Insiden DTC pada anak-anak dan remaja rendah dan sangat bervariasi berdasarkan usia dan jenis kelamin: insiden DTC pada orang berusia kurang dari 10 tahun, 10-14 tahun dan 15-18 tahun masing-masing adalah 1 dari 1 juta, 1 dari 2 juta dan 1 dari 75.000; dan insiden telah meningkat dari tahun ke tahun dalam beberapa tahun terakhir, dengan peningkatan tahunan sekitar 1,1%. DTC pada anak-anak dan remaja terutama mencakup karsinoma papiler dan folikel yang berasal dari epitel.
Empat puluh hingga 90 persen anak-anak dengan DTC memiliki metastasis kelenjar getah bening pada saat diagnosis, 20 hingga 30 persen memiliki metastasis paru, dan metastasis multifokal lebih sering terjadi daripada pada orang dewasa. Reseksi bedah DTC pada anak-anak dan remaja yang diikuti dengan terapi 131 I efektif dalam mengurangi risiko kekambuhan. Sebagian besar anak-anak dengan DTC memiliki patologi tumor yang terdiferensiasi dengan baik dan sensitif terhadap pengobatan 131 I, dan tingkat kelangsungan hidup selama 30 tahun bagi mereka yang mengalami metastasis masih setinggi 90-99%.
1. Faktor risiko DTC pada anak-anak dan remaja
Faktor kerentanan untuk DTC pada anak-anak dan remaja tidak jelas. Riwayat iradiasi kepala dan leher eksternal dosis rendah telah diidentifikasi sebagai faktor risiko DTC. Insiden DTC pada anak-anak yang terpapar dosis rendah hingga 30 Gy meningkat secara linear dengan dosis yang diterima; setelah usia 20 tahun, risiko DTC dari paparan dosis rendah menurun secara signifikan. Penelitian terbaru telah mengkonfirmasi bahwa kejadian kanker tiroid pada anak-anak yang menjalani tomografi permukaan gigi untuk berbagai kondisi gigi meningkatkan kejadian kanker tiroid hampir dua kali lipat.
Brignardello dkk. melaporkan insiden DTC yang lebih tinggi pada anak-anak dengan tumor ganas (misalnya limfoma) yang diobati dengan penyinaran kepala dan leher, dengan periode laten 5-20 tahun. Penulis menyarankan agar USG tiroid harus rutin dilakukan 5 tahun setelah pengobatan iradiasi, dan jika tidak ditemukan nodul tiroid, mereka harus ditinjau setiap tahun setelahnya.
Telah ditemukan bahwa DTC pada anak-anak dan remaja memiliki kecenderungan untuk berjalan dalam keluarga. Jika ada riwayat keluarga yang jelas tentang kanker tiroid, USG tiroid harus dilakukan setiap tahun atau setiap 2 tahun setelah usia 8 tahun untuk mendeteksi lesi lebih awal. Selain itu, beberapa sindrom genetik langka telah dikaitkan dengan perkembangan kanker tiroid. Dalam literatur, sindrom Cowdens, kelainan dominan autosomal yang disebabkan oleh mutasi pada gen PTEN, telah dilaporkan terkait erat dengan perkembangan tumor malformasi mukosa dan DTC.
Sindrom Gardner (poliposis kolorektal familial) adalah kelainan dominan autosomal yang terkait dengan polip multipel di usus dan berbagai keganasan, termasuk DTC, yang disebabkan oleh mutasi pada gen APC yang terletak pada kromosom 5q21. Juga telah disarankan bahwa hipotiroidisme kongenital (hipotiroidisme) akibat mutasi pada gen TPO dapat dikaitkan dengan perkembangan gondok nodular dan DTC.
2. Evaluasi nodul tiroid pada anak-anak dan remaja
Prevalensi nodul tiroid pada anak-anak dan remaja adalah 7,04% (didiagnosis dengan ultrasonografi), dengan nodul multipel mencapai 66,7% kasus dan rasio pria terhadap wanita 1:1,4. Evaluasi nodul tiroid pada anak-anak dan remaja pada dasarnya sama dengan pasien dewasa dan mencakup anamnesis, pemeriksaan fisik, tes laboratorium, pencitraan dan biopsi aspirasi jarum halus (FNAB). biopsi aspirasi (FNAB).
Jika nodul tiroid ditemukan pada palpasi, kadar hormon tiroid serum dan TSH harus diukur dan pemeriksaan ultrasonografi leher harus dilakukan. Jika TSH anak di bawah normal, pencitraan nuklida tiroid harus dilakukan untuk menentukan apakah nodul tersebut adalah nodul tiroid fungsional otonom. Tingkat keganasan pada nodul tiroid pada anak-anak dan remaja bisa mencapai 30%, dan “nodul panas” pada pencitraan nuklir berisiko keganasan dan harus dievaluasi lebih lanjut.
Tanda-tanda keganasan pada pencitraan ultrasonografi nodul tiroid termasuk mikrokalsifikasi, nodul yang tidak terdefinisi dengan baik, dan ekogenisitas internal yang tidak merata. Ultrasonografi leher dapat digunakan untuk menemukan nodul secara akurat dan juga untuk mendeteksi kelainan apa pun pada kelenjar getah bening di berbagai area. Namun, ultrasonografi saja tidak dapat secara akurat membedakan antara nodul tiroid jinak dan ganas pada anak-anak dan remaja, dan FNAB harus dilakukan bila diperlukan. 86,0%-100,0% sensitivitas dan 65,6%-90,0% spesifisitas FNAB untuk diagnosis kanker tiroid pada anak-anak dan remaja mendekati pasien dewasa.
Ketika fitur sitologi spesimen tidak lazim, FNAB menjadi lebih sulit untuk didiagnosis, jadi ulangi USG dan FNAB dalam waktu 3-6 bulan setelah FNAB awal diperlukan. Pedoman American Thyroid Association (ATA) terbaru merekomendasikan FNAB untuk nodul tiroid berdiameter lebih dari 1,0 cm pada orang dewasa, tetapi tidak meyakinkan untuk anak-anak dan remaja. FNAB yang dipandu ultrasonografi efektif dalam meningkatkan sensitivitas diagnosis.
3. Stadium kanker tiroid pada anak-anak dan remaja
Pedoman ATA merekomendasikan penggunaan kriteria penilaian AJCC untuk pementasan klinis tumor. Namun, menurut metode ini, pasien berusia <45 tahun dianggap memiliki stadium I jika mereka tidak memiliki metastasis jauh, dan stadium II jika mereka memiliki metastasis jauh, terlepas dari ukuran tumor, invasi lokal dan metastasis kelenjar getah bening. Metode ini sangat berharga dalam menilai prognosis DTC dewasa, tetapi tingkat kekambuhan DTC pada anak-anak dan remaja tinggi sementara tingkat kematiannya rendah, dan klasifikasi sederhana stadium tumor sebagai stadium I atau II tidak dapat mencerminkan risiko kekambuhan tumor dan memandu pilihan rencana pengobatan. Untuk menilai risiko kekambuhan pada anak-anak dan remaja dengan DTC, skor gabungan metastasis, usia, kelengkapan reseksi, invasi ekstra tiroid, dan ukuran tumor (MACIS) lebih bermakna, tetapi hanya untuk pasien dengan karsinoma papiler. Penilaian. Faktor risiko rendah untuk DTC pada anak-anak dan remaja termasuk diameter tumor <1,0 cm, tumor terbatas pada tiroid dan tidak ada metastasis kelenjar getah bening. Meskipun sebagian besar anak-anak dengan DTC tidak memiliki metastasis lokal atau jauh seperti yang disarankan oleh pedoman ATA untuk orang dewasa dengan DTC; jaringan tumor sisa yang terlihat; invasi tumor pada struktur jaringan lokal; tipe histologis yang rentan terhadap metastasis invasif (tipe sel kolumnar tinggi, dll.), data menunjukkan bahwa anak-anak yang tidak diobati dengan tiroidektomi total dan 131I mungkin memiliki tingkat kekambuhan tumor 20-30%, dan oleh karena itu umumnya tidak dianggap berisiko rendah. Oleh karena itu, anak-anak dengan DTC umumnya tidak dianggap sebagai pasien berisiko rendah. 