Dalam beberapa tahun terakhir, karena meningkatnya insiden kanker tiroid, jumlah tiroidektomi total dan diseksi kelenjar getah bening di daerah pusat secara bertahap meningkat. Dalam jenis operasi ini, kerusakan pada saraf laring berulang dan hipoparatiroidisme adalah komplikasi yang paling penting dan mengancam bagi pasien. Untuk menghindari komplikasi ini, Profesor Wang Shilin dari Departemen Bedah Umum Rumah Sakit Umum Angkatan Udara telah mengadopsi pendekatan [dua cabang] sejak tahun 2013, yaitu pemantauan saraf laring berulang intraoperatif dan limfografi nano-karbon (pencitraan paratiroid negatif), yang secara efektif telah mencegah komplikasi ini dan mencapai hasil yang lebih baik.
I. Cedera saraf laring berulang
Cedera pada saraf laring berulang (RLN) adalah salah satu komplikasi serius dari operasi tiroid. Kerusakan bilateral pada saraf laring mengakibatkan atresia pita suara dan pasien perlu menjalani trakeotomi dan diintubasi seumur hidup. Insiden kelumpuhan pita suara permanen dilaporkan dalam literatur sebesar 1-2% dan sementara sebesar 5-6%. Ini menyumbang 50% kesalahan medis dalam operasi tiroid.
Penggunaan intra-operative neuromonitoring (IONM) dalam operasi tiroid telah melalui proses pengembangan, aplikasi klinis awal, kontroversi, penelitian dan penyempurnaan yang berkelanjutan, sampai pada dasarnya dikonfirmasi. Instrumen pemantauan yang saat ini digunakan, telah berevolusi dari monitor generasi pertama hingga generasi ketiga. Teknik operasional secara bertahap telah distandardisasi dari ketidakteraturan dan inkonsistensi yang semula, dan telah lebih baik lagi sejak diterbitkannya pedoman operasional (pendekatan empat langkah) oleh International Organisation for Intraoperative Monitoring in RLN pada tahun 2010.
Gambar 1, neuromonitor generasi ketiga
Neuromonitoring intraoperatif memerlukan penggunaan kanula trakea khusus dengan potongan elektroda khusus yang melekat padanya dan berbagai kabel yang terhubung satu-ke-satu ke blok terminal khusus dan terhubung ke monitor. Apabila elektroda probe pada meja operasi memeriksa saraf laring berulang atau saraf laring berulang yang berdekatan, instrumen akan membunyikan “bip” untuk memperingatkan ahli bedah bahwa saraf laring berulang berada di dekatnya.
Gambar 2, Saraf laring non-retrofleks yang ditemukan selama pembedahan
Dalam pengalaman Chan et al. 1000 kasus baru-baru ini, faktor risiko independen untuk cedera saraf rekuren laring adalah tumor tiroid ganas dan operasi sekunder. Tanpa menggunakan pemantauan saraf intraoperatif, tingkat cedera saraf pada pasien berisiko tinggi dan rendah adalah 19% vs 4,5% (p=0,019). Bagi mereka yang menggunakan pemantauan saraf intraoperatif, tingkat cedera saraf pada pasien berisiko tinggi dan rendah adalah 7,8% vs 3,8% (p>0,05).
Indikasi untuk pemantauan saraf laring retrograde: massa tiroid yang terletak di dorsal kelenjar, dugaan perdarahan intrakapsular baru-baru ini atau kanker kuku; hipertiroidisme dengan kelenjar besar dengan aliran darah yang melimpah; kanker kuku yang membutuhkan pembersihan serviks, terutama di daerah pusat; operasi ulang pada kelenjar tiroid; gondok retrosternal atau raksasa dengan pertimbangan perpindahan saraf retrograde; dugaan saraf non-retrograde laring (transposisi visceral, variasi arteri subklavia); kelumpuhan pita suara unilateral yang sudah ada sebelumnya yang membutuhkan pembedahan di sisi kontralateral. Tiroidektomi total, terutama lumpektomi; perbaikan saraf rekuren; pembedahan paratiroid; profesi yang terkait dengan vokalisasi, misalnya aktor, guru, dll.
II. Limfografi nanokarbon
Injeksi nanosuspensi karbon (Canaline) adalah suspensi yang didukung oleh nanopartikel karbon dengan diameter partikel 150nm, yang memiliki tropisme limfatik yang tinggi dan merupakan satu-satunya pelacak kelenjar getah bening yang disetujui untuk dipasarkan di Tiongkok. Karena celah sel endotel kapiler adalah 20-50nm dan celah sel limfatik kapiler adalah 120-500nm, karbon yang disuntikkan ke dalam jaringan tiroid tidak masuk ke dalam pembuluh darah, tetapi dengan cepat masuk ke dalam pembuluh limfatik kapiler atau ditelan oleh makrofag dan tetap dan terkumpul di kelenjar getah bening, menyebabkan kelenjar getah bening menjadi berwarna hitam. Pencitraan nano-karbon limfatik intraoperatif dilakukan dengan mengekspos kelenjar tiroid dan menyuntikkan 0,2-0,25 ml nano-karbon di 2-3 titik di sekitar tumor, atau di kutub atas dan bawah kelenjar tiroid. Lesi unilateral disuntikkan secara unilateral, sedangkan lesi bilateral, jika kontralateral terbukti, disuntikkan secara kontralateral dengan dosis yang sama dengan unilateral.
