. Hiperpigmentasi secara khas menyebar dan mencakup bagian tubuh yang terpapar dan tidak terpapar, terutama titik-titik tekanan (tonjolan tubuh), lipatan kulit, bekas luka, dan ekstensi. Biasanya terdapat bercak gelap di dahi, wajah, leher dan bahu; area keputihan; dan selaput lendir hitam kebiruan pada areola dan bibir, mulut, usus dan vagina. Anoreksia, mual, muntah, dan diare sering terjadi. Ada rasa takut kedinginan karena metabolisme berkurang. EKG menunjukkan voltase rendah, interval PR dan QT yang berkepanjangan. EKG menunjukkan ritme alfa yang umumnya lambat, onset bertahap, dan gejala awal yang tidak spesifik, yang sering kali menyebabkan kesalahan diagnosis awal sebagai neurosis. Penurunan berat badan, dehidrasi, voltase rendah, dan jantung kecil adalah ciri-ciri akhir penyakit Addison.
Tanda-tanda kritis penyakit Addison adalah kelemahan yang ekstrem, nyeri perut yang parah, nyeri punggung bawah dan nyeri tungkai bawah; defisit peredaran darah perifer dan akhirnya hiperalgesia dengan azotemia. Meskipun hipertermia parah dapat terjadi akibat infeksi, suhu tubuh dapat berada di bawah normal. Sebagian besar krisis ini dipicu oleh infeksi akut (terutama sepsis), trauma, pembedahan, dan hilangnya natrium akibat berkeringat di hari yang panas.
Tes laboratorium
Kadar elektrolit serum yang tidak normal meliputi natrium rendah (<130mEq/L), kalium tinggi (>5mEq/L), HCO3 rendah (15-20mEq/L), dan BUN tinggi yang berhubungan dengan tanda klinis khas yang menunjukkan penyakit Addison (Tabel 9-1). Aktivitas renin plasma dan kadar ACTH meningkat. Ketika kegagalan adrenal disebabkan oleh produksi ACTH hipofisis yang tidak memadai, kadar elektrolit umumnya normal.
Ketika ACTH diberikan, kegagalan untuk meningkatkan kortisol plasma atau ekskresi kortisol bebas urin dapat didiagnosis sebagai insufisiensi adrenokortikal. Dengan tidak adanya eksitasi ACTH eksogen, ekskresi kortisol bebas urin tidak dapat diandalkan sebagai indikator fungsi adrenokortikal, karena ekskresi basal tidak cukup untuk membedakan antara nilai normal dan nilai yang rendah secara abnormal. Pengukuran tunggal kortisol plasma atau ekskresi kortisol bebas urin 24 jam umumnya tidak berguna dan dapat menyebabkan diagnosis insufisiensi adrenokortikal yang salah. Namun, jika pasien mengalami stres berat atau syok, pengukuran kortisol plasma tunggal yang tertekan sangat menunjukkan diagnosis penyakit. ACTH plasma yang tinggi dengan kadar kortisol plasma yang rendah adalah diagnostik.
Tes insufisiensi adrenal Ticlopidine (cosyntropin, kortikosteroid 24-peptida sintetis) 5-25 μg intravena. Kortisol plasma normal sebelum injeksi berkisar antara 5 hingga 25 μg/dl (138 hingga 690 nmol/L) dan meningkat dua kali lipat pada 30 hingga 90 menit, disertai dengan nilai minimum 20 μg/dl (552 nmol/L). Penyakit Addison berada pada nilai rendah atau normal dan tidak lagi naik setelah eksitasi.
