Tahun 2013 menandai peringatan 100 tahun reseksi kanker esofagus yang pertama dalam sejarah manusia. Menengok kembali perkembangan teknologi diagnosis dan pengobatan kanker esofagus pada abad ini, kita telah mencapai kemajuan besar, tetapi masih menghadapi banyak masalah dan tantangan. Waktu berlalu seperti kuda putih, dan tahun 2013 telah kita lewati lagi. Di sini, saya ingin mengulas secara singkat dan merangkum kemajuan di bidang diagnosis dan pengobatan kanker esofagus pada tahun 2013. Pembaruan pedoman kanker esofagus NCCN edisi 2013 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) adalah sebuah lembaga akademik nirlaba yang terdiri dari 21 pusat penelitian onkologi di Amerika Serikat, yang mengumpulkan para ahli klinis di bidang pencegahan dan pengobatan onkologi yang berkaitan dengan penyakit dalam, pembedahan, pencitraan, biologi, epidemiologi, nutrisi, dan bidang-bidang lainnya, dan mengeluarkan berbagai pedoman praktik klinis tumor ganas setiap tahunnya. Pedoman NCCN telah diakui dan diikuti oleh para dokter onkologi di seluruh dunia, karena telah mencapai konsensus yang luas berdasarkan bukti medis yang berbasis bukti. 15-17 November 2013, American Association for Thoracic Surgery (AATS) Simposium Bedah Esofagus diadakan di Boston. Profesor D’Amico dari Departemen Bedah Toraks, Universitas Duke, AS, mantan presiden AATS dan peserta kunci dalam pengembangan pedoman NCCN, diundang untuk memberikan penjelasan rinci tentang Pedoman Praktik Klinis NCCN 2013 untuk Kanker Esofagus pada pertemuan tersebut. Penulis berpartisipasi dalam pertemuan tersebut dan melakukan perjalanan khusus ke Universitas Duke untuk mengunjungi universitas tersebut dan berdiskusi secara mendalam dengan Profesor D’Amico sebelum pertemuan tersebut, berikut ini adalah pengantar tentang pembaruan pedoman praktik klinis NCCN 2013 untuk kanker esofagus. Diagnosis dan stadium tumor Dibandingkan dengan Panduan Praktik Klinis Kanker Esofagus/Kanker Gastroesofagus NCCN 2012, versi 2013 telah melakukan banyak modifikasi dan pembaruan, di antaranya yang paling menonjol adalah bahwa pedoman baru ini telah merumuskan protokol pengobatan “modular” yang independen sesuai dengan jenis patologis masing-masing skuamosa esofagus dan adenokarsinoma. Dalam hal diagnosis kanker esofagus, pedoman ini semakin menegaskan nilai diagnostik dan terapeutik reseksi mukosa endoskopi (EMR) untuk kanker esofagus stadium awal, yang dapat memberikan informasi yang akurat mengenai stadium T, derajat diferensiasi tumor, dan infiltrasi koroid, serta dapat mengevaluasi esofagus Barrett atau hiperplasia atipik yang parah. Untuk lesi berdiameter ≤3 cm, EMR dapat memberikan stadium-T yang akurat untuk suplementasi ultrasonografi endoskopi (EUS). Hasil jangka panjang dari EMR juga akan sangat memuaskan ketika lesi kanker esofagus yang direseksi dengan EMR berdiameter <2 cm, patologi menegaskan bahwa lesi tersebut berdiferensiasi sedang atau tinggi, mukosa muskularis propria tidak terlibat, dan tidak ada infiltrasi pembuluh darah. Nilai diagnostik dari penyikatan sitologi esofagus melemah, dan dapat diperkirakan bahwa teknik ini akan menghadapi keusangan di masa depan. Sejalan dengan penskalaan TNM yang baru pada tahun 2009, pedoman NCCN 2013 yang baru juga menyempurnakan klasifikasi T4, yang menetapkan bahwa invasi tumor pada pleura, diafragma, atau perikardium yang berdekatan didefinisikan sebagai T4a (dapat dioperasi), sedangkan invasi pada struktur seperti trakea, aorta, tulang belakang, paru-paru, jantung, hati, atau pankreas didefinisikan sebagai