4. Pemilihan prosedur pembedahan Penilaian pra-operasi pada anak dengan DTC harus mencakup pemeriksaan fisik leher yang terperinci (terutama kelenjar tiroid), kadar hormon tiroid, dan status jalan napas. Kondisi pita suara juga harus dinilai jika ada keterlibatan pita suara atau jika anak memiliki riwayat operasi leher sebelumnya. Ultrasonografi resolusi tinggi (7,5 MHz atau lebih tinggi) pada leher memberikan gambaran yang lebih akurat tentang ukuran, jumlah, lokasi, dan morfologi nodul di kelenjar tiroid, serta kelenjar getah bening serviks sentral dan lateral. Kelenjar getah bening di leher umumnya dibagi menjadi enam divisi (zona I-VI), dengan kelenjar getah bening zona VI (yaitu zona pusat) menjadi tempat metastasis yang paling umum. Zonasi definitif kelenjar getah bening metastasis sangat penting untuk mengevaluasi tingkat invasi tumor, menentukan stadium klinis dan memutuskan opsi bedah. Prosedur DTC pada anak-anak dan remaja meliputi tiroidektomi total (subtotal), tiroidektomi subtotal, dan lobektomi. Tiroidektomi total (hampir total) mengurangi kemungkinan kekambuhan tumor dan operasi ulang, memfasilitasi pementasan pasca operasi yang akurat dan pemantauan kekambuhan tumor dan metastasis, dan juga memfasilitasi terapi 131I pasca operasi. Tiroidektomi subtotal lebih mungkin untuk melindungi fungsi paratiroid, secara signifikan mengurangi kejadian cedera saraf laring berulang lateral, dan mengurangi dosis terapi penggantian tiroksin pasca operasi. Lobektomi dapat melewatkan lesi mikroskopis di lobus kontralateral dan mungkin tidak memfasilitasi terapi 131I pasca operasi. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa semakin muda anak dengan DTC yang menjalani tiroidektomi total, semakin tinggi kejadian efek samping pasca operasi, dengan tingkat 22%, 15% dan 11% pada anak-anak berusia <6, 7-12 dan 13-17 tahun dengan DTC masing-masing. Sejumlah studi klinis tentang prognosis anak-anak dan remaja dengan DTC telah menunjukkan tingkat kekambuhan tumor yang lebih tinggi setelah lobektomi dibandingkan dengan tiroidektomi total, dengan Hay dkk. menunjukkan tingkat kekambuhan 30% setelah lobektomi dibandingkan dengan 12% setelah tiroidektomi total pada anak-anak dan remaja dengan DTC. Metastasis kelenjar getah bening gabungan lebih sering terjadi pada DTC. Semakin luas invasi kelenjar getah bening lokal, semakin tinggi risiko metastasis jauh. Diseksi kelenjar getah bening rutin di daerah pusat dan diseksi kelenjar getah bening serviks ipsilateral atau kontralateral selektif dapat meningkatkan risiko perdarahan, kelenjar paratiroid dan cedera saraf laring. Oleh karena itu, menurut pendapat saya, tiroidektomi total (hampir total) dan diseksi kelenjar getah bening pusat adalah prosedur yang direkomendasikan untuk sebagian besar anak-anak dengan DTC, dan diseksi kelenjar getah bening serviks ipsilateral atau kontralateral selektif hanya boleh dilakukan pada anak-anak dengan pencitraan pra operasi atau konfirmasi FNAB metastasis kelenjar getah bening. 5. Terapi 131I dan supresi levotiroksin 131I telah digunakan untuk mengobati DTC selama lebih dari 60 tahun dan penggunaan klinis jangka panjangnya telah membuktikannya. (1) Pengobatan 131I dapat mengurangi risiko kekambuhan DTC dan meningkatkan prognosis pasien. (2) Pembersihan 131I dari sisa jaringan tiroid dapat mengurangi kejadian kekambuhan atau metastasis DTC. (3) Dosis pengobatan kumulatif yang berlebihan, seperti lebih dari 29,6 GBq, dapat meningkatkan risiko keganasan yang tersisa. (4) Kemanjuran pengobatan 131I terkait dengan faktor-faktor seperti perilaku biologis tumor dan dosis radiasi yang diterima oleh jaringan tumor. Metastasis kelenjar getah bening DTC berkaitan erat dengan kekambuhan tumor dan penyebaran jauh, dll. Pengobatan 131 I dapat secara efektif mengurangi risiko kekambuhan tumor. Karena anak-anak lebih sensitif terhadap radiasi pengion daripada orang dewasa, studi klinis telah dilakukan pada efek pengobatan 131I pada anak-anak, dosis pengobatan 131I, dan efek jangka pendek dan jangka panjang dari pengobatan 131I. Chow dkk. melakukan pengobatan 131I dosis tinggi pada anak-anak dengan diameter tumor >1 cm, metastasis kelenjar getah bening, invasi ekstra-tiroid, jaringan tumor residu pasca operasi dan metastasis jauh. Tingkat kekambuhan adalah 42% pada kelompok yang tidak diobati dan hanya 6,3% pada kelompok yang diobati.
