Tiga puluh satu kasus hemangioma kavernosa intraserebral dirawat di departemen kami sejak tahun 1997 dan diobati dengan bedah mikro dengan hasil yang memuaskan, seperti yang dilaporkan di bawah ini.
1 Data klinis 1.1 Data umum: 22 kasus laki-laki, 19 kasus perempuan, usia 14-53 tahun, rata-rata 33 tahun, durasi penyakit 4 jam sampai 12 tahun. Gejala dan tanda: sebagian besar perdarahan yang terjadi secara tiba-tiba, sakit kepala dan imobilitas pada satu anggota tubuh pada 5 kasus, kejang berulang pada 4 kasus, kerusakan saraf kranial pada 14 kasus, vertigo pada 11 kasus, ataksia pada 8 kasus, kelumpuhan ringan melintang pada 4 kasus, penurunan kesadaran pada 4 kasus, hidrosefalus obstruktif pada 2 kasus, dan tanpa gejala pada 3 kasus dengan temuan insidental pada pemeriksaan CT. Zhang Rongwei, Departemen Bedah Saraf, Rumah Sakit Umum Daerah Militer Jinan
1.2 Lokasi tumor: 6 kasus dengan lesi yang terletak di lobus frontal, 1 kasus dengan lesi yang sangat besar dari area frontoparietal ke kanal subventrikular, 4 kasus di area fungsional lobus parietal, 1 kasus di ganglia basal insula, 1 kasus di area temporal posterior, 3 kasus di satu sisi tangkai otak, 9 kasus di pontocerebrum dan lengan pontocerebral, 4 kasus di medula pontocerebellum, dan 2 kasus di medula.
1.3 Pencitraan CT scan: 27 kasus ditemukan adanya perdarahan intra-batang otak di area yang sesuai, dan 4 kasus ditemukan tidak ada kelainan. MRI: pada 4 pasien tanpa kelainan yang terdeteksi oleh CT, bayangan yang menempati sinyal rendah T1 dan sinyal tinggi T2 ditemukan pada lengan pontocerebral dan medula oblongata, dengan efek penguatan yang jelas; 3 kasus perdarahan penundaan pontine, 1 di antaranya pecah ke dalam empat ventrikel, dengan penguatan di sekitar hematoma; pada kasus-kasus dengan hematoma intra-batang otak yang terdeteksi oleh CT, MRI ditemukan di Pada semua kasus hematoma intraserebral yang ditemukan pada CT, MRI menunjukkan sinyal hemoragik berbentuk bola atau seperti bola pada lokasi yang sesuai, dan terdapat bayangan fokus isosignal di dalam fokus hemoragik atau pada dinding lateral, yang memiliki efek penguatan. Lesi hemisfer yang lebih besar dari 3 cm memiliki kesamaan pencitraan sebagai berikut: CT menunjukkan bayangan densitas campuran yang tidak teratur di otak dengan densitas yang tidak merata dan kalsifikasi yang tersebar di dalamnya; MRI menunjukkan sinyal seperti kembang kol yang tidak normal di otak dengan beberapa lesi kistik dengan peningkatan yang tidak teratur dan tidak ada edema peri-tumor; CTA atau DSA tidak menunjukkan adanya bayangan pembuluh darah yang tidak normal.
1.4 Pendekatan bedah: lesi hemisfer diobati dengan kraniotomi flap tulang terdekat; lesi batang otak diobati dengan empat pendekatan bedah: pendekatan serebelar supratentorial untuk hemangioma kavernosus pada tangkai superior lengan pontine; pendekatan tirai temporo-oksipital lateral untuk tangkai unilateral dan otak pontine anterior superior; pendekatan sudut pontocerebellar untuk lengan pontine; dan pendekatan oksipital posterior median untuk otak pontine posterior bawah dan medula oblongata, semuanya tanpa oklusi vertebra krikosepalis, dengan satu kasus yang memerlukan insisi bumi serebelar untuk meningkatkan eksposur. Dalam satu kasus, cacing tanah cerebellar perlu diiris untuk meningkatkan pencahayaan. Pasien dibiarkan bernapas sendiri sebelum tumor diangkat sehingga efek operasi terhadap pernapasan dapat diamati. Sayatan 1~2 cm dibuat pada permukaan tumor dan operasi dilakukan dengan penyedotan bertekanan rendah dan elektrokoagulasi arus rendah.
2 Hasil Terdapat 30 kasus reseksi mikroskopis total dan 1 kasus reseksi subtotal. Terdapat peningkatan kekuatan otot pada 4 dari 5 kasus hemiplegia dan tidak ada perubahan pada 1 kasus setelah operasi; 3 dari 4 kasus epilepsi bebas kejang dalam waktu 1 bulan setelah operasi, dan 1 kasus mengalami 1 kali kejang ringan; gejala-gejala pasien vertigo berkurang secara signifikan setelah operasi, dan kerusakan saraf kranial berkurang atau tetap seperti semula, kecuali 1 kasus dengan diplopia yang baru terjadi setelah operasi. Temuan patologis: hemangioma kavernosa. Tiga kasus dalam kelompok ini mengalami beberapa episode apnea intraoperatif, dan tidak ada yang mengalami gangguan pernapasan pascaoperasi atau komplikasi perdarahan saluran cerna. 3 Diskusi
Angioma kavernosa adalah massa vaskular abnormal seperti spons yang terdiri dari banyak pembuluh darah berdinding tipis, yang bukan merupakan tumor sejati dan diklasifikasikan sebagai malformasi vaskular otak menurut histologi. Ia dapat tumbuh di mana saja di dalam otak. Manifestasi klinis utama adalah gejala epilepsi, perdarahan dan defisit neurologis, dengan perdarahan intrakranial berulang yang menjadi penyebab utama gejala pada kondisi ini [1]. Hemangioma kavernosa intrakranial menyumbang sekitar 5% hingga 16% dari semua malformasi serebrovaskular [2]. CA intraserebral yang khas sebagian besar dianggap sebagai malformasi vaskular yang berasal dari tingkat kapiler di otak. Terdiri dari struktur seperti sinus berdinding tipis dengan dinding yang terdiri dari sel endotel tipis dan fibroblas, tidak memiliki serat elastis dan lapisan otot. Jenis hemangioma kavernosa intraserebral bersifat keras, dengan batas yang jelas antara lesi dan jaringan otak, dan massa berwarna ungu-merah berbentuk nodular atau murbei, dengan trombosis, mekanisasi, dan kalsifikasi yang terlihat di dalam lesi, beberapa di antaranya terkait dengan degenerasi kistik atau perdarahan dan tidak mengandung jaringan otak [3, 4]. CA yang dilaporkan sebelumnya sebagian besar berupa bulatan kecil di dalam parenkim otak dan batang otak. Pada kelompok CA hemisfer ini, terdapat delapan lesi berdiameter lebih besar dari 3 cm, dua di antaranya berdiameter maksimum 6 cm dan 7 cm, serta menembus korteks dan dinding ventrikel, yang jarang terjadi.
Insiden hemangioma kavernosa batang otak secara keseluruhan rendah, dan sebelum penggunaan MRI secara luas, hemangioma ini sering ditangani secara konservatif sebagai stroke hemoragik atau iskemik. Namun, ini adalah penyakit yang umum terjadi pada batang otak dan telah dilaporkan mencapai 33,2% dari lesi batang otak. Kupersmith et al [5] melaporkan bahwa sekitar 18%-35% dari hemangioma kavernosa intrakranial terletak di batang otak, dengan proporsi tertinggi di pons. Setelah perdarahan, perdarahan ulang lebih mungkin terjadi, dan tingkat perdarahan tahunan serta tingkat perdarahan ulang masing-masing adalah 5% dan 30%. Di Cina, Wang Loyalty dkk[7] melaporkan 137 kasus, dan tingkat perdarahan tahunan serta tingkat perdarahan ulang lebih tinggi daripada di luar negeri, yaitu 6% dan 60%. Dalam kelompok kami, dua kasus perdarahan ulang terjadi selama rawat inap sambil menunggu operasi. Beberapa orang menganjurkan pengobatan konservatif dan radioterapi stereotaktik, sementara Ferroli et al [8] berhati-hati dengan pengobatan konservatif dan percaya bahwa perdarahan bukanlah satu-satunya indikasi untuk pembedahan pada hemangioma gua batang otak. Pasien harus ditangani secara agresif, dengan menimbang pro dan kontra berdasarkan kasus per kasus. Jika gejala dan tanda neurologis pasien telah membaik secara signifikan pada saat presentasi, dan MRI menunjukkan bahwa perdarahan telah diserap dan volume batang otak pada dasarnya telah kembali normal, maka non-operasi sementara dapat dipertimbangkan, tanpa memandang apakah lesi terletak di area yang dalam atau dangkal. Untuk beberapa lesi perdarahan yang dalam dan kecil. Mereka yang memiliki gejala ringan juga dapat diikuti dengan seksama. Tujuan utama pembedahan adalah untuk mengangkat lesi sepenuhnya tanpa mengganggu jaringan otak normal di sekitarnya dan mencegah perdarahan ulang. Kasus dengan defisit neurologis fokal yang progresif, perdarahan intratumoral yang menyebabkan defisit neurologis klinis, lesi yang dekat dengan permukaan batang otak, dan kasus-kasus yang memiliki efek pekerjaan yang signifikan akibat perdarahan di dalam lesi harus diobati dengan pembedahan agresif [9, 10, 11]. Di Cina, Wang Loyalty menganjurkan bahwa hemangioma gua batang otak harus dioperasi segera setelah terdeteksi. Terjadinya perdarahan pada dua kasus dalam kelompok kami ketika menunggu operasi sepenuhnya mendukung perlunya pembedahan dini, tidak hanya untuk mencegah konsekuensi bencana dari perdarahan batang otak, tetapi juga untuk menghilangkan lesi sepenuhnya dan menyembuhkan penyakit.
Ada juga kebingungan tentang apakah harus mengoperasi hemangioma kavernosa intrahemispheric, terutama pada CA fungsional. Melalui pengalaman kelompok ini, kami percaya bahwa dengan lokalisasi yang akurat dan pendekatan sulkuler, reseksi lengkap lesi, perbaikan disfungsi pasca operasi, penghindaran komplikasi, dan penyembuhan penyakit secara total sangat mungkin dilakukan. Sebaliknya, radioterapi stereotaktik dapat menyebabkan oedema otak akibat radiasi dan memperparah penyakit, dan tidak ideal untuk meningkatkan efek hunian dan epilepsi, belum lagi menghindari perdarahan ulang lesi selama efek biologis. Pembedahan pada lesi hemisfer besar harus dilakukan secara ketat dengan mengupas lapisan membran glial antara peri-lesi dan jaringan otak normal, menarik dengan keras ke arah sisi lesi dan mengelektrokauter permukaan lesi untuk membuatnya meremas untuk mendapatkan ruang pembedahan; membuka area kistik di sekitar lesi lapis demi lapis dari dangkal ke dalam untuk mengeluarkan perdarahan dan cairan kistik agar mudah dioperasikan; mengelektrokauter pembuluh darah kecil yang terkait dengan lesi dan memotongnya satu per satu untuk mencegah tarikan dan menyebabkan perdarahan pencabutan dan peningkatan kerusakan bedah; daya elektrokoagulasi Kekuatan elektrokoagulasi harus rendah, dan arteri di sekitar lesi dan arteri yang melewatinya harus dilindungi dengan ketat; pembedahan tumor batang otak berbahaya, terutama pembedahan di dekat kait medula oblongata, yang dapat dengan mudah menyebabkan apnea. Eksisi bedah harus dilakukan secara lengkap. Serabut abnormal dan selubung sinus darah harus benar-benar dipisahkan dan dibuang. Selama pembedahan, perdarahan lama harus disedot untuk memperluas ruang pembedahan, kemudian tumor harus dipisahkan di sekeliling dinding hematoma, dengan menggunakan elektrokauter dan memutus hubungan pembuluh darah di sekitarnya. Hemostasis kompresi dengan spons gelatin harus digunakan sejauh mungkin selama reseksi intratumoral untuk mengurangi jumlah elektrokoagulasi dan menjaga aliran elektrokoagulasi seminimal mungkin untuk mengurangi trauma bedah. Saat memisahkan pinggiran lesi, pemisahan harus dilakukan dekat dengan dinding tumor. Karena jaringan otak yang mengelilingi lesi dengan endapan hematoksilin yang mengandung zat besi masih berfungsi, maka cincin yang mengandung zat besi ekstra-tumor harus dijaga seutuh mungkin. Jika sayatan kortikal lebih kecil dari diameter hemangioma, maka hemangioma dapat diangkat dalam beberapa blok untuk mengurangi tekanan pada batang otak normal. Selain itu, memilih pendekatan bedah yang terbaik, urutan pengangkatan tumor yang berbeda untuk tumor yang berbeda, serta penanganan yang hati-hati dan lembut di bawah pembesaran tinggi juga penting untuk mencapai hasil yang baik.