T4b (tidak dapat dioperasi). Satu hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa stadium TNM edisi 2009 menetapkan bahwa jumlah kelenjar getah bening yang dibersihkan melalui pembedahan untuk kanker esofagus harus ≥12, sedangkan pedoman NCCN yang baru menetapkan ≥15 kelenjar getah bening yang dibersihkan. Pengobatan komprehensif untuk kanker esofagus Penambahan baru pada pedoman ini menunjukkan bahwa kemoterapi perioperatif dapat menjadi salah satu pilihan pengobatan, tetapi tidak direkomendasikan sebagai pilihan pertama. Kemoterapi induksi dapat dibenarkan jika diindikasikan secara klinis. Menurut dasar berbasis bukti klinis, pedoman ini secara khusus menyesuaikan beberapa rejimen radioterapi neoadjuvan pra operasi: kelas berbasis bukti rejimen kemoterapi oxaliplatin + 5-FU ditingkatkan dari 2A menjadi 1, sedangkan rejimen kemoterapi neoadjuvan dari rejimen paclitaxel + cisplatin, rejimen karboplatin + 5-FU, oxaliplatin + docetaxel + capecitabine, dan sebagainya, telah dihapus; 5-FU + cisplatin baru saja ditambahkan sebagai rejimen kemoterapi perioperatif (dengan tingkat bukti 1) Regimen oxaliplatin + docetaxel + capecitabine pada kemoterapi radikal telah dihapus; capecitabine + cisplatin ditambahkan sebagai rejimen kemoterapi pasca operasi; pedoman baru ini juga menghapus bagian kemoterapi berurutan dan radioterapi, dan tidak akan disebutkan kembali. Untuk prinsip radioterapi untuk kanker esofagus, perubahannya lebih signifikan. Hal yang baru ditambahkan adalah, secara umum, pedoman radioterapi untuk kanker esofagus dapat diterapkan secara merata untuk tumor persimpangan gastro-esofagus tipe I dan II Siewert, sedangkan menurut status klinis pasien, pedoman radioterapi untuk kanker esofagus atau kanker lambung dapat dipilih untuk tumor tipe III Siewert, dan rejimen yang direkomendasikan dapat disesuaikan dengan lokasi di mana bagian utama tumor berada. Perhatian klinis juga harus diberikan pada perlindungan lambung selama radioterapi untuk menghindari peningkatan risiko operasi rekonstruksi saluran cerna di kemudian hari (misalnya, anastomosis gastroesofagus). Dibandingkan dengan versi 2012, yang menyatakan secara kasar bahwa dosis radioterapi pra operasi atau pasca operasi adalah 45-50,4 Gy (1,8-2 Gy/hari), pedoman yang baru ini merekomendasikan dosis setiap jenis radioterapi secara lebih rinci, termasuk: dosis radioterapi pra operasi adalah 41,4-50,4 Gy (1,8-2 Gy/hari), dosis radioterapi pasca operasi adalah 45-50,4 Gy (1,8-2 Gy/hari), dan dosis radioterapi pasca operasi adalah 45-50,4 Gy (1,8-2 Gy/hari). dosis radioterapi 45 hingga 50,4 Gy (1,8 hingga 2 Gy/hari), dan dosis radioterapi radikal 50 hingga 50,4 Gy (1,8 hingga 2 Gy/hari). Dosis radioterapi yang lebih tinggi mungkin lebih tepat untuk kanker esofagus serviks (terutama untuk pasien yang tidak dapat dioperasi). Pedoman diagnosis klinis dan pengobatan memainkan peran yang sangat penting dalam memandu pekerjaan klinis, yang didasarkan pada bukti medis berbasis bukti terbaru dan terkuat untuk menstandarisasi dan membakukan diagnosis klinis dan pengobatan penyakit, serta memiliki penerapan klinis yang luas, Pedoman Praktik Klinis NCCN untuk Onkologi diikuti oleh banyak klinisi onkologi di kancah internasional, tetapi kita juga harus memperhatikan fakta bahwa, pertama, pedoman ini didasarkan pada referensi medis, dan tidak selalu objektif dan tidak bias, dan kedua, pedoman ini tidak selalu objektif dan tidak bias. Pada tahun 2013, Komite Kanker Esofagus dari Asosiasi Anti-Kanker China, berdasarkan Pedoman Diagnosis dan