Sebuah studi klinis selama 30 tahun oleh Handkiewicz-Junak dkk. menganalisis kejadian kekambuhan in situ dari tempat tidur tiroid dan metastasis kelenjar getah bening lokal pada 235 anak dengan DTC, di mana 174 (74%) di antaranya menerima 131I pasca operasi: 74-111 MBq / kg berdasarkan massa tubuh untuk usia <12 tahun, dan 2,55 MBq / kg untuk usia 12-18 tahun tanpa metastasis jauh. Setelah 10 tahun masa tindak lanjut, kejadian kekambuhan in situ dari tempat tidur tiroid dan metastasis kelenjar getah bening masing-masing adalah 20% dan 15% pada anak-anak yang tidak diobati dengan 131I, dibandingkan dengan 1% dan 4% pada anak-anak yang diobati dengan 131I. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa terapi 131I dosis tinggi dapat meningkatkan risiko pengembangan tumor hematologi dan keganasan primer kedua padat lainnya (SPM) dengan periode laten sekitar 3 tahun. Pengobatan dengan 131I pada pasien dengan DTC risiko rendah telah dikaitkan dengan peningkatan risiko SPM. Beberapa pasien dewasa dengan DTC berisiko rendah dapat diobati dengan 131 I untuk mengangkat sisa jaringan tiroid (disebut sebagai pembersihan kuku) pasca operasi, tetapi hal ini tidak selalu sesuai untuk anak-anak karena alasan berikut. (1) Anak-anak dan remaja lebih mungkin mengalami kekambuhan tumor atau metastasis daripada orang dewasa. (2) TgAb positif dapat mengganggu pemantauan Tg selama tindak lanjut. (3) Tindak lanjut rutin jangka panjang pada anak-anak relatif lebih sulit. (4) Kepatuhan terhadap terapi obat pada anak-anak relatif buruk, sehingga terapi penekanan TSH jangka panjang tidak dapat diandalkan untuk mencegah kekambuhan tumor. Dosis 131I biasanya 3,7-7,4 GBq, yang dapat disesuaikan dengan 50-100 MBq/kg untuk anak-anak yang lebih muda. Pada anak-anak berisiko rendah (yaitu tumor < 1,0 cm, terbatas pada tiroid, tanpa metastasis kelenjar getah bening), 1,11 GBq 131I harus diberikan pasca operasi untuk membersihkan kuku, diikuti dengan pengukuran Tg dan pemantauan ultrasonografi secara teratur. Jika Tg meningkat lagi, maka terapi 131I lanjutan harus dipertimbangkan. Pemberian terapi penggantian levotiroksin yang memadai pada anak-anak dengan DTC tidak hanya mendorong pertumbuhan dan perkembangan pada anak-anak dan remaja, tetapi juga menekan peningkatan TSH dan secara efektif mengurangi kekambuhan DTC. Untuk mencapai penekanan TSH yang lengkap, pemberian levotiroksin jangka panjang pada orang dewasa yang melebihi persyaratan fisiologis dapat mempengaruhi kepadatan mineral tulang dan meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular. Anak-anak memerlukan dosis levotiroksin yang lebih tinggi dibandingkan dengan orang dewasa, berdasarkan massa tubuh, dan oleh karena itu, mengonsumsi levotiroksin dalam dosis berlebihan pada anak-anak dapat memengaruhi pertumbuhan dan perkembangan, dan lebih jauh lagi berdampak pada perilaku dan kemampuan belajar. Masalah hipertiroidisme subklinis (hipertiroidisme) akibat levotiroksin dalam pengobatan anak-anak dengan DTC masih diselidiki dan Baudin et al. merekomendasikan bahwa TSH harus ditekan hingga kurang dari 0,1 mU/L untuk pengobatan awal anak-anak dengan DTC dan disesuaikan hingga kurang dari 0,5 mU/L setelah remisi klinis tercapai. 6. Tindak lanjut (1) Setelah berhasil membersihkan kuku pada pasien Tg, jika Tg tidak terdeteksi dalam keadaan terstimulasi TSH, pasien dapat dianggap telah mencapai kesembuhan klinis dan pada dasarnya tidak ada lesi sisa dalam tubuh. Jika Tg adalah 0,1- 2,0ug / L, sekitar 30% pasien masih memiliki lesi sisa dan USG leher tindak lanjut dianjurkan; jika Tg adalah 2,0-10,0ug / L, ada kemungkinan besar lesi sisa di tubuh dan USG leher harus diulang; jika Tg lebih dari 10ug / L, USG leher dan CT atau MRI leher dan dada harus diulang. Tg dalam keadaan stimulasi TSH berkorelasi dengan baik dengan tingkat Tg dalam keadaan tertekan (atau basal), ketika yang terakhir kurang dari 0,1 ug/L, yang pertama sering kurang dari 2,0 ug/L. Oleh karena itu, Tg dalam keadaan tertekan dapat ditindaklanjuti setiap enam bulan untuk mengetahui apakah tumor telah Tidak perlu menghentikan levothyroxine atau TSH manusia rekombinan (rhTSH) sebelum pengujian. Kehadiran TgAb dapat mengganggu deteksi Tg. Studi klinis telah menunjukkan bahwa 20-80% anak dengan DTC adalah TgAb positif atau memiliki kombinasi tiroiditis autoimun, sehingga sulit untuk memantau kadar Tg pada anak dengan DTC untuk menilai kekambuhan tumor. Meskipun TgAb dapat berubah menjadi negatif setelah pembedahan dan pengobatan 131I, sekitar 44% anak dengan DTC tetap memiliki TgAb positif selama 5 tahun setelah berhasil membersihkan kuku. (2) Ultrasonografi leher: Pasien dengan DTC harus melakukan ultrasonografi leher berulang setiap enam bulan setelah pembedahan untuk mendeteksi sisa jaringan tiroid dan pembesaran kelenjar getah bening. Ini harus mencakup tempat tidur tiroid dan kelenjar getah bening di semua subdivisi leher. Karena anak-anak lebih mungkin mengalami pembesaran kelenjar getah bening inflamasi, dianjurkan bahwa USG leher harus diulang setiap 3 bulan untuk menilai potensi metastasis kelenjar getah bening. FNAB yang dipandu ultrasonografi harus dipertimbangkan jika kelenjar getah bening tetap atau membesar ditemukan pada palpasi, terutama jika disertai dengan peningkatan kadar Tg. (3) 131 I dosis diagnostik pencitraan seluruh tubuh. Diagnostik 131 I pencitraan seluruh tubuh pada anak-anak dan remaja harus dilakukan setelah 74-185 MBq 131 I oral. Hal ini sangat penting dalam mencari metastasis jauh seperti metastasis paru, terutama jika TgAb positif dan mengganggu deteksi Tg. Sebagian besar ahli menyarankan bahwa setidaknya satu dosis diagnostik pencitraan seluruh tubuh harus dilakukan setelah pengobatan 131 I terakhir, bersama dengan tingkat Tg yang distimulasi, untuk lebih memperjelas keberhasilan pembersihan kuku dan untuk menentukan tidak adanya lesi 131 I yang terkonsentrasi secara abnormal di dalam tubuh. (4) Pencitraan PET. Sejumlah kecil anak dengan DTC memiliki lesi tumor yang tidak mengambil 131I, dan beberapa anak memiliki tes Tg negatif ketika tumor kambuh, sehingga menyulitkan penatalaksanaan klinis dan tindak lanjut. Pencitraan PET 18F-FDG dapat mengklarifikasi adanya lesi residual dalam tubuh dan menilai serta memantau kondisi tersebut. Namun, karena kelenjar getah bening inflamasi dan granuloma insisional dapat menyebabkan gambar PET 18F-FDG positif palsu, tes lain seperti histologi dan sitologi harus digunakan untuk lebih memperjelas apakah gambar PET positif adalah lesi DTC. 7. Outlook Meskipun sejumlah besar penelitian telah dilaporkan tentang evaluasi, manajemen klinis dan tindak lanjut DTC pada anak-anak dan remaja, masih ada beberapa pekerjaan yang perlu dilakukan. (1) Penilaian lebih lanjut tentang risiko SPM pada anak-anak dengan DTC dari berbagai usia yang diobati dengan 131 I dosis tinggi. (2) Menganalisis dosis paparan ke seluruh tubuh dan semua organ vital pada anak-anak dengan DTC setelah pengobatan 131 I dosis tinggi. (3) Adopsi rejimen pengobatan 131 I individual untuk menggantikan dosis empiris dan meminimalkan dosis penyinaran seluruh tubuh sambil mengupayakan keberhasilan pengobatan. (4) Kelainan genetik pada anak-anak dengan DTC mungkin berbeda dari orang dewasa dengan DTC, sehingga penanda genetik pada anak-anak dengan DTC harus didefinisikan lebih lanjut untuk memprediksi perkembangan penyakit, dll. (5) Mengembangkan protokol pementasan klinis yang lebih tepat untuk menilai risiko kekambuhan dan metastasis pada anak-anak dengan DTC, sesuai dengan karakteristik klinis mereka. (6) Untuk menilai apakah pengobatan jangka panjang dengan levothyroxine untuk penekanan TSH pada anak-anak dengan DTC berdampak pada pertumbuhan dan perkembangan mereka.