Dalam beberapa tahun terakhir, ada lebih banyak penelitian tentang patogenesis, diagnosis, dan pengobatan asites sirosis di Cina, tetapi ada kesenjangan besar dibandingkan dengan yang sebelumnya. Semakin ketat pembatasan natrium, semakin kuat aktivitas RAAS. Aktivitas RAAS ditekan setelah koreksi hiponatremia; (2) sindrom hepatorenal (HRS) tidak diinduksi oleh hipovolemia akibat gangguan zat vasoaktif pada pasien asites sirosis, tetapi oleh hipovolemia akibat pembatasan natrium dan diuresis; (3) beberapa ketentuan pedoman asing (AS) untuk diagnosis dan pengobatan asites sirosis saling bertentangan. Berdasarkan masalah-masalah yang luar biasa ini, penelitian tentang asites sirosis harus ditekankan. Yuan Gang, Departemen Hepatologi, Ningbo Second Hospital, Ningbo, Tiongkok, memiliki beberapa pertanyaan tentang pengobatan asites sirosis. 78 mmol/d”. Pengobatan ini bertentangan dengan tujuan karena kombinasi spironolakton dan furosemid meningkatkan natrium urin sebesar 158 mmol/d, menyebabkan defisit natrium sebesar 70 mmol pada 24 jam, yaitu sekitar 10% dari total natrium plasma, dan menurunkan natrium plasma sebesar 14,6 mmol/L pada 24 jam. Dengan demikian pembatasan natrium dan diuretik oral tidak mungkin mempertahankan konsentrasi natrium plasma yang diperlukan untuk aktivitas fisiologis, apalagi mempertahankan ekskresi natrium urin > Kekhawatirannya adalah bahwa selama pembatasan natrium dan terapi diuretik oral, natrium plasma menurun secara bertahap dan efek diuretik berkurang atau tidak responsif. Ketika ekskresi natrium urin berkurang, pedoman AS untuk diagnosis dan pengobatan asites sirosis disebut asites rekalsitran dan menekankan bahwa transplantasi hati harus dilakukan sesegera mungkin. Dalam hal ini, kami memiliki setiap alasan untuk percaya dan mengkonfirmasi bahwa pembatasan natrium dan pengobatan diuretik asites sirosis menginduksi asites bandel dan HRS, yang merupakan hasil dari pedoman AS untuk diagnosis dan pengobatan asites sirosis yang salah menilai patogenesis asites bandel dan HRS, secara sepihak dan semata-mata mengejar masalah aktivitas RAAS, mengabaikan Efek perlindungan fisiologis dari peningkatan aktivitas RAAS yang diinduksi umpan balik selama hiponatremia plasma diabaikan. Akibatnya, pembatasan natrium yang lebih ketat menghasilkan natrium plasma yang lebih rendah, aktivitas RAAS yang lebih kuat, dan ekskresi natrium urin yang lebih sedikit, di mana diagnosis asites yang tidak dapat diatasi dibuat, tetapi terkait dengan pembatasan natrium dan terapi diuretik. Pedoman merekomendasikan penggunaan dosis luar biasa antagonis aldosteron, dengan dosis maksimum spironolakton 400 mg/d. Mengapa penggunaan dosis tersebut masih gagal untuk memusuhi aldosteron, atau untuk menghambat aktivitas RAAS sebelum pasien kehilangan kesempatan untuk bertahan hidup, harus menarik perhatian kita pada pertanyaan ini, karena sejauh ini tidak ada laporan tentang penghambatan aktivitas RAAS oleh pembatasan natrium, diuresis dan penggunaan antagonis aldosteron telah ditemukan. Hal ini menunjukkan bahwa aktivasi umpan balik aktivitas RAAS oleh hiponatremia plasma memiliki efek yang jauh lebih besar daripada efek antagonis spironolakton pada aldosteron, dan penghambatan aktivitas RAAS dengan memperbaiki hiponatremia pada gilirannya jauh lebih besar daripada efek antagonis spironolakton. Pertanyaan 2: Asites tegang terjadi pada pasien dengan asites sirosis setelah pembatasan natrium yang berlebihan dan penggunaan diuretik selama pengobatan, karena berkurangnya natrium plasma dan berkurangnya atau efek diuretik yang tidak responsif. Saat ini, ada kesenjangan yang besar antara penilaian prognosis dan pengobatan asites tonik di Tiongkok dibandingkan dengan pedoman AS untuk diagnosis dan pengobatan asites sirosis. (1) “Hiponatremia kronis umum terjadi pada pasien dengan asites sirosis, dan kematian jarang terjadi sebagai akibatnya. Dalam hal ini, kami percaya bahwa tingkat morbiditas dan mortalitas pasien dengan natrium plasma <125mmol/L secara signifikan lebih tinggi, dan penyebab utama kematian adalah ensefalopati hipotonik dan HRS yang disebabkan oleh volume darah yang tidak mencukupi. Prognosisnya sangat buruk, atau hiponatremia dapat menyebabkan demielinasi serabut saraf yang ireversibel. Koreksi hiponatremia pada saat ini dapat meningkatkan efek diuretik untuk mencegah demielinasi serabut saraf dan menginduksi ensefalopati hipo-osmolar dan V. (2) "Pasien dengan asites tonik dapat dikeringkan dengan laparotomi terlebih dahulu, diikuti dengan pembatasan natrium dan diuretik oral. Pengamatan klinis menegaskan bahwa hiponatremia sudah ada pada pasien sebelum pembentukan asites tonik, dan keluarnya asites dapat semakin menurunkan natrium plasma, atas dasar pembatasan natrium dan diuretik oral yang berkelanjutan akan memperburuk dan mempercepat gangguan elektrolit, yang akan dengan mudah menyebabkan penurunan volume darah yang bersirkulasi dan kegagalan sirkulasi, dan merupakan penyebab utama ensefalopati hipotonik dan HRS. Pembatasan natrium dan diuretik oral setelah keluarnya asites tidak kondusif untuk regresi asites, yang tidak hanya tidak memiliki dasar teoritis dan panduan klinis, tetapi juga berkontribusi pada pemulihan asites. Pedoman Amerika untuk diagnosis dan pengobatan asites sirosis mengacu pada ensefalopati hipotonik yang disebabkan oleh gangguan elektrolit sebagai ensefalopati hati, karena patogenesis dan pengobatan ensefalopati hati dan ensefalopati hipotonik sama sekali berbeda dan harus menjadi perhatian. Ensefalopati hepatik lebih jarang terjadi pada pasien dengan asites sirosis yang diobati dengan pembatasan natrium dan diuresis, dan sebagian besar ensefalopati hipotonik jika tidak ada faktor predisposisi seperti perdarahan saluran cerna bagian atas. Ensefalopati hipotonik disebabkan oleh penurunan natrium plasma dan tekanan osmotik. Selama pembatasan natrium dan pengobatan diuretik, semakin rendah natrium plasma, semakin tinggi kemungkinan ensefalopati hipotonik, yang sering kali berdampingan dengan asites dan HRS yang tidak dapat diatasi. Jika ensefalopati hipo-osmolar salah didiagnosis sebagai ensefalopati hepatik, pengobatan hipoammonia dan dehidrasi tidak hanya tidak akan membantu, tetapi juga pasien akan kehilangan kesempatan untuk bertahan hidup. Menerima efek ideal dehidrasi, menurunkan tekanan intrakranial, memperluas volume, mencegah alkalosis hipoklorhidria dan perubahan demielinasi serabut saraf. Pedoman AS untuk pengelolaan asites sirosis menyatakan bahwa "prognosis HRS buruk, dan tujuan pengobatan medis adalah untuk mengontrol azotemia dan menjaga keseimbangan elektrolit sebelum transplantasi hati, termasuk hemodialisis dan obat vasoaktif seperti dopamin. Semua perawatan ini tidak dapat dijelaskan oleh penyebab dan patogenesis HRS, dan tidak dapat menyelesaikan masalah hipovolemia HRS, apalagi menjaga keseimbangan elektrolit air, karena hiponatremia hadir sebelum dan sesudah pembentukan HRS, dan gangguan elektrolit yang jelas dan dehidrasi hipotonik atau isotonik telah terjadi, yang merupakan penyebab utama hipovolemia. Dalam hal ini, memperbaiki gangguan elektrolit dapat menekan ketidakseimbangan antara aktivitas RAAS dan zat vaskular lainnya, mengatasi dehidrasi hipotonik dan mengembalikan volume darah. Hemodialisis dan penggunaan zat vasoaktif hanya dapat memperburuk gangguan zat vasoaktif dan lebih meningkatkan aktivitas RAAS, yang tidak akan membantu pemulihan pasien dengan asites dan HRS yang tidak dapat diatasi, dan menyulitkan untuk mempertahankan tanda-tanda vital pasien dan menghindari transplantasi hati. Karena asites intractable, HRS dan ensefalopati hipoosmolar dikaitkan dengan hiponatremia, diuresis, pembuangan asites, kateterisasi dan penggunaan zat vasoaktif dengan batas waktu natrium tidak mungkin untuk menyelesaikan asites tonik dan intractable, apalagi mengubah patogenesis HRS dan transplantasi hati. Studi klinis telah menemukan bahwa koreksi hiponatremia dapat menerima penghambatan aktivitas RAAS, peningkatan sensitivitas diuretik, peningkatan ekskresi natrium urin, penurunan kreatinin serum, pencegahan ensefalopati hepatik, dan menghilangkan ensefalopati hipo-osmolar dan HRS. Kami sangat tertarik dengan pengamatan klinis masalah pengobatan HRS yang diberikan oleh orang yang sama untuk memperbaiki hiponatremia. Kesimpulannya, fenomena hiponatremia pada pasien asites sirosis harus ditanggapi dengan serius karena natrium dan klorida adalah zat penting untuk menjaga aktivitas fisiologis tubuh manusia. Ini adalah salah satu tindakan yang tidak dapat diabaikan dan harus diperhatikan. Dikutip dari: Jurnal Penyakit Hepatobilier Klinis, Vol. 28, No. 9, 2012