Pengobatan Standar untuk Kanker Esofagus yang dirumuskan pada tahun 2011, menerbitkan pedoman baru oleh Akademisi He Jie, yang diedit oleh Akademisi He Jie. Pada tahun 2013, berdasarkan Pedoman Diagnosis dan Pengobatan Terstandar untuk Kanker Esofagus yang dirumuskan pada tahun 2011, CACSOC menerbitkan edisi ke-2 dari Pedoman tersebut, diedit oleh akademisi Hejie, yang secara lebih komprehensif mencerminkan status pengobatan kanker esofagus saat ini di China, dan terutama mempromosikan perkembangan pengobatan kanker esofagus invasif minimal yang cepat dan terstandardisasi di China. Faktanya, dari pedoman NCCN dan pedoman diagnosis dan pengobatan kanker kerongkongan dalam negeri, dikombinasikan dengan frekuensi laporan dalam literatur yang relevan, tidak sulit untuk melihat bahwa pengobatan endoskopi, bedah invasif minimal, dan pengobatan kanker kerongkongan yang komprehensif telah menjadi beberapa topik hangat dalam beberapa tahun terakhir, yang mewakili arah pengembangan diagnosis kanker kerongkongan dan perspektif serta teknologi pengobatan dalam beberapa tahun ke depan. Dapat diperkirakan bahwa stadium TNM baru untuk kanker esofagus/gastroesofagus yang baru akan memiliki tiga arah berikut yang layak untuk diantisipasi dan diperhatikan: merevisi dan memperluas kriteria yang ada, membangun model pengambilan keputusan klinis, dan membangun model penilaian prognosis. Kontroversi dan perspektif baru dari stadium TNM baru Sejak tahun 2010, dunia telah mulai menggunakan kriteria stadium TNM edisi ke-7 tahun 2009 untuk kanker esofagus/esofagus, yang untuk pertama kalinya menyertakan data kasus dari Tiongkok, dan penulis mendapat kehormatan untuk berpartisipasi dalam diskusi dan perumusan kriteria tersebut. Kriteria stadium TNM edisi tahun 2009 meningkatkan indikator jenis patologis kanker esofagus (skuamosa dan adenokarsinoma), lokasi tumor, tingkat diferensiasi, dll., dan menyempurnakan definisi stadium TNM. Perubahan utama pada stadium TNM versi 2009 meningkatkan indikator jenis patologis (skuamosa dan adenokarsinoma), lokasi tumor, derajat diferensiasi, dll., Menyempurnakan definisi T1 (T1a/T1b) dan T4 (T4a/T4b), dan menyempurnakan stadium N berdasarkan jumlah metastasis di kelenjar getah bening. Selama 4 tahun praktik klinis, kriteria stadium TNM edisi ke-7 juga telah menimbulkan banyak pertanyaan dan kontroversi baru. Kami mencatat bahwa kriteria stadium TNM edisi ke-7 untuk kanker esofagus memiliki beberapa masalah sebagai berikut: kriteria tersebut hanya dapat diterapkan pada penilaian prognostik pasien dengan reseksi bedah sederhana tanpa radioterapi dan kemoterapi tambahan sebelum dan sesudah operasi; kriteria tersebut tidak dapat diterapkan pada pasien yang tidak menjalani pengobatan bedah, pasien yang tidak dapat dioperasi, dan pasien yang telah dieksplorasi hanya dengan operasi; kriteria tersebut kurang dapat mewakili pasien T4b dan M1; kriteria tersebut tidak dapat diterapkan pada pasien dengan metastasis segmental serviks. Kanker esofagus serviks dan kanker esofagus bagian atas yang diobati sebagai tumor kepala dan leher juga berada di luar sistem ini. Selain itu, beberapa makalah telah mengeksplorasi apakah mendefinisikan stadium-N berdasarkan jumlah metastasis kelenjar getah bening akurat dan representatif, dan beberapa ahli telah mengusulkan agar definisi stadium-N berdasarkan wilayah metastasis kelenjar getah bening perlu dipertimbangkan. Indeks lokasi tumor yang baru diperkenalkan pada kriteria TNM edisi ke-7 juga telah menimbulkan kontroversi, dan hasil penelitian oleh Profesor Jianhua Fu dari Rumah Sakit Kanker Afiliasi Universitas Sun Yat-sen menunjukkan bahwa lokasi tumor tidak berdampak pada kelangsungan hidup jangka panjang pascabedah pada populasi kanker kerongkongan di Tiongkok. Pengembangan TNM edisi ke-8 tahun 2016 untuk kanker esofagus/ kanker persimpangan gastroesofagus sudah berjalan dengan lancar, dengan pekerjaan utama pada tahun 2013 adalah pengumpulan dan pengunggahan data dan informasi dari berbagai pusat, dan pada tahun 2014, akan direncanakan untuk menyelesaikan analisis data dan diskusi, dan memulai penulisan draf pertama edisi baru TNM. Kita dapat memperkirakan bahwa versi baru dari penatalaksanaan TNM untuk kanker esofagus/ kanker persimpangan gastro-esofagus memiliki 3 arah berikut yang layak untuk diantisipasi dan diperhatikan: Revisi dan perluasan kriteria yang ada Evaluasi penatalaksanaan tumor stadium 0 dan stadium IV perlu ditingkatkan, dan komposisi stadium ⅠA dan ⅢC perlu diubah; homogenitas adenokarsinoma stadium ⅡB dengan karsinoma skuamosa stadium ⅡA dan ⅡB perlu ditingkatkan; dan penatalaksanaan klinis (cStage), hubungan antara cStage terapi pasca induksi dan cStage terapi Stadium klinis (cStage), stadium klinis setelah terapi induksi (ycStage), dan stadium patologis setelah terapi induksi (ypStage) ditambahkan; faktor non-anatomis lain yang mempengaruhi prognosis, seperti indeks molekuler, dan lain-lain, ditambahkan; data kelangsungan hidup setelah non-esofagektomi ditambahkan: misalnya, prognosis pasien dengan stadium 0 versus stadium ⅠA dengan pengobatan endoskopi, dan prognosis reseksi paliatif tumor stadium Ⅳ, dan lain-lain; dan stadium kanker esofagus serviks ditambahkan. Membangun model pengambilan keputusan klinis Membangun model prediksi yang efektif untuk kekambuhan dan kematian tumor berdasarkan karakteristik klinis pasien, stadium klinis, dan karakteristik tumor lainnya yang diketahui pada saat pengambilan keputusan klinis; mengevaluasi kemungkinan penurunan stadium klinis melalui terapi neoadjuvant yang berbeda; dan mengembangkan program pemodelan pengambilan keputusan klinis berbasis ponsel pintar untuk mengantisipasi kekambuhan tumor dan waktu bertahan hidup setelah terapi yang berbeda berdasarkan stadium klinis. Membangun model penilaian prognostik Membangun model untuk memprediksi kekambuhan tumor dan kematian pada pasien berdasarkan karakteristik klinis mereka, stadium patologis yang direvisi (pStage dan ypStage), karakteristik tumor lainnya dan rejimen pengobatan yang diberikan; menyiapkan alat penilaian prognostik individual berbasis ponsel cerdas untuk memprediksi kekambuhan tumor dan metastasis pada pasien tertentu berdasarkan stadium patologis dan pengobatan yang diterima. Berpartisipasi dalam pengembangan kriteria stadium TNM edisi ke-8 untuk kanker esofagus/gastroesofagus, selain 13 unit pada edisi ke-7, 15 pusat medis terkenal baru ditambahkan ke dalam daftar, dan Rumah Sakit Tiongkok Barat dari Universitas Sichuan adalah satu-satunya unit baru di Tiongkok (termasuk Hong Kong, Makau, dan Taiwan), dan bersama dengan Universitas Toho Jepang, yang mewakili Asia, mereka mengirimkan data klinikopatologi pasien kanker esofagus pada populasi Oriental. Karena Tiongkok adalah negara besar dengan insiden kanker esofagus, kita perlu secara aktif berpartisipasi dalam pertukaran dan kerja sama internasional, memperluas pengaruh internasional kita, mengembangkan stadium internasional kanker esofagus yang lebih sesuai untuk populasi kita, dan menghasilkan pengaruh kita sendiri di arena internasional penelitian kanker esofagus.