Nyeri tumit adalah masalah yang sering terjadi pada ahli bedah ortopedi. Pengobatan yang berhasil bergantung pada tinjauan yang cermat terhadap riwayat medis dan pemeriksaan sistematis untuk mengidentifikasi penyebab nyeri dengan benar dan kemudian mulai mengembangkan rencana pengobatan yang tepat. Pasien harus diberitahu bahwa tidak realistis untuk melanjutkan aktivitas saat sedang dirawat. Baik pasien maupun dokter sering merasa frustrasi karena lamanya waktu yang diperlukan untuk mengatasi gejala. Sebagian besar ahli merekomendasikan 6 hingga 12 bulan perawatan konservatif sebelum mempertimbangkan perawatan bedah. Nyeri tumit dapat dibagi menjadi dua jenis: nyeri sub-tumit dan sindrom nyeri tumit posterior. Meskipun semua ahli bedah ortopedi akrab dengan istilah sindrom nyeri tumit, namun perbedaannya sering kali tidak sepenuhnya dipahami.
I. Pengantar nyeri tumit posterior
Ada banyak penyebab nyeri tumit posterior, yang harus dibedakan dari nyeri subakromial dengan mengambil riwayat dan memeriksa tubuh. Nyeri di atas tumit posterior dapat disebabkan oleh faktor-faktor berikut ini.
1. bursitis tumit posterior
pembesaran bursa tumit superior posterior, yang disebut deformitas Haglund.
2. Tendonitis tendon Achilles pada titik penghentian
bursa inflamasi antara kulit dan tendon Achilles.
Salah satu faktor di atas dapat hadir sendiri atau dikombinasikan satu sama lain dalam suatu sindrom. Analisis yang cermat mengenai keluhan pasien dan temuan objektif sangat penting untuk sampai pada diagnosis yang benar.
II. Patogenesis
1. Etiologi: Proses tumit superior posterior yang membesar (deformitas Haglund) menimpa serat-serat tendon Achilles yang berhenti, menyebabkan iritasi pada proses tulang dan serat tendon Achilles. Pembesaran proses tulang posterior tumit menyebabkan tendinitis pada stop, bursitis tumit posterior dan bursitis Achilles posterior, yang bersama-sama merupakan sindrom Haglund. Tendonitis Achilles yang terkait dengan sindrom Haglund biasanya terletak tepat di atau sedikit di atas perhentian tendon Achilles pada aspek posterior tumit, tetapi tidak lebih dekat ke ujungnya. Pengapuran tendon Achilles di area ini merupakan representasi dari kalsifikasi degeneratif tendon. Tendinopati Achilles dapat dibagi menjadi disfungsi titik henti dan disfungsi titik non-henti. Tendinitis Achilles yang berhenti terjadi di dalam dan di sekitar perlekatan tendon Achilles dan dapat dikaitkan dengan deformitas Haglund atau pembentukan redundansi tulang di dalam tendon Achilles. Gangguan biologis tendon Achilles yang disebabkan oleh pembebanan intrinsik yang konstan dapat menjadi penyebab tendonitis Achilles yang berhenti, sedangkan bursitis Achilles posterior dihasilkan oleh pelampiasan proses tumit posterior terhadap tendon Achilles. Posterior subcutaneous bursitis, peradangan bursa antara tendon Achilles dan kulit superfisialnya, sering disebabkan oleh gesekan antara bagian atas sepatu dan proses tumit posterior. Hal ini lebih umum terjadi pada wanita dan kurang umum pada atlet.
2. Epidemiologi: Posterior Achilles bursitis lebih sering terjadi pada orang yang lebih muda (sekitar usia 30 tahun), sementara menghentikan tendonitis Achilles dengan pembentukan tulang lebih sering terjadi pada orang yang lebih tua.
3. Anatomi: Tendon Achilles berakhir pada bagian medial posterior dari aspek posterior tulang tumit. Bursa Achilles posterior terletak di antara tendon Achilles dan tuberositas kalkanealis superior posterior dan berada dalam posisi konstan. Tekanan pada bursa tumit posterior meningkat selama dorsofleksi pergelangan kaki dan menurun selama plantarfleksi. Secara anatomis, fibrokartilago pada permukaan posterior tumit merupakan dinding anterior bursa tumit posterior, yang tidak dapat dibedakan dari selubung tendon tipis tendon Achilles. Bursa tumit posterior adalah struktur seperti cakram yang terletak di posterior di atas tulang tumit, yang cekung ke arah anterior dan menutupi tulang tumit seperti topi. Bursa Achilles posterior terletak pada jarak yang relatif konstan antara sumbu sendi pergelangan kaki dan perhentian tendon Achilles. Jika bursa tumit posterior tidak ada, maka jarak antara sumbu pergelangan kaki dan ujung tendon Achilles akan memendek selama dorsofleksi sendi pergelangan kaki. Hal ini mengakibatkan pemendekan lengan gaya dan dengan demikian mempengaruhi fungsi otot gastrocnemius. Dengan demikian, proses tumit posterior bertindak sebagai tumpuan tuas untuk memastikan bahwa tegangan kelompok gastrocnemius yang bekerja pada tendon Achilles tetap stabil selama dorsofleksi atau plantarfleksi kaki.
Morfologi tuberositas kalkanealis superior posterior mungkin terlalu banyak, normal atau kurang diproyeksikan. Penanda anatomi pandangan lateral berikut ini ada dalam anatomi radiografi tumit.
(1) Permukaan artikular talar tumit dari tulang tumit menandai ujung paling proksimal dari aspek posterior tumit.
(2) Proyeksi bursal berada di area di atas tuberositas tumit posterior.
(3) Aspek posterior tuberositas tumit posterior adalah tempat pemberhentian tendon Achilles.
(4) Tuberositas tumit medial adalah perhentian bundel pusat membran tendon metatarsal.
4. Patofisiologi: Sindrom nyeri tumit posterior biasanya dikaitkan dengan kaki melengkung tinggi dengan inversi tulang tumit. Kombinasi dari faktor-faktor ini menyebabkan kaki tidak dapat memanjang ke arah dorsal seperti biasanya. Adanya tonjolan tumit posterior meningkatkan tekanan antara tendon Achilles dan bagian atas sepatu, sehingga lebih besar kemungkinannya untuk timbul rasa nyeri. Bursitis tumit posterior biasanya terlihat pada kasus pronasi kaki belakang kompensasi, valgus kaki depan kompensasi dan deformitas plantarfleksi baris metatarsal pertama karena gerakan abnormal sendi subtalar dan hubungan koronal dan sagital yang abnormal. Inversi kaki belakang membuat tulang tumit lebih vertikal dan karenanya membuat simpul tumit posterosuperior lebih menonjol.
Ruptur tendon Achilles sering terjadi 2-6 cm proksimal ke tendon Achilles yang berhenti di daerah yang kekurangan suplai darah dan nutrisi. Ini merupakan temuan penting dalam kaitannya dengan sindrom bursa tumit posterior, karena jenis tendonitis Achilles tipikal ini terjadi lebih proksimal ke lokasi sindrom bursa tumit posterior. Hal ini juga menunjukkan bahwa titik henti tendonitis Achilles disebabkan oleh deformitas kaki atau impingement yang disebabkan oleh tonjolan tumit posterior yang membesar, bukan iskemia.
Diagnosis
1. Sejarah dan pemeriksaan fisik
Riwayat biasanya mencakup hal-hal berikut ini.
(1) Timbulnya rasa nyeri tumpul di belakang tumit secara perlahan-lahan, yang diperparah oleh olahraga atau oleh pemakaian sepatu tertentu.
(2) Nyeri setelah bangun dari posisi duduk, atau setelah bangun di pagi hari.
(3) Pembengkakan bertahap pada perhentian tendon Achilles.
2. Presentasi klinis
(1) Palpasi yang cermat di sepanjang tendon Achilles sampai ke titik henti sangat membantu dalam diagnosis tendonitis Achilles titik henti.
(2) Mungkin ada peningkatan suhu kulit, pembengkakan atau nyeri tekan pada perhentian tendon Achilles.
(3) Jika tendon Achilles itu sendiri tidak bengkak atau menyakitkan untuk diraba, palpasi aspek medial dan lateral dari batas anterior tendon Achilles dapat membantu mendiagnosis bursitis retrocalcaneal.
(4) Dalam beberapa kasus, palpasi perkusi bursa sangat membantu dalam menegakkan diagnosis.
(5) Pada bursitis Achilles posterior, rasa nyeri meningkat pada dorsofleksi kaki akibat peningkatan tekanan pada bursa sinovial antara tendon Achilles dan tulang tumit.
(6) Kondisi ini dapat terjadi bersamaan dengan tendonitis Achilles yang berhenti dalam kombinasi dengan penebalan dan pembengkakan tendon Achilles.
(7) Bursa inflamasi subkutan terletak di antara kulit dan tendon Achilles, bukan di lapisan tendon Achilles yang lebih dalam.
(8) Mungkin ada peningkatan suhu kulit di bagian punggung tumit posterior dan kulit di permukaannya mungkin menebal dan meradang.
(9) Adanya deformitas Haglund dapat ditentukan dengan palpasi kulit di atas tumit posterior dan dapat disertai dengan pembentukan kalus.
(10) Osteochondritis yang terlokalisasi dapat muncul sebagai area nyeri tekan yang tersebar dan terbatas pada tulang tumit. Biasanya ditemukan di posterior pada aspek lateral tulang tumit dan paling sering akibat kompresi yang berkepanjangan oleh bagian atas sepatu.
(11) Dorsofleksi pasif sendi pergelangan kaki dapat digunakan untuk menilai adanya kontraktur tendon Achilles, yang mengakibatkan peningkatan ketegangan pada ujung tendon Achilles.
(12) Lutut harus diperiksa secara terpisah dalam ekstensi dan fleksi dan dalam abduksi dan adduksi kaki depan untuk membedakan antara ketegangan gastrocnemius sederhana.
3. Fitur pencitraan
(1) Pandangan lateral kaki diambil dalam posisi berdiri. Hal ini memungkinkan penilaian biomekanik kaki dan area spesifik di belakang tulang tumit. Titik referensi adalah sebagai berikut.
(2) Batas posterior aspek posterior tulang tumit pada proyeksi bursa superior.
(3) Simpul tumit posterior pada titik di mana tendon Achilles berhenti.
(4) Tuberositas medial dan tuberositas anterior.
Morfologi dan presentasi proses tumit superior posterior harus diperhatikan: evaluasi radiografi lateral harus mencakup pengukuran sudut posterior tumit, yang dianggap terlalu diproyeksikan jika lebih besar dari 75°. Pada pasien dengan gejala sindrom Haglund, hal ini paling sering disertai dengan sudut tumit posterior lebih besar dari 75° dan sudut kemiringan tumit lebih besar dari 90°. Garis lurus juga dapat dibuat di sepanjang medial dan anterior tumit dan garis paralel melalui bibir posterior permukaan artikular tumit-talar, dan jika bursa menonjol di luar garis ini, maka dapat dianggap abnormal. Temuan pencitraan lainnya dijelaskan di bawah ini.
(i) bursitis tumit posterior (hilangnya reses tumit posterior yang tembus pandang antara tendon Achilles dan proyeksi bursal).
(ii) Tendinitis Achilles (lebar tendon Achilles melebihi 9 mm pada 2 cm proksimal proyeksi bursal).
(iii) Bursitis subkutan posterior tendon Achilles (tonjolan jaringan lunak di belakang perhentian tendon Achilles).
(iv) Korteks utuh tetapi menonjol dari garis proyeksi bursal.
Sebagian spesialis tidak menganggap pengukuran sinar-x berguna untuk pengambilan keputusan klinis, dan oleh karena itu, lebih fokus pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. Magnetic Resonance Imaging (MRI) dapat memvisualisasikan tendon Achilles dan bursa serta menunjukkan kelainan tulang pada aspek posterior tumit. MRI juga dapat memvisualisasikan tingkat tendinitis Achilles dan membedakannya dari bursitis sederhana.
4. Tes laboratorium
Bursitis tumit posterior kadang-kadang bisa menjadi manifestasi artritis sistemik atau gout. Uji laboratorium spesifik dapat digunakan untuk menyingkirkan kondisi-kondisi ini. Telah ditemukan bahwa nyeri tumit akibat tendonitis metatarsophalangeal atau tendonitis Achilles dapat terlihat pada pasien dengan ankylosing spondylitis seronegatif, tetapi jarang terjadi pada pasien artritis reumatoid.
Pengobatan
1. Perawatan non-bedah
Penanganan konservatif untuk nyeri tumit posterior meliputi yang berikut ini.
(1) Modifikasi gerakan untuk mengurangi beban pada tendon Achilles.
(2) Latihan elips dan sepeda stasioner secara bergantian.
(3) Latihan peregangan untuk menarik kompleks otot gastrocnemius-fibularis.
(4) Ganti sepatu untuk menghindari tekanan langsung pada aspek posterior tumit dari bagian atas.
(5) Tambahkan bantalan ke area tersebut untuk mengurangi tekanan.
(6) Sesuaikan bahan dan ketinggian bagian atas.
(7) Sedikit bantalan pada tumit meninggikan tumit untuk mengurangi sudut kemiringan tulang tumit dan memungkinkan tonjolan tulang bergerak maju dalam kaitannya dengan bagian atas.
(8) Oleskan obat anti-inflamasi non-steroid.
(9) Perhatian harus dilakukan jika suntikan steroid lokal diperlukan karena dapat menyebabkan pecahnya tendon.
(10) Imobilisasi penyangga malam hari dapat mengurangi nyeri di pagi hari dan membantu meningkatkan fleksibilitas tendon Achilles.
(11) Bagi para atlet, khususnya pelari, yang diperiksa karena nyeri Achilles akut atau kronis, latihan dapat dimodifikasi dengan satu atau lebih cara-cara berikut ini untuk mencapai penyembuhan non-bedah.
(12) Mengurangi atau menghentikan rutinitas jarak tempuh latihan mingguan yang biasa dilakukan.
(13) Menghentikan sementara latihan interval dan mendaki bukit.
(14) Mengubah dari permukaan latihan yang keras ke permukaan yang lunak
(15) Latihan fleksibilitas dan kekuatan untuk kompleks gastrocnemius-fibularis.
(16) Untuk pasien dengan nyeri yang parah, tendinitis Achilles yang signifikan atau di mana pengobatan konservatif telah gagal, imobilisasi dalam gips dapat digunakan. Tungkai yang terkena dampak diimobilisasi dalam gips kaki pendek yang dapat berjalan selama 4-8 minggu sampai nyeri tekanan lokal menghilang. Untuk pasien dengan tendonitis Achilles gabungan, pengereman yang diperpanjang dengan orthosis pergelangan kaki yang dibentuk dapat menyebabkan kesembuhan setelah 6-9 bulan.
(17) Pada atlet anak-anak, nyeri Achilles bisa disebabkan oleh osteochondritis tuberositas calcaneal (penyakit Sever) atau tendonitis Achilles, yang ditandai dengan nyeri tekanan positif pada perhentian tendon Achilles. Pada kasus yang parah, tendon Achilles mungkin terlokalisasi dan terpelintir. Perawatan mencakup istirahat dan penggunaan obat anti-inflamasi. Perbedaan antara kedua jenis nyeri tumit ini adalah bahwa pada osteochondritis, nyeri tekan muncul di bawah tuberositas tumit, sedangkan pada Achilles tendinitis, nyeri tekan terletak proksimal ke tempat pemberhentian tendon Achilles.
2. Perawatan bedah
Perawatan bedah diindikasikan pada kasus di mana perawatan konservatif telah gagal dan tidak ada penyakit sistemik, atau dalam kasus tendon ruptur. Pembedahan harus mencari penyebab spesifik dari gejala setiap pasien dan, dipandu oleh temuan klinis dan pencitraan, dapat mencakup debridemen gabungan tendon Achilles, bursa Achilles posterior, bursa subkutan tendon Achilles, bursa nodal Achilles posterior, dan transposisi tendon.
Untuk mengurangi pelampiasan antara bursa dan tendon Achilles, osteotomi baji tertutup dorsal telah diusulkan untuk mengurangi pembebanan jaringan lunak selama ekstensi dorsal. Namun demikian, tidak ada data tindak lanjut yang memadai untuk menunjukkan kemanjuran prosedur ini. Pada pasien dengan nodus Haglund dan retrocalcaneal bursitis, prosedur harus dilakukan pada posisi tengkurap dengan bantuan tourniquet. Insisi postero-lateral sederhana atau gabungan postero-lateral dan postero-medial biasanya digunakan, dengan hati-hati untuk menghindari saraf peroneal. Retraksi yang hati-hati pada penghentian tendon Achilles diperlukan untuk menghindari kerusakan pada tendon tersebut.
(1) Eksisi bursa tumit posterior dan ekspos semua tuberositas tulang.
(2) Eksisi proses superior posterior tumit, biarkan sendi talokrural dan tendon Achilles berhenti utuh.
(3) Ratakan batas posterior Achilles dengan kikir tulang dan mungkin perlu untuk memperbaiki tendon Achilles ke permukaan tulang dengan menggunakan pin jangkar.
(4) Jaringan degeneratif kronis pada tendinitis Achilles memiliki pola histologis yang berbeda dengan tendon Achilles yang pecah secara akut.
(5) Jika terdapat tendonitis Achilles dan kalsifikasi, transposisi tendon fleksor bunion mungkin diperlukan, yang bertujuan untuk memperkuat tendon Achilles dan memperbaiki aliran darah.