Gambar 3. Injeksi suspensi nanokarbon (Canaline)
Signifikansi pencitraan limfatik nano-karbon.
(1) Pewarnaan hitam pada kelenjar getah bening dan tidak ada pewarnaan pada kelenjar paratiroid, yang membantu mengidentifikasi kelenjar getah bening dan kelenjar paratiroid dan menghindari misseksi paratiroid.
(2) Pewarnaan hitam kelenjar getah bening regional untuk memastikan pembersihan kelenjar getah bening secara menyeluruh.
(3) Meningkatkan tingkat deteksi kelenjar getah bening, terutama yang <5 mm, memberikan dasar untuk pementasan tumor pasca operasi dan perawatan lainnya.
(4) Ini membantu mengidentifikasi lesi kanker karena noda kelenjar tiroid normal setelah injeksi nanokarbon, tetapi kanker tiroid tidak ternoda.
III. Temuan klinis dari Departemen Bedah Umum Rumah Sakit Umum Angkatan Udara
Wang Shilin, Kepala Departemen Bedah Umum Rumah Sakit Umum Angkatan Udara, menggunakan pemantauan saraf laring intraoperatif dan/atau pencitraan limfatik nanokarbon pada 176 pasien kanker tiroid dalam 2 tahun terakhir. Seluruh kelompok memiliki 138 kasus pemantauan saraf dan 36 kasus tidak memiliki pemantauan saraf. Pencitraan limfatik arang nano dilakukan pada 164 kasus, dan tidak ada pencitraan limfatik arang nano yang dilakukan pada 12 kasus. Neuromonitoring intraoperatif dan limfografi nano arang dilakukan pada 124 kasus.
Tiroidektomi total dengan diseksi kelenjar getah bening di daerah pusat dilakukan pada 113 kasus, dan reseksi hampir total dengan diseksi kelenjar getah bening unilateral di daerah pusat dilakukan pada 7 kasus. Satu lobektomi dengan isthmus dan diseksi kelenjar getah bening unilateral di daerah pusat dilakukan pada 34 kasus. Terdapat 20 kasus tiroidektomi total dan diseksi kelenjar getah bening serviks lateral, termasuk 17 kasus tiroidektomi total, 1 kasus eksisi kelenjar residu dan 2 kasus diseksi serviks sederhana. Tiroidektomi parsial dilakukan pada 1 kasus. Satu kasus kanker tiroid metastatik telah direseksi.
Karsinoma papiler adalah jenis patologis yang paling umum, dengan 175 kasus, dan karsinoma folikular hanya 1 kasus. Terdapat 79 kasus karsinoma papiler mikro dan 31 kasus metastasis kelenjar getah bening (39,24%). Terdapat 50 kasus karsinoma multifokal (termasuk 17 kasus karsinoma bilateral) dan 16 kasus metastasis kelenjar getah bening (32%). Dari 145 kasus diseksi kelenjar getah bening di daerah pusat, 60 kasus positif (41,37%)
138 kasus dipantau secara neurologis, baik secara unilateral atau bilateral tergantung pada gaya bedah, dengan pengembalian laring atau/dan pemantauan saraf vagus. Tidak ada cedera saraf intraoperatif.
Kalsium darah diperiksa 24 jam pasca operasi pada 100 kasus dan rendah pada 33 kasus, dengan nilai 1,5-1,9 (2-3). 99 kasus diperiksa fosfor darah pasca operasi dan tinggi pada 13 kasus, 1,7-2,2 (0,5-1,6). 92 kasus diperiksa hormon paratiroid seluruh segmen dan rendah pada 21 kasus, 0,533-1,23 (1,48-7,63). Pada 12 kasus, transplantasi paratiroid intraoperatif dilakukan. 9 kasus memiliki kalsium dan fosfor darah pasca operasi, di mana 5 memiliki kalsium darah yang lebih rendah dari normal dan 2 memiliki fosfor darah yang meningkat. 8 kasus memiliki tes hormon paratiroid seluruh segmen, 4 memiliki kelenjar paratiroid seluruh segmen yang normal dan 4 memiliki kelenjar paratiroid yang rendah. Selama masa tindak lanjut 6-12 bulan, tidak ada kasus hipokalsemia berat.
IV. Ringkasan.
1. Pembedahan kanker tiroid adalah pembedahan leher besar yang relatif kompleks, tepat dan teliti. Begitu komplikasi terjadi, konsekuensinya serius dan durasinya jauh lebih lama daripada bedah gastrointestinal umum, jadi harus ditangani secara serius dan diperlakukan dengan sangat penting.
Pemantauan saraf laring intraoperatif dan limfografi nano-karbon dapat secara efektif mengurangi cedera saraf laring intraoperatif dan kelenjar paratiroid, memastikan ketelitian diseksi kelenjar getah bening, dan meningkatkan tingkat deteksi kelenjar getah bening, yang memiliki signifikansi positif untuk pementasan pasca operasi dan memandu pengobatan kanker tiroid selanjutnya.
3. Saat ini, pemantauan saraf laring intraoperatif dan limfografi nano-karbon untuk pembedahan kanker tiroid tidak ditanggung oleh asuransi kesehatan. Dengan meningkatnya insiden kanker tiroid dan pembedahan, mereka harus mendapat perhatian dari departemen fungsional terkait. Dalam keadaan yang ada saat ini, pasien dan keluarganya pada umumnya dapat menerima kebutuhan pemantauan saraf dan limfografi nano-karbon jika dijelaskan kepada mereka.