Fibrilasi atrium (AF) adalah salah satu gangguan aritmia yang paling umum, dengan komplikasi tromboemboli, gangguan fungsi jantung dan gangguan laju/frekuensi ventrikel menjadi risiko utama bagi pasien dengan AF. Survei epidemiologi telah menunjukkan bahwa prevalensi fibrilasi atrium di Tiongkok adalah 1,83% pada pria dan 1,92% pada wanita di atas 60 tahun, dengan fibrilasi atrium non-katup yang mencakup lebih dari 85% kasus. Baik dari segi gejala klinis maupun konsekuensi serius yang merugikan dari penyakit itu sendiri, fibrilasi atrium kemungkinan akan menjadi masalah kesehatan masyarakat yang sangat besar dalam beberapa dekade mendatang. Saat ini, pengobatan fibrilasi atrium, khususnya fibrilasi atrium persisten, paling baik dicapai dengan pembedahan, yang jauh lebih efektif daripada pengobatan obat. Pembedahan invasif minimal dan prosedur ablasi kateter untuk pengobatan fibrilasi atrium telah dikembangkan secara paralel dan terus memainkan peran yang sangat penting dalam pengobatan fibrilasi atrium. Dalam hal hasil keseluruhan, tingkat keberhasilan pembedahan invasif minimal untuk ablasi tunggal lebih dari 90%, jauh lebih tinggi daripada tingkat keberhasilan ablasi kateter sekitar 50%, tetapi masih belum ada satu teknik pun yang dapat mencapai tingkat keberhasilan 100% untuk fibrilasi atrium refrakter yang persisten. Ablasi bedah invasif minimal dari epikardium dan ablasi kateter dari endokardium, yang keduanya memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing, dapat sangat meningkatkan tingkat keberhasilan fibrilasi atrium persisten dan refrakter jika kedua teknik tersebut diterapkan secara bersamaan dalam pengobatan fibrilasi atrium, dengan ablasi epikardial dan endokardial gabungan dan penanda elektrofisiologis membentuk teknik “hibrida”. Dalam makalah ini, berdasarkan pengalaman penulis menggunakan ablasi “hibrida” bedah/kateter “hibrida” invasif minimal untuk pengobatan fibrilasi atrium, kami menyajikan ikhtisar kemajuan ablasi bedah/kateter invasif minimal dan teknik gabungan “hibrida” untuk pengobatan fibrilasi atrium. Teknik ablasi kateter Teknik ablasi kateter dilakukan melalui tusukan perkutan di endokardium untuk mengisolasi vena pulmonalis dan atrium kiri untuk ablasi. Namun, karena keterbatasan teknologi ablasi kateter, tingkat keberhasilan ablasi masih rendah dan tingkat kekambuhannya tinggi, terutama pada fibrilasi atrium persisten, tingkat keberhasilan ablasi satu kali kurang dari 30% dan tingkat keberhasilan setelah ablasi multipel sekitar 50%. Tingkat keberhasilan 6 tahun setelah ablasi kateter tunggal telah dilaporkan secara internasional sebesar 23%, dengan 36% untuk AF paroksismal dan 15% untuk AF persisten. Meskipun ablasi kateter memiliki kelemahan seperti kontinuitas garis ablasi yang buruk, penetrasi dinding yang buruk, tingkat kesembuhan tunggal yang rendah, proporsi pasien yang tinggi yang mengulangi pengobatan dan pasien yang menerima sinar-X dosis tinggi, ablasi kateter masih memiliki keuntungan tertentu: penandaan elektrofisiologis endokardium yang terperinci dapat dilakukan dan ablasi mitral dan isthmus trikuspid dapat dilakukan, sehingga lebih mudah bagi pasien untuk menerima di dalam hati mereka. Jadi, apa sebenarnya tentang ablasi kateter yang menyebabkan tingkat keberhasilan yang rendah? Inilah kenyataan yang harus kita hadapi. Pertama, ablasi frekuensi radio endokardial sulit untuk mencapai cedera transmural di setiap lokasi ablasi, dengan hasil bahwa 80% pasien dengan kekambuhan fibrilasi atrium ditemukan memiliki semacam pemulihan potensi vena pulmonalis; kedua, sulit untuk mencapai blok dua arah yang lengkap pada setiap garis ablasi dan untuk memvalidasi blok dua arah untuk setiap garis ablasi selama ablasi kateter, sehingga menangkal efek tambahan dari garis ablasi tambahan ini; lagi, itu Ablasi kateter tidak secara efektif menangani daun telinga kiri, biang keladi komplikasi tromboemboli pada pasien dengan fibrilasi atrium; jika fibrilasi atrium kambuh kembali setelah ablasi kateter, pasien tidak akan mendapat manfaat dari ablasi kateter sama sekali, karena masih ada risiko trombosis, antikoagulasi lanjutan, dll. Selain itu, ablasi kateter tidak dapat menangani ganglia otonom epikardial. Pada tahun 1987, Cox merancang prosedur labirin Cox klasik berdasarkan mekanisme fibrilasi atrium, yang, terlepas dari kerumitan prosedurnya, memastikan konduksi normal eksitasi sinus, menghindari atrial Prosedur ini, terlepas dari kerumitannya, memastikan konduksi normal eksitasi sinus, menghindari pelipatan atrium, berhasil memulihkan sinkronisasi atrium dan irama sinus, sekaligus menghilangkan risiko trombosis dan mengurangi kejadian stroke jangka panjang, dengan hasil yang sangat baik. Sejak itu, para ahli bedah jantung di seluruh dunia telah membuat beberapa modifikasi pada labirin Cox tradisional untuk membuatnya kurang invasif dan kurang berisiko, sambil memastikan bahwa hasilnya sebagian besar sebanding. Pada saat yang sama, dengan munculnya perangkat ablasi baru, energi ablasi, dan strategi ablasi, pembedahan invasif minimal untuk pengobatan fibrilasi atrium telah menjadi pilihan baru. Pada tahun 2005, Wolf pertama kali menerapkan prosedur labirin ke bidang bedah jantung invasif minimal, melaporkan hasil yang baik dengan isolasi vena pulmonalis dan reseksi aurikularis kiri melalui sayatan dinding dada bilateral kecil. Karena keamanan dan efektivitas yang tinggi dari ablasi frekuensi radio thoracoscopically assisted dan thoracoscopic sepenuhnya dari fibrilasi atrium, sekarang ini merupakan modalitas pengobatan yang penting untuk fibrilasi atrium terisolasi. Namun demikian, teknik ini memerlukan sayatan dada bilateral dan masih lebih invasif; selain itu, teknik ini hanya mampu membuat garis ablasi bilateral dari vena pulmonalis sirkumfleks dan tidak dapat membuat garis ablasi di antara vena pulmonalis pada kedua sisi, yang berdampak tertentu pada hasil prosedur. Ablasi fibrilasi atrium minimal invasif May adalah pengobatan baru, aman dan sangat efektif untuk fibrilasi atrium. Prosedur ini dirancang dengan sempurna: secara efektif mengubah status quo ablasi kateter untuk atrium besar, dan memberikan pengobatan intuitif yang ditargetkan untuk bagian dan struktur jantung tertentu (misalnya daerah aurikularis kiri, pleksus otonom), dengan keunggulan tingkat kesembuhan tunggal yang tinggi, trauma minimal, garis ablasi kontinu dan penetrasi dinding yang baik. Prosedur ini juga memungkinkan ablasi ganglion otonom epikardial dan ligamentum Marshall serta pengangkatan daun telinga kiri. Prosedur ini tepat, secara signifikan meningkatkan efek ablasi dan membuka jalan baru pengobatan untuk pasien dengan fibrilasi atrium terisolasi. Ablasi fibrilasi atrium invasif minimal May juga memiliki tingkat keberhasilan sekitar 90% untuk fibrilasi atrium persisten, yang saat ini merupakan teknik yang paling sukses dan paling tidak invasif di dunia. Bagi pasien yang kambuh setelah prosedur, juga tidak perlu melanjutkan penggunaan antikoagulan karena trombus atrium kiri dikeluarkan selama prosedur, menghilangkan sumber trombus dan mengurangi ketidaknyamanan dan komplikasi pengobatan yang terkait. Namun demikian, pembedahan invasif minimal juga memiliki kekurangan. Misalnya, karena anatomi dan sifat prosedur ablasi bedah invasif minimal, tidak mungkin untuk secara efektif melakukan ablasi pada isthmus mitral dan trikuspid untuk sepenuhnya menghilangkan sinus takikardia dan atrial flutter pada periode pasca operasi. Setelah memahami keuntungan dan kerugian pembedahan invasif minimal dan ablasi kateter, mudah untuk melihat bahwa teknik pembedahan invasif minimal memiliki tingkat kesembuhan pembedahan yang sangat tinggi, tetapi satu prosedur tetap tidak dapat mencapai tingkat keberhasilan 100%. Ablasi kateter, di sisi lain, secara inheren kurang dalam AF persisten, tetapi kekurangan ini dapat dicapai dengan ablasi bedah. Oleh karena itu, jika teknik bedah invasif minimal dan ablasi kateter dapat dikombinasikan secara efektif untuk saling melengkapi, pengobatan fibrilasi atrium dapat mencapai efek “1+1>2”. Dengan pemikiran ini, strategi bedah “hibrida” yang menggabungkan pembedahan invasif minimal dengan ablasi kateter telah dikembangkan. Pembedahan ‘hibrida’ fibrilasi atrium didefinisikan sebagai pasien yang menerima perawatan ablasi fibrilasi atrium epikardial (pembedahan invasif minimal) + endokardial (ablasi kateter). Prosedur pembedahan dan ablasi kateter dapat dilakukan secara simultan atau berurutan selama periode waktu tertentu. Prosedur “hibrida” saat ini merupakan tingkat pengobatan tertinggi dalam bidang fibrilasi atrium, yang menggabungkan teknik bedah invasif minimal dan teknik kateter, masing-masing memanfaatkan kekuatan yang lain dan saling melengkapi. Prosedur ini telah memperluas indikasi ablasi RF dan sangat meningkatkan tingkat keberhasilan prosedur tunggal, menghasilkan tingkat ablasi 100%. Prosedur ini merupakan tonggak sejarah dalam pengobatan fibrilasi atrium, karena memungkinkan dokter multidisiplin dan multi-terampil bekerja sama untuk mengakhiri fibrilasi atrium di meja operasi. Keuntungan dari prosedur “hibrida” adalah: 1) kerusakan yang lebih definitif dan tahan lama dari garis ablasi, faktor yang menentukan dalam tingkat keberhasilan pengobatan AF, yang terutama dilakukan dengan operasi invasif minimal; 2) pengangkatan daun telinga kiri, sehingga secara fundamental menghilangkan risiko trombosis dan emboli akibat AF, yang juga dilakukan dengan operasi invasif minimal; 3) epicardial 3. ablasi ganglion vagal dan ligamentum Marshall, yang menghilangkan “tanah” untuk pemeliharaan fibrilasi atrium semaksimal mungkin, terutama dengan pembedahan invasif minimal; 4. penanda elektrofisiologis untuk memverifikasi efek ablasi dari semua garis ablasi dan, jika perlu, untuk menambahkan beberapa titik dan garis ablasi, terutama untuk katup mitral, tanah genting trikuspid, dan garis batas, yang tidak dapat dilakukan dengan pembedahan invasif minimal. Teknik-teknik ini dilakukan oleh ahli bedah ablasi kateter, terutama untuk ablasi katup mitral, tanah genting trikuspid, dan perbatasan di mana pembedahan invasif minimal tidak memungkinkan. Teknik ablasi “hibrida” bedah/kateter “invasif minimal” adalah prosedur yang paling sukses yang tersedia, karena pada dasarnya teknik ini melengkapi semua komponen ablasi dan pengobatan yang saat ini diterima dalam pengobatan fibrilasi atrium. Ablasi ‘hibrida’ bedah/kateter ‘invasif minimal’ memerlukan ahli bedah fibrilasi atrium yang sangat terampil untuk bekerja sama dengan ahli elektrofisiologi jantung kelas satu untuk memaksimalkan hasil. Para ahli yang berbeda memiliki rekomendasi yang berbeda mengenai urutan prosedur. Pandangan internasional yang berlaku adalah bahwa pembedahan invasif minimal harus dilakukan terlebih dahulu, diikuti oleh ablasi kateter. Pandangan ini sesuai dengan rekomendasi kami. Alasannya adalah sebagai berikut: 1. Pembedahan invasif minimal memiliki tingkat keberhasilan keseluruhan yang tinggi dan dapat dilakukan secara intraoperatif untuk menyelesaikan hampir semua garis ablasi dan fokus di atrium