[Abstrak] Kanker tiroid diferensiasi remaja tidak terlalu lazim, tetapi memiliki beberapa ciri khas dibandingkan dengan kanker tiroid diferensiasi dewasa: seringkali berukuran besar pada saat deteksi, lebih sering muncul dengan kelenjar getah bening serviks atau metastasis jauh pada saat diagnosis, memiliki frekuensi ekspresi transporter natrium yodium yang tinggi dalam sel tumor, dan memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi setelah pengobatan, meskipun demikian, tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhannya tinggi. Pengangkatan 131I pasca-bedah dari jaringan tiroid residual dan pengobatan 131I untuk metastasis jauh tetap menjadi alat penting dalam pengobatan kanker tiroid remaja yang terdiferensiasi. Departemen Kedokteran Nuklir, Rumah Sakit Perguruan Tinggi Medis Peking Union, Beijing, Tiongkok Pengobatan 131I untuk kanker tiroid yang dibedakan, termasuk kanker tiroid papiler dan karsinoma folikuler, telah menjadi pengobatan penting untuk kanker tiroid yang dibedakan. Pengobatan 131I mencakup pengangkatan jaringan tiroid residu normal dan lesi mikroskopis lokal, serta pengobatan metastasis kelenjar getah bening serviks dan metastasis jauh. pengobatan lesi metastasis jauh. Insiden kanker tiroid diferensiasi remaja rendah, tetapi pengobatan yang berhasil tidak hanya meningkatkan tingkat kelangsungan hidup, tetapi juga berkontribusi pada kesejahteraan fisik dan psikologis remaja. Oleh karena itu, strategi pengobatan untuk remaja dengan kanker tiroid terdiferensiasi tidak boleh diabaikan. Artikel ini mengulas fitur epidemiologi, perjalanan alami, komplikasi pengobatan 131I dan pengaturan dosis pada remaja dengan kanker tiroid yang dibedakan. 1. Gambaran epidemiologis Insiden kanker tiroid terdiferensiasi pada remaja rendah, dengan kurang dari 15% dari semua kelompok usia yang didiagnosis dengan kanker tiroid terdiferensiasi di bawah usia 18 tahun. Di Amerika Serikat, jumlah orang yang didiagnosis menderita kanker tiroid di bawah usia 20 tahun adalah sekitar 350 per tahun [1]. Dari jumlah tersebut, kanker tiroid yang dibedakan menyumbang 90-95% kanker tiroid pada remaja. Kanker tiroid pada kelompok usia yang lebih muda sering diabaikan, dan literatur [2] melaporkan bahwa kanker tiroid dapat berkembang pada bayi berusia 4-6 bulan, dan bahkan pada bayi baru lahir terdapat kasus sporadis. Dari usia 10 tahun, tingkat kejadian untuk kedua jenis kelamin mulai berubah, dengan peningkatan yang signifikan pada wanita dari usia 13-14 tahun [3]. Antara tahun 1975 dan 1995, kejadian kanker tiroid sebagian besar tetap stabil di Inggris, Amerika Serikat dan Jerman. Namun, dalam 60 tahun terakhir ada dua puncak dalam kejadian kanker tiroid diferensiasi remaja. Puncak pertama terjadi ketika radiasi digunakan untuk mengobati kondisi jinak seperti kurap, jerawat, tonsilitis kronis, dan hipertrofi timus, dan kejadian kanker tiroid mulai menurun ketika iradiasi eksternal dikurangi sebagai respons terhadap kesadaran bahwa hal itu dapat menyebabkan kanker tiroid [4]. Puncak kedua dalam kejadian kanker tiroid diferensiasi remaja terjadi di negara-negara Eropa Timur setelah kebocoran pembangkit listrik tenaga nuklir Chernobyl pada tahun 1986 [5]. Peristiwa yang tidak menguntungkan ini menegaskan kembali peran radiasi sebagai penyebab kanker tiroid diferensiasi remaja dan menunjukkan sensitivitas jaringan tiroid remaja terhadap radiasi pengion. Klasifikasi kanker tiroid diferensiasi remaja menurut etiologinya mencakup jenis sporadis dan radiologis, tetapi tidak ada perbedaan dalam presentasi klinisnya. 2. Perjalanan alamiah kanker tiroid diferensiasi remaja Kanker tiroid diferensiasi remaja menunjukkan ciri-ciri khas berikut ini jika dibandingkan dengan kanker tiroid diferensiasi dewasa: 2.1 Ukuran tumor yang besar Dibandingkan dengan tumor kanker tiroid papiler pada pasien berusia 20-50 tahun, karsinoma papiler di bawah usia 20 tahun lebih besar pada saat diagnosis [6].Zimmerman dkk [7] menemukan bahwa kanker tiroid papiler yang baru terdiagnosis dengan diameter lebih besar dari 4 cm mencapai 36% pada remaja dan 15% pada orang dewasa; yang kurang dari 1 cm mencapai 9% pada remaja dan 22% pada orang dewasa. Karena tingginya profil kebocoran pembangkit listrik tenaga nuklir Chernobyl di bekas Uni Soviet, kanker tiroid terdeteksi lebih awal di daerah yang terkena dampak dan sebagian besar tumor berukuran 1-2cm pada saat diagnosis. Hal ini mungkin disebabkan oleh fakta bahwa kelenjar tiroid pada remaja lebih kecil daripada kelenjar tiroid pada orang dewasa dan tumor dapat dengan mudah menyerang selubung tiroid serta jaringan di sekitarnya. Secara umum diterima bahwa kanker tiroid diferensiasi remaja cenderung multisentris dan tiroidektomi total selalu menjadi pilihan bedah. Kanker tiroid diferensiasi remaja lebih mungkin mengembangkan metastasis di kelenjar getah bening leher atau metastasis jauh. Dari 1039 pasien dengan kanker tiroid papiler yang terlihat di Mayo Clinic, remaja menyumbang 90% metastasis kelenjar getah bening leher dan 7% metastasis jauh, dibandingkan dengan 35% dan 2% orang dewasa. Metastasis jauh didominasi paru dan metastasis ke tempat lain jarang terjadi. Menurut literatur, metastasis tulang, metastasis otak dan metastasis jaringan lunak lainnya jarang terjadi [8]. Perlu dicatat bahwa metastasis paru-paru pada orang dewasa tampak nodular pada sinar-X, sedangkan pada remaja cenderung tampak kornifikasi. Metastasis paru-paru kanker tiroid yang dibedakan remaja cenderung merupakan serapan yodium, dengan kata lain, fungsional. Hal ini juga memberi tahu kita bahwa metastasis paru kanker tiroid remaja yang dibedakan lebih cocok untuk pengobatan dengan 131I. Faktanya, jaringan kanker tiroid remaja yang terdiferensiasi mengekspresikan NIS lebih jarang daripada jaringan normal, tetapi lebih sering daripada jaringan kanker tiroid dewasa [9]. Dengan tidak adanya stimulasi hormon perangsang tiroid (TSH), 65% pasien kanker tiroid papiler di bawah usia 20 tahun tidak memiliki ekspresi NIS dan 56% jaringan kanker tiroid folikuler tidak dapat menemukan ekspresi NIS. Reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) dan imunohistokimia mengungkapkan bahwa 90% jaringan kanker tiroid yang terdiferensiasi tidak memiliki ekspresi NIS atau memiliki ekspresi NIS yang lebih rendah daripada jaringan normal. Perbedaan ini menunjukkan bahwa kanker tiroid remaja yang terdiferensiasi sangat terdiferensiasi dan memiliki beberapa serapan 131I. Faktanya, tingkat ekspresi NIS berkorelasi positif dengan tingkat serapan 131I pada lesi metastasis, serta dengan respons terhadap pengobatan 131I. 2.4 Tingkat kekambuhan yang tinggi Mazzaferri et al [6] menindaklanjuti kekambuhan tiroid terdiferensiasi selama 16,6 tahun, dengan tingkat kekambuhan 40% pada kelompok di bawah 20 tahun pada saat diagnosis dan 20% pada kelompok antara 20 dan 50 tahun pada saat diagnosis. 2.5 Tingkat kelangsungan hidup keseluruhan yang tinggi Sebagian besar kanker tiroid terdiferensiasi remaja berada pada stadium lanjut pada saat diagnosis, dengan tingkat kekambuhan yang jauh lebih tinggi, tetapi tingkat kematian yang cukup rendah, berbeda dengan rentan terhadap metastasis dan kekambuhan. 2.6 Tingginya insiden kanker tiroid papiler pada remaja dibandingkan dengan kanker tiroid terdiferensiasi pada orang dewasa tidak sepenuhnya disetujui oleh beberapa ahli. Faktanya, telah diamati bahwa kejadian kanker tiroid folikular pada remaja sebanding dengan orang dewasa. Seperti halnya orang dewasa, remaja dengan kanker tiroid terdiferensiasi harus diobati dengan pembedahan, diikuti dengan terapi 131I dan terapi supresi hormon tiroid. Pada kanker tiroid terdiferensiasi remaja, tumornya besar pada saat diagnosis definitif, sering kali metastasis, sensitif terhadap pengobatan 131I tetapi rentan terhadap kekambuhan, dan faktor-faktor ini sering memengaruhi keputusan pengobatan. Meskipun 131I untuk mengangkat sisa jaringan tiroid setelah tiroidektomi total tetap merupakan pengobatan yang kontroversial, namun hal ini tetap positif: mengurangi tingkat kekambuhan lokal kanker tiroid berdiferensiasi remaja; tiroglobulin plasma (Tg) meningkat setelah pengangkatan sisa jaringan tiroid, terutama ketika TSH meningkat, dan merupakan penanda yang sangat sensitif dan spesifik untuk kekambuhan atau metastasis. Ini adalah penanda kekambuhan atau metastasis yang sangat sensitif dan spesifik; dapat meningkatkan penyerapan yodium pada metastasis kelenjar getah bening atau metastasis paru-paru, dan dapat digunakan untuk mengidentifikasi lesi metastasis pada pