Pada tahun 1999, pemerintah Korea meluncurkan program skrining nasional, yang menghasilkan peningkatan 15 kali lipat dalam insiden kanker kuku, tetapi tidak ada perubahan dalam tingkat kematian akibat kanker kuku. Haruskah skrining dini dilanjutkan ketika tidak ada nyawa yang diselamatkan?
Bagi sebagian besar pasien dengan kanker mikroskopis, pengamatan dan pengujian adalah cara penatalaksanaan yang paling tepat. Tetapi untuk sebagian kecil pasien lainnya, pembedahan sangat penting. Masalahnya adalah sulit untuk menyaring pasien berisiko menengah dan tinggi dari populasi pasien umum. Pengobatan kanker kuku yang presisi dianjurkan di luar negeri, tetapi saat ini bahkan pengobatan standar pun tidak mungkin dilakukan di Tiongkok.
Dari jam 8 pagi dan seterusnya, satu demi satu operasi kanker tiroid. Hari itu adalah hari yang sibuk bagi Gao Ming, direktur Komite Kanker Tiroid Asosiasi Anti-Kanker Tiongkok dan wakil presiden Rumah Sakit Kanker Tianjin.
Di rumah sakit ini, yang memiliki jumlah operasi kanker tiroid (selanjutnya disebut kanker tiroid) terbesar di Tiongkok, jumlah operasi kanker tiroid mencapai 4.773 pada tahun 2014 saja. Diperkirakan bahwa jumlah operasi tahun ini akan mencapai 5.400.
”Prevalensi melonjak, pasien rawat inap meningkat, dan jumlah serta berat pasien dengan tumor ganas meningkat secara bertahap.” Gao Ming menyesalkan bahwa pada akhir tahun 1990-an, kejadian kanker kuku bahkan tidak termasuk dalam 10 besar dibandingkan dengan tumor ganas lainnya, tetapi saat ini, di antara populasi wanita di kota tingkat pertama dan kedua, kejadian kanker kuku pada dasarnya berada di tiga besar, dan beberapa bahkan telah melompat ke puncak daftar.
Tiroid, kelenjar yang menyerupai kupu-kupu, mengeluarkan hormon yang sangat penting bagi tubuh. Ketika menelan, ia bergerak ke atas dan ke bawah dengan laring, seperti kupu-kupu yang berkibar. Namun, selama bertahun-tahun, kupu-kupu ini sering mengepakkan sayapnya, sehingga menimbulkan kontroversi yang meluas di komunitas medis.
Pada tahun 2010, Cabang Endokrinologi Asosiasi Medis Tiongkok melakukan survei epidemiologi penyakit tiroid di 10 kota, termasuk Beijing, Chengdu, Guangzhou, Guiyang, Jinan, Nanjing, Shanghai, Shenyang, Wuhan dan Xi’an. Hasil penelitian menunjukkan bahwa prevalensi nodul tiroid setinggi 18,6%, di mana 5-15% di antaranya ganas, yaitu kanker tiroid.
Apakah fenomena ini terkait dengan kebijakan garam beryodium dan peningkatan asupan yodium? Apakah ini akibat penyaringan kelenjar tiroid yang berlebihan? Apakah saat ini ada pengobatan kanker tiroid yang berlebihan di Tiongkok? Reporter Southern Weekend berkeliling negeri dan mengundang para pakar yang paling berwibawa di bidangnya untuk memberikan jawaban.
Ada alasan untuk ‘epidemi’ kanker kuku
”Peningkatan frekuensi skrining dan peningkatan sensitivitas metode skrining adalah alasan paling penting untuk meningkatnya prevalensi kanker kuku.” Menurut pendapat Teng Weiping, Wakil Ketua Konferensi Konsultatif Politik Provinsi Liaoning dan Direktur Cabang Endokrinologi Asosiasi Medis Tiongkok, akan lebih akurat untuk mengatakan bahwa tingkat deteksi telah meningkat daripada prevalensi.