Perbedaan antara insufisiensi adrenokortikal primer dan sekunder Sebagian besar insufisiensi adrenokortikal sekunder disebabkan oleh kerusakan hipofisis, sehingga CT atau MRI pelana pterigoid membantu menyingkirkan tumor dan atrofi. Sindrom pelana kosong (lihat bagian 7) tidak selalu berhubungan dengan insufisiensi hipofisis dan bila bayangan hipofisis berubah, tes fungsional harus dilakukan. Pada pasien dengan penyakit adrenal primer, kadar ACTH plasma meningkat (≥50 pg/ml). Kadar ACTH yang rendah pada pasien dengan kegagalan hipofisis atau defisiensi ACTH tunggal. Jika ACTH tidak dapat diukur, tes mepyridone harus dilakukan. Kortisol plasma berkurang karena blokade hidroksilasi prekursor kortisol 11 oleh mepyrone. Pada subjek normal, kortisol yang lebih rendah merangsang sekresi ACTH, yang mengakibatkan peningkatan sintesis prekursor kortisol, terutama 11-deoksikortisol (senyawa S), yang diekskresikan dalam urin sebagai metabolit (tetrahidro-S). Metode terbaik dan paling sederhana adalah memberikan mepyrone 30mg/kg secara oral di tengah malam, sambil makan sedikit makanan untuk menghindari iritasi lambung. Kortisol plasma harus <10μg/dl (<276nmol/L) dan 11-deoksikortisol harus antara 7 dan 22μg/dl (0,2-0,6μmol/L) pada pukul 8 pagi keesokan harinya. Pasien yang tidak merespons terhadap mepyrone harus dites ulang dengan tiklopidin. Pasien dengan hiperaldosteronisme primer memiliki kadar kedua senyawa tersebut yang rendah dan tidak merespons ticlopidine. Pasien dengan hipopituitarisme merespons ACTH sintetis dan bukan mepyridone. ACTH kerja panjang 20u intramuskular dua kali sehari 3 hari sebelum uji coba perlu diberikan untuk mencegah atrofi adrenal pada pasien dengan kegagalan hipofisis. Respons yang tidak memadai terhadap mepyridone, tetapi respons yang pasti, memerlukan persiapan ini.
Respons terhadap CRH membantu membedakan antara kegagalan hipotalamus dan hipofisis. 100μg CRH (atau 1μg/kg) yang diberikan secara intravena, respons normalnya adalah peningkatan ACTH sebesar 30-40pg/ml, tanpa respons pada pasien dengan kegagalan hipofisis dan biasanya respons pada pasien dengan hipotalamus. Natrium harus dibedakan dari pasien dengan edema kardiogenik atau hepatogenik (terutama mereka yang menggunakan diuretik), hiponatremia encer dengan sekresi ADH yang tidak tepat dan nefritis kehilangan garam yang jarang terjadi. Pasien-pasien ini tidak mungkin menunjukkan hiperpigmentasi, hiperkalemia, dan peningkatan BUN, yang merupakan gejala dan ciri-ciri insufisiensi adrenokortikal. Hiperpigmentasi akibat kanker bronkus, konsumsi logam berat seperti besi dan perak, penyakit kulit kronis, dan hemokromatosis harus dipertimbangkan. Hiperpigmentasi khas pada mukosa mulut dan rektum pada sindrom Peutz-Jeghers tidak boleh disalahartikan. Vitiligo dan hiperpigmentasi sering dikaitkan satu sama lain, yang membantu dalam diagnosis penyakit Addison, meskipun kondisi lain juga dapat dikaitkan dengan kedua gejala tersebut.
Kadar kortisol plasma dan urin biasanya diukur dengan radioimmunoassay.
Diagnosis
Dugaan diagnosis didasarkan pada tanda dan gejala, tetapi diagnosis definitif memerlukan tes laboratorium seperti yang dijelaskan di atas. Telah dicatat bahwa banyak pasien dengan beberapa fungsi adrenal, tetapi cadangannya terbatas, tampaknya sehat sampai insufisiensi adrenokortikal akut dipicu oleh stres.
Kecurigaan dan penyakit Addison sering kali mengikuti temuan hiperpigmentasi pada kulit, meskipun pada beberapa pasien hanya bersifat ringan. Kelemahan di awal penyakit, meskipun ditandai, akan sembuh dengan istirahat, tidak seperti kelemahan neuropsikiatri, yang lebih parah di pagi hari dibandingkan setelah beraktivitas. Sebagian besar miopati dapat dibedakan berdasarkan distribusi, tidak adanya hiperpigmentasi, dan tes laboratorium yang khas. Pasien dengan hipoglikemia akibat sekresi insulin yang berlebihan dapat mengalami episode kapan saja, biasanya dengan hiperfagia, penambahan berat badan dan fungsi adrenal yang normal. Hipoglikemia terlihat setelah kelaparan karena berkurangnya glukoneogenesis dan fungsi adrenokortikal yang tidak memadai. Natrium serum yang rendah harus dibedakan dari pasien dengan edema kardiogenik atau hepatik (terutama mereka yang menggunakan diuretik), hiponatremia dilusi dengan sekresi ADH yang tidak tepat dan nefritis kehilangan garam yang jarang terjadi. Pasien-pasien ini tidak mungkin menunjukkan hiperpigmentasi, hiperkalemia, dan peningkatan BUN, yang merupakan gejala dan ciri-ciri insufisiensi adrenokortikal. Hiperpigmentasi akibat kanker bronkus, konsumsi logam berat seperti besi dan perak, penyakit kulit kronis, dan hemokromatosis harus dipertimbangkan. Hiperpigmentasi khas pada mukosa mulut dan rektum pada sindrom Peutz-Jeghers tidak boleh disalahartikan. Vitiligo dan hiperpigmentasi sering dikaitkan, yang membantu dalam diagnosis penyakit Addison, meskipun penyakit lain dapat dikaitkan dengan kedua gejala tersebut. Medis. Semua masuk. Online di www.med126.com
Prognosis
Dengan pengobatan alternatif yang berkelanjutan, prognosisnya baik dan pasien dengan penyakit Addison dapat mencapai harapan hidupnya.
Perawatan
Selain pengobatan yang tepat untuk komplikasi infeksi (misalnya TB), kondisi-kondisi berikut ini harus ditangani
Insufisiensi adrenal akut Setelah dicurigai terjadi kegagalan kortikal adrenal, maka harus segera ditangani. Jika pasien akut, tes eksitasi ACTH untuk menentukan diagnosis harus ditunda sampai pasien pulih. Hidrokortison berair (biasanya suksinat atau fosfat) 100mg IV selama 30 detik, diikuti dengan garam dekstrosa 5% 1000ml dengan hidrokortison 100mg IV selama 2 jam. Kemudian tambahkan 0,9% NaCl hingga dehidrasi dan hiponatremia terkoreksi. Perhatian diperlukan saat menambahkan suplemen karena kalium serum rehidrasi menurun. Hidrokortison diberikan secara terus menerus hingga total 300mg/24 jam tercapai. Ketika hidrokortison dosis tinggi diberikan, tidak diperlukan suplementasi kortikosteroid garam.
Pemulihan tekanan darah dan perbaikan secara umum dapat diharapkan setelah 1 jam setelah dosis pertama hidrokortison, dan penguat tekanan darah mungkin diperlukan sampai efek hidrokortison terlihat jelas. Interhydroxylamine tartrate (Alamine) 100ml ditambah 500ml larutan NaCl diinfuskan secara intravena dengan kecepatan yang harus disesuaikan dengan tekanan darah (catatan: penundaan pengobatan hidrokortison pada krisis penyakit Addison akut dapat menyebabkan kematian, terutama jika terdapat hipoglikemia dan hipotensi). Jika pasien membaik secara signifikan, hidrokortison 150 mg biasanya diberikan pada hari berikutnya dan 75 mg pada hari ke-3. Dosis pemeliharaan hidrokortison 30 mg dan fludrokortison asetat 0,1 mg/d per oral diberikan untuk insufisiensi adrenokortikal kronik (lihat di bawah). Pemulihan tergantung pada pengobatan faktor penyebab (misalnya infeksi, trauma, stres metabolik) dan pengobatan hidrokortison yang memadai.
Mengenali penyakit Addison tidaklah sulit, namun, sejumlah besar penyakit Addison dengan fungsi cadangan yang terbatas dan penampilan yang sehat memiliki insufisiensi adrenokortikal akut ketika mengalami stres. Syok dan demam bisa menjadi satu-satunya tanda yang terlihat. Pengobatan harus segera dimulai sebelum diagnosis dikonfirmasi; hidrokortison diberikan seperti yang dijelaskan sebelumnya. Kebutuhan natrium dan air secara signifikan lebih sedikit dibandingkan dengan individu yang mengalami dekompensasi penuh.
Pengobatan komplikasi Komplikasi termasuk hipertermia dan reaksi psikiatri. Demam >40,6°C, kadang-kadang disertai dengan rehidrasi kecuali jika ada hipotensi, dapat ditangani dengan hati-hati dengan antipiretik (aspirin 600mg) yang diberikan secara oral setiap 30 menit sampai suhu mulai turun. Jika gejala kejiwaan timbul dalam 12 jam pertama pengobatan, hidrokortison harus dikurangi hingga jumlah terendah yang diperlukan untuk mempertahankan tekanan darah dan fungsi kardiovaskular yang baik.
Insufisiensi adrenal kronis Cairan tubuh yang normal dan tidak adanya hipotensi postural merupakan kriteria untuk terapi pengganti yang memadai. Sekali lagi, kecukupan kortikosteroid garam dapat dinilai dengan memeriksa apakah aktivitas renin plasma yang tinggi kembali normal. Hidrokortison 20mg biasanya diberikan secara oral di pagi hari dan 10mg di sore hari. Hidrokortison 40mg/d mungkin diperlukan dan harus dihindari di malam hari karena dapat menyebabkan insomnia. Sekresi hidrokortison yang normal terjadi paling banyak di pagi hari selama beberapa jam dan setidaknya di malam hari. Selain itu, fludrokortison 0,1 hingga 0,2 mg secara oral sekali sehari dianjurkan. Kortikosteroid garam yang menggantikan aldosteron yang disekresikan oleh individu normal yang sehat ini sering kali memerlukan pengurangan dosis awal fludrokortison menjadi 0,05 mg setiap dua hari sekali karena edema pergelangan kaki, tetapi pasien biasanya perlu disesuaikan dan kemudian mengambil dosis yang lebih tinggi. Fludrokortison menyebabkan hipertensi pada beberapa pasien. Dosis terapi harus dikurangi atau agen antihipertensi non-diuretik harus dimulai. Namun, pemulihan kadar renin yang normal adalah bukti terbaik bahwa pengobatan fludrokortison memadai. Ada kecenderungan untuk menggunakan terlalu sedikit fludrokortison dan terlalu sedikit obat antihipertensi modern. Penyakit intermiten (misalnya infeksi) harus diperlakukan sebagai masalah yang berpotensi serius dan pasien harus diberi hidrokortison dosis dua kali lipat hingga kondisi kesehatannya membaik. Jika mual dan muntah menghalangi terapi oral, perhatian medis segera dan obat parenteral harus dimulai. Pasien harus diinstruksikan untuk menggunakan hidrokortison parenteral sendiri jika mereka tinggal di daerah di mana perawatan medis tidak tersedia atau karena bepergian.
Pada manifestasi paling umum dari sindrom defisiensi kelenjar polendokrin ini, dosis hidrokortison biasanya tidak >30mg/d, jika tidak, dosis insulin perlu ditingkatkan. Sering kali sulit untuk mengendalikan hiperglikemia dari sindrom ini. Dengan adanya tirotoksikosis dan penyakit Addison, kegagalan adrenal harus ditangani sesegera mungkin dan tidak menunggu hasil pengobatan hipertiroidisme. Setelah adrenalektomi bilateral untuk hiperadrenokortisolisme, hipertensi, dan kanker payudara, pasien harus mempertahankan hidrokortison 20-30 mg/d secara oral. Selain itu, fludrokortison juga harus dikonsumsi seperti yang dijelaskan di atas.
Insufisiensi adrenal sekunder
Hipoadrenalisme karena kurangnya ACTH.
Insufisiensi adrenal sekunder dapat terjadi pada pasien dengan hipopituitarisme total, defisiensi produksi ACTH tunggal, dan pada pasien yang menerima kortikosteroid setelah penghentian terapi kortikosteroid. Hipopituitarisme total (lihat bagian 7) paling sering terlihat pada wanita dengan sindrom Sheehan, tetapi juga dapat terjadi akibat tumor sel suspensori, kraniofaringioma, dan berbagai tumor pada pasien yang lebih muda, sarkoidosis, dan, yang jarang terjadi, infeksi traumatik yang mengakibatkan kerusakan jaringan hipofisis. Pasien yang menerima kortikosteroid selama lebih dari 4 minggu atau setelah beberapa minggu hingga beberapa bulan penghentian pengobatan tidak menghasilkan ACTH yang cukup untuk merangsang kelenjar adrenal untuk menghasilkan kortikosteroid yang cukup selama stres, atau mereka tidak merespons ACTH karena atrofi korteks adrenal. Fenomena ini dapat bertahan hingga 1 tahun setelah pengobatan steroid dihentikan. Selama pengobatan steroid jangka panjang, integritas aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal dapat diukur dengan pemberian intravena 5-250 μg ticagrelor dan kadar kortisol plasma harus >20 μg/dl (>552 nmol/L) setelah 30 menit. Defisiensi ACTH tunggal bersifat idiopatik dan sangat jarang terjadi.
Tanda dan gejala
Pasien dengan insufisiensi adrenokortikal sekunder tidak mengalami hiperpigmentasi seperti pada penyakit Addison, dan kadar elektrolit relatif normal. Hiperkalemia dan BUN tinggi umumnya tidak ditemukan karena pasien-pasien ini memiliki produksi aldosteron yang mendekati normal. Hiponatremia dapat terjadi karena pengenceran. Fungsi tiroid dan gonad tertekan pada hipopituitarisme total, dan bila terjadi gejala, insufisiensi adrenal sekunder, hipoglikemia dan koma dapat terjadi.
Diagnosis
Diagnosis laboratorium untuk membedakan antara insufisiensi adrenal primer dan sekunder telah dibahas pada bagian sebelumnya tentang penyakit Addison. Selama pengobatan kortikosteroid yang berkepanjangan, integritas aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal dapat diukur dengan tiklopidin yang diberikan secara intravena dengan dosis 5-250 μg. 30 menit kemudian, kortisol plasma harus >20 μg/dl (>552 nmol/L) dan massa hipofisis atau atrofi hipofisis sangat mengisyaratkan adanya insufisiensi adrenokortikal sekunder.
Perawatan
Pengobatan fungsi adrenokortikal sekunder mirip dengan penyakit Addison dan bervariasi dari satu kasus ke kasus lainnya, tergantung pada jenis dan tingkat defisiensi hormon adrenokortikal tertentu. Umumnya, fludrokortison tidak diperlukan karena produksi aldosteron masih dipertahankan. Pasien-pasien ini dapat menjadi lebih sehat dengan dosis hidrokortison yang lebih rendah dibandingkan dengan kasus insufisiensi adrenal primer. Pasien yang telah menerima kortikosteroid untuk kondisi non-endokrin selama penyakit demam akut atau setelah trauma mungkin memerlukan dosis tambahan untuk meningkatkan produksi hidrokortison endogen. Pada defisiensi hipofisis total, defisiensi hipofisis lainnya harus ditangani dengan tepat.