kiri, dan garis ablasi lengkap dan memiliki permeabilitas dinding yang baik. Ablasi dapat dilakukan setelah pembedahan invasif minimal untuk menandai lebih lanjut integritas garis ablasi dan menandai kemungkinan fokus eksitasi lainnya, sambil menyelesaikan beberapa garis ablasi, seperti ablasi garis isthmus mitral dan trikuspid. Dalam hal indikasi prosedur, kami merekomendasikan pendekatan “hibrida” untuk pasien dengan 1) fibrilasi atrium persisten yang kompleks, terutama jika penyakit ini berdurasi lama (fibrilasi atrium persisten lama), dengan pembesaran atrium kiri yang signifikan, dan di mana hasil operasi invasif minimal sederhana atau ablasi kateter tidak diharapkan. 2) pasien yang telah gagal melakukan ablasi kateter sebelumnya; dan 3) pasien yang telah kambuh setelah ablasi bedah fibrilasi atrium. Pasien berulang setelah ablasi. Pilihan teknik ablasi “hibrida” bedah/kateter invasif minimal Ada dua mode teknik ablasi “hibrida” bedah/kateter invasif minimal. Salah satunya adalah prosedur ‘hibrida’ simultan, yaitu ablasi simultan, di mana seluruh prosedur dilakukan di ruang operasi ‘hibrida’ (juga dikenal sebagai ruang operasi gabungan), yang harus dilengkapi dengan bedah jantung, kateterisasi, mesin DSA, dan perekam polifisiologis. Pada akhir prosedur pembedahan invasif minimal, ahli elektrofisiologi jantung bertanggung jawab untuk penanda elektrofisiologis (misalnya, elektroda sinus koroner dan elektroda vena pulmonalis) dan untuk penyelesaian ablasi parsial garis seperti isthmus trikuspid. Pendekatan ini juga dikenal sebagai prosedur ‘hibrida satu atap’, yang menggabungkan keuntungan dari pembedahan invasif minimal dan ablasi kateter, saling melengkapi kekuatan masing-masing dan menghindari kerugian ablasi bedah tanpa penanda elektrofisiologis yang terperinci, dan kekurangan yang melekat pada ablasi medis dengan tingkat kekambuhan yang tinggi. Hal ini juga menghindari kerugian yang melekat pada tingkat kekambuhan yang tinggi dari ablasi medis. Namun demikian, prosedur ini mahal dan memerlukan kerja sama tim multidisiplin, yang saat ini hanya mungkin dilakukan di beberapa pusat jantung di Tiongkok. Model lain adalah prosedur “hibrida” bertahap, di mana pasien menjalani operasi invasif minimal terlebih dahulu dan kemudian menjalani spesiasi elektrofisiologi dan ablasi 3-6 bulan setelah prosedur atau setelah kekambuhan fibrilasi atrium dan takikardia atrium lainnya, tetapi jika prosedur “hibrida” bertahap dipilih Namun demikian, jika prosedur “hibrida” bertahap dipilih, kombinasi obat setelah pembedahan invasif minimal dapat memengaruhi keandalan penanda elektrofisiologis tahap kedua dan dapat menutupi beberapa lesi yang mendasarinya. Kedua jenis hibridisasi ini lebih baik daripada hibridisasi simultan, atau ‘hibridisasi satu atap’, dan hasil yang dicapai bersifat definitif. Ablasi ‘hibrida’ bedah invasif minimal/kateter mengatasi tantangan yang tidak dapat diatasi oleh ablasi bedah invasif minimal dan ablasi kateter saja, misalnya, fakta bahwa setelah ablasi bedah invasif minimal yang gagal, pasien sering kali tidak mungkin menjalani prosedur ini lagi, terutama dalam jangka pendek ketika prosedur pengulangan tidak mungkin dilakukan. Selain itu, terjadinya takikardia atrium dan flutter atrium setelah ablasi bedah invasif minimal harus ditangani dengan pemeriksaan elektrofisiologis dan ablasi kateter yang tepat, sementara tingkat keberhasilan ablasi ulang pada kasus ablasi kateter yang gagal tetap rendah, sehingga ablasi bedah menjadi pilihan yang jelas. Oleh karena itu, dengan lebih banyak pusat yang melakukan ablasi “hibrida”, ada alasan untuk percaya bahwa masa depan pengobatan untuk AF kompleks persisten akan lebih cerah.