Kelenjar tiroid berada di bagian depan leher tubuh dan di kedua sisi trakea. Di masa lalu, sebagian besar pemeriksaan dilakukan dengan palpasi, dan kemungkinan mendeteksi lesi tiroid tidak tinggi karena faktor-faktor seperti lokasi dan ukuran nodul dalam tiroid, ketebalan leher pasien, obesitas dan pengalaman pemeriksa. Faktanya, kanker kuku ditemukan pada 6-23% otopsi rutin pada tahun 1980-an, tetapi karena tumornya lembut, pasien tidak menunjukkan gejala klinis yang signifikan sampai kematian. Dengan munculnya teknologi ultrasonografi frekuensi tinggi untuk tiroid, nodul kecil berdiameter 1,5-2 mm dapat dengan mudah dideteksi.
Namun demikian, prevalensi tidak sama dengan kejadian yang sebenarnya. Secara umum diterima di kalangan akademisi bahwa insiden kanker kuku yang sebenarnya tidak meningkat, tetapi proporsi kanker kuku papiler telah meningkat dari 70% menjadi sekitar 90% sekarang. Teng Weiping menunjukkan bahwa meskipun tidak ada survei epidemiologi lebih lanjut tentang tumor yang telah dilakukan, namun pandangan internasional yang berlaku adalah bahwa hal ini mungkin terkait dengan peningkatan asupan yodium.
Pada tahun 2009, kebijakan “iodisasi garam” menjadi subjek kontroversi. Sejak itu, otoritas nasional telah merevisi peraturan iodisasi garam universal dan mengeluarkan standar nasional baru untuk iodisasi garam. Standar baru ini mengurangi kandungan yodium garam dan meninggalkan standar nasional “satu ukuran untuk semua” untuk garam beryodium, dan memberi wewenang kepada provinsi untuk memvariasikan standar nasional sebesar ±30% sesuai dengan sumber daya yodium lokal.
”Hubungan antara kelebihan yodium dan nodul tiroid serta kanker kuku tidak memiliki bukti medis berbasis bukti yang meyakinkan, meskipun ada beberapa laporan epidemiologis.” Apa yang telah terbukti secara meyakinkan adalah bahwa kelebihan yodium menyebabkan peningkatan yang signifikan dalam autoimunitas tiroid dan hipotiroidisme, kata Teng Weiping.
Pada akhir Desember 2012, tiga dokter kandungan dan ginekolog di Rumah Sakit Union of Tongji Medical College, Universitas Sains dan Teknologi Huazhong secara bersamaan didiagnosis menderita kanker tiroid. Karena penyakit ini dikaitkan dengan riwayat paparan radiasi pribadi, ketiga profesor asosiasi, yang telah bekerja di ruang operasi yang sama selama enam tahun, akhirnya menyalahkan penyakit ini pada tindakan perlindungan radiasi yang tidak memadai di dua ruang operasi ortopedi di lantai atas.
Kemungkinan terkena kanker bervariasi dari orang ke orang, seperti halnya konstitusi dan sensitivitas individu terhadap radiasi, dan sulit untuk menetapkan hubungan yang pasti antara keduanya. Polusi lingkungan, stres yang berlebihan, kadar hormon, obesitas, dan diabetes semuanya dapat menjadi pemicu perkembangan kanker kuku.
Haruskah saya mematikan mesin ultrasonografi?
Kemajuan dalam alat skrining telah memungkinkan deteksi dini kanker kuku. Namun demikian, sebuah makalah dalam New England Journal of Medicine, sebuah jurnal medis internasional terkemuka, telah menimbulkan perdebatan dan refleksi tentang “diagnosis berlebihan”.
Pada tahun 1999, pemerintah Korea meluncurkan program skrining medis nasional untuk mengurangi kanker dan penyakit umum. Pemeriksaan ini tidak termasuk skrining untuk kanker kuku, tetapi karena hanya memerlukan langkah sederhana, yaitu USG leher, para dokter mendorong pasien untuk melakukannya dan mereka dengan senang hati melakukannya.
Skrining ini membuahkan hasil yang tidak terduga: insiden kanker kuku meningkat 15 kali lipat dalam 20 tahun, dan kanker yang dulunya langka ini menjadi kanker yang paling umum di Korea. Namun, tingkat kematian untuk kanker kuku tetap tidak berubah.
Komplikasi malah mengikuti. Setelah operasi kanker kuku, sekitar 10 persen pasien mengalami masalah dengan metabolisme kalsium dan 2 persen mengalami kelumpuhan pita suara.
”Overdiagnosis mengalihkan sumber daya medis dan menakut-nakuti pasien. Masalah terbesarnya adalah bahwa hal itu menimbulkan pengobatan yang berlebihan.” Hilbert Welch, salah satu penulis artikel dan seorang profesor di Dartmouth College di AS, mempertanyakan, “Haruskah skrining dini terus dilakukan ketika tidak menyelamatkan nyawa?”
Skrining dan diagnosis dini memungkinkan masyarakat untuk mengetahui status kesehatan mereka dan secara keseluruhan manfaatnya lebih besar daripada kekurangannya, “Intinya bukan untuk menguji, tetapi untuk menghindari pengujian yang tidak penting jika memungkinkan.”
Ultrasonografi adalah tes yang diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis nodul tiroid dan merupakan metode diagnosis nodul tiroid yang lebih disukai seperti yang direkomendasikan oleh Asosiasi Tiroid Amerika dan Asosiasi Tiroid Eropa. Dalam Pedoman Pengobatan Nodul Tiroid dan Kanker Tiroid Diferensiasi di Tiongkok (selanjutnya disebut sebagai Pedoman), “semua pasien dengan nodul tiroid harus menjalani pemeriksaan ultrasonografi leher” terdaftar sebagai level A, yang merupakan singkatan dari “sangat dianjurkan”.
Namun demikian, Liu Chao mendapati bahwa sebagian rumah sakit harus menggunakan pencitraan CT untuk nodul yang jelas-jelas dapat didiagnosis dengan ultrasonografi. Dalam beberapa kasus, yodium yang berlebihan digunakan dalam media kontras, dan pasien dengan fungsi tiroid normal diinduksi untuk mengembangkan hipotiroidisme sebagai hasil dari tes yang tidak perlu ini.
Kasus seperti itu tidak jarang terjadi di antara pasien yang ditangani Chao Liu. Over-diagnosis tidak hanya terjadi di rumah sakit lokal di kota tingkat kedua dan ketiga, tetapi juga di rumah sakit tersier.
”Kita semua berada dalam lingkaran yang sama, dan ada hal-hal yang saya malu untuk mengatakannya secara eksplisit kepada pasien.” Liu Chao mengatakan, tetapi setiap kali dia menerima kasus seperti itu, dia merasa “sangat tertekan”.
Di satu sisi, ada diagnosis yang berlebihan, tetapi di sisi lain, ada keterbatasan akses ke metode diagnostik yang diperlukan.
Aspirasi jarum halus adalah “standar emas” untuk menentukan jinak dan ganasnya nodul tiroid, metode diagnostik yang paling sensitif dan spesifik, dan telah menjadi tes rutin untuk nodul tiroid di luar negeri karena tidak terlalu invasif, lebih cepat dan lebih akurat. Namun, di Tiongkok, karena keterbatasan diagnosis sitopatologi dokter, aspirasi jarum halus belum tersedia secara luas, sehingga banyak pasien yang menjalani operasi sebelum sifat nodulnya jelas.
Berapa banyak kanker kuku yang diobati secara berlebihan?
Diagnosis yang berlebihan sering kali melahirkan pengobatan yang berlebihan.
Bagi Meng Tong (nama samaran) yang berusia 30 tahun, pengobatan yang berlebihan mengubahnya dari seorang wanita yang cerdas, berkilau, dan didorong oleh karier menjadi seorang wanita yang depresi dan sakit.
Pada bulan Agustus 2014, ia pergi ke rumah sakit tersier di Shanghai dengan getah bening yang membengkak dan nyeri di lehernya, dan pemeriksaan ultrasonografi menunjukkan: nodul tiroid. Tanpa pemeriksaan terperinci yang melelahkan dan diagnosis banding jinak dan ganas, dia diberitahu: sangat mencurigakan tumor ganas, membutuhkan pembedahan.
Selama operasi, kelenjar tiroid bilateralnya diangkat, yang menjadi awal dari mimpi buruk. Setelah operasi, kelesuan, kelemahan, rasa kantuk, dada sesak, kesulitan bernapas, irama jantung tidak teratur dan gangguan endokrin menyusul.
Ayahnya membawanya ke rumah sakit tersier lain di Shanghai, di mana ahli endokrinologi menjelaskan bahwa operasi itu hanya mubazir. Mengingat bahwa pembedahan telah memperburuk hipotiroidisme, dokter menilai bahwa, selain kebutuhan seumur hidup untuk pengobatan, “mungkin tidak mungkin untuk memiliki anak lagi dalam hidup ini”. Terpukul oleh hal ini, Mentong secara bertahap mengalami gejala depresi dan harus menjalani perawatan psikiatris.
”Kunci untuk pengobatan yang berlebihan adalah penguasaan indikasi untuk pembedahan.” Teng Weiping mengatakan, meskipun dia juga secara implisit menunjukkan kompleksitas masalahnya, yang “melibatkan kepentingan finansial rumah sakit, dokter dan perselisihan dokter-pasien”.
Menurut seorang ahli bedah tiroid di sebuah rumah sakit tersier di Guangdong, di rumah sakit tingkat kabupaten dan daerah, spesialis tiroid sangat longgar dalam memahami indikasi bedah untuk mempertahankan jumlah pasien di departemen mereka. Pembedahan dilakukan pada pasien tanpa indikasi pembedahan, yang mengakibatkan tingkat pembedahan nodul tiroid yang tidak penting secara signifikan lebih tinggi. Faktanya, beberapa nodul tiroid bersifat multisentris dan nodul jinak, bahkan ketika diangkat, masih bisa kambuh lagi di kemudian hari. Nodul tersembunyi juga dapat tumbuh di bawah pengaruh hormon perangsang tiroid dan intervensi bedah sama sekali tidak diperlukan. Selain itu, jika tidak dilakukan dengan benar, prosedur ini dapat merusak area seperti saraf laring berulang dan kelenjar paratiroid, sehingga menyebabkan kerusakan yang tidak perlu pada pasien.
”Lumpektomi untuk penyakit tiroid hampir menjadi ciri khas di Tiongkok.” Dokter menyayangkan bahwa teknik ini lebih rendah daripada bedah terbuka, baik dari segi cakupan pembersihan maupun efektivitas biaya, dan jarang dilakukan di Eropa dan AS. Tetapi di bawah panji “estetika invasif minimal”, dan dengan jumlah bahan habis pakai yang diperlukan untuk prosedur ini, lumpektomi “menjadi gila” di Tiongkok.
Lu Hankui juga mengakui bahwa dari kasus-kasus yang diterimanya, pengobatan yang berlebihan memang ada pada masing-masing rumah sakit dan dokter, tetapi menurutnya, istilah “over-agresif” tampaknya lebih tepat, karena mekanisme penilaian kinerja digital dan keterbatasan teknologi medis itu sendiri. Istilah “terlalu agresif” tampaknya lebih tepat dalam pandangannya, karena “terlalu agresif” kadang-kadang merupakan keengganan dari pihak dokter di bawah sistem manajemen perawatan kesehatan saat ini.
Dokter Guangdong anonim yang disebutkan di atas juga mencerminkan bahwa di Tiongkok, hanya sebagian kecil dokter yang sangat dihormati yang berani menepuk-nepuk punggung mereka sendiri dan berkata kepada pasien mereka, “Tidak perlu operasi.” Lagi pula, dalam situasi ketegangan antara dokter dan pasien, tidak ada dokter yang ingin menimbulkan masalah yang tidak perlu untuk kemungkinan diagnosis yang terlewat.
Bias terhadap pengobatan agresif juga dimotivasi oleh kecemasan pasien yang luar biasa.
Sebelum operasi, setiap pasien Lu Hankui menerima ‘lembar informasi pasien’, yang dimulai bukan dengan prinsip-prinsip medis yang tidak jelas atau catatan buku teks, tetapi dengan dua kalimat sederhana: “Pertama-tama, saya harap Anda tidak gugup, dan saya harap Anda tidak takut radiasi. ”
Lu Hankui dapat merasakan kegugupan dan ketakutan pasiennya. Hampir setiap pagi, ia bertemu dengan pasien yang menangis, dan mereka yang telah keluar dari rumah sakit terus meneleponnya. Setelah tiroidektomi, Anda perlu minum obat selama sisa hidup Anda, dan beberapa orang merasa tidak nyaman segera setelah mereka mengambil pil.
Dia terkadang mengirimkan brosur kecil tentang sains kepada pasien, tetapi mereka tidak menjawab, “Dr Lu, saya akan melakukan apa pun yang Anda katakan, tetapi saya tidak ingin melihat kata ‘kanker’ di brosur.”
Ketakutan akan kanker bukanlah “karakteristik orang Tionghoa”; pada tahun 2014, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center di AS meluncurkan Program Wait-and-See untuk kanker kuku. Pasien yang didiagnosis dengan kanker tiroid mikroskopis dapat memilih untuk tidak mengangkatnya untuk saat ini, tetapi melakukan pemeriksaan rutin.
Namun demikian, pasien tidak “membeli” program ini. Michael Tuttle, yang bertanggung jawab atas program ini, adalah salah satu orang pertama yang terlibat dalam program ini. Michael Tuttle, kepala program ini, mengatakan kepada Southern Weekend bahwa hanya ada sedikit peserta dan dokter khawatir akan dituntut oleh pasien karena melewatkan waktu terbaik untuk merawat mereka.
Sebagai ahli khusus dari Pusat Pendidikan Kesehatan Tiongkok, Lu Hankui percaya bahwa penting bagi masyarakat untuk memiliki pemahaman yang lebih baik tentang penyakit tiroid secara keseluruhan dan untuk menghindari kepanikan tentang hal itu, dan bagi dokter untuk berkomunikasi secara akurat dan efektif dengan pasien, daripada hanya mendiagnosis dan mengobati mereka. Yang lebih penting lagi, penting untuk membangun basis data diagnosis dan pengobatan penyakit tiroid yang dapat dipercaya untuk meletakkan dasar yang kuat untuk norma skrining, jalur pengobatan, dan penilaian kinerja praktik medis individual.
Saat ini, ada konsensus di antara para ahli nasional dan internasional tentang pengobatan nodul tiroid jinak: sebagian besar dapat dibiarkan tanpa diobati, dengan mempertahankan interval tindak lanjut 6-12 bulan. Kontroversi mengenai pengobatan berlebihan berpusat pada cara menangani kanker ganas berdiameter kurang dari 1 cm, yang dikenal sebagai kanker mikroskopis.
”Kanker tiroid mikroskopis seperti buah suci yang tidak tumbuh menjadi tomat.” Pada konferensi akademis, seorang ahli mengatakan bahwa kanker mikroskopis adalah jenis tumor dengan keganasan yang sangat rendah yang hampir tidak menyebabkan kematian dan memiliki tingkat kelangsungan hidup 10 tahun sebesar 98%.
Analogi ini juga mendorong Gao Ming untuk berpikir: Apakah kanker mikroskopis sama dengan kanker berisiko rendah? Apakah sama dengan kanker stadium awal? Beliau telah menyaksikan banyak kasus “fokus primer kecil dengan metastasis besar”, dan telah melihat banyak kasus kanker mikroskopis dengan invasi saraf laring rekuren dan perlengketan trakea yang memengaruhi prognosis pasien. Beliau percaya bahwa bagi sebagian besar pasien kanker mikroskopis, diagnosis dini adalah tindakan yang alami dan masuk akal, tetapi bagi sebagian pasien kanker mikroskopis, pembedahan sangat penting.
”Masalahnya bukan pengobatan yang berlebihan, tetapi ketidakmampuan kita untuk menyaring pasien berisiko sedang dan tinggi dari populasi pasien umum.” Gao Ming mengatakan bahwa di bawah kepemimpinan Komite Profesional Kanker Tiroid, Konsensus Pakar tentang Pengobatan Kanker Tiroid Papiler Mikroskopis di Tiongkok sedang dirumuskan dan diharapkan akan diundangkan pada akhir tahun ini, “Mengikuti pedoman secara ilmiah dapat mengurangi pengobatan kanker mikroskopis yang berlebihan sampai batas tertentu.”
Seberapa jauh dari presisi?
Pada tahun 2014, Barack Obama mengusulkan “pengobatan presisi” dalam pidato kenegaraannya, yang telah menjadi konsep baru yang diperdebatkan dengan hangat di komunitas medis domestik.
”Kita belum bisa berbicara tentang perawatan presisi, karena kita bahkan belum mencapai tingkat perawatan standar.” Teng Weiping berkata terus terang.
Pada tahun 2014, pada KTT Bedah Tiroid Tiongkok ke-3, “pengobatan presisi” terdaftar sebagai salah satu dari enam arah utama pengembangan dalam penelitian dasar klinis tentang penyakit tiroid. Tetapi Gao Ming juga menekankan pentingnya standardisasi, “standardisasi adalah dasar untuk presisi”.
Belum lama ini, ia melihat seorang pasien dengan hematoma tiroid. Pasien mengaku telah didiagnosis dengan nodul tiroid di “rumah sakit terbaik untuk pengobatan tiroid” di Tiongkok. Dokter tidak menentukan jinak atau ganasnya nodul, tetapi hanya menancapkan jarum di masing-masing dari tiga nodul, mengklaim bahwa “perawatan akupunktur” kurang invasif, lebih efektif dan tidak akan meninggalkan bekas luka. Tiga jarum perak itu mahal, harganya hampir 30.000 yuan untuk perawatannya. Dokter tidak berhati-hati dalam menusukkan jarum pada darah yang kaya dari kelenjar tiroid, tetapi malah menciptakan haematoma yang besar.
Didorong oleh rasa ingin tahu, Gao Ming mencari di internet tentang “rumah sakit terbaik untuk pengobatan kanker tiroid di Tiongkok”. Dia yakin: Rumah Sakit Kanker Tianjin adalah rumah sakit terkemuka di Tiongkok, jadi tidak akan menjadi masalah untuk masuk tiga besar, bukan? Namun, hasil pencarian membuatnya tercengang, “Bagaimana bisa kita tidak terdaftar dalam lima atau enam besar?”
Pencarian dilanjutkan dengan kata kunci baru, “Rumah Sakit Tiroid Tianjin”, tetapi tetap tidak ada tanda-tanda kami. Gao Ming memperhatikan bahwa bagian atas daftar itu adalah semua rumah sakit yang tidak dikenal.
”Kurangnya perawatan standar pasti berantakan.” Gao Ming sedikit cemas, “Saya bisa menyampaikan pengalaman saya dalam perawatan standar kepada para dokter ini, tetapi saya tidak bisa mengendalikan jaringan!”
Saat ini, operasi tiroid tersedia secara luas dari rumah sakit tersier hingga rumah sakit primer di tingkat kabupaten dan kota. Namun, tidak ada pembatasan nasional terhadap akses ke sejumlah besar dokter yang memenuhi syarat.
Pengobatan penyakit tiroid melibatkan sejumlah departemen seperti pembedahan, endokrinologi, kedokteran nuklir, pencitraan dan patologi, dan biasanya bersifat interdisipliner. Latar belakang akademis dan pengalaman klinis dokter di berbagai departemen bervariasi, dan tidak jarang terjadi kurangnya pemahaman tentang perkembangan penyakit tiroid dan kurangnya pengobatan standar.
Idealnya, pembentukan spesialisasi tiroid di setiap rumah sakit, yang terdiri dari departemen-departemen seperti bedah, endokrinologi, dan kedokteran nuklir, akan menyelesaikan masalah standardisasi, tetapi karena prosedur persetujuan administratif yang rumit, berbagai disiplin ilmu tetap terfragmentasi di sebagian besar rumah sakit di Tiongkok, kecuali beberapa.
”Sangat penting bahwa setiap rumah sakit menetapkan mekanisme koordinasi sendiri untuk pengobatan kanker tiroid dan menerima pelatihan sistematis tentang Pedoman sehingga pasien dapat menikmati pengobatan standar.” Teng Weiping menyerukan hal ini.
Pada bulan Juli 2015, untuk mempopulerkan konsep pengobatan kanker tiroid terstandardisasi serta diagnosis dan pengobatan multidisiplin, Komite Kanker Tiroid dari Asosiasi Anti-Kanker Tiongkok meluncurkan “Tur Tiongkok”. Selama tur, pertunjukan slide oleh Gao Ming menarik perhatian para dokter yang hadir.
”Dia menunjuk ke Patung Liberty pada slide, dan di bawah tangan kanannya yang terangkat terdapat delapan kata yang telah dia ketik: “tenang, ilmiah, terstandardisasi dan tepat”. Tenang, ilmiah, terstandardisasi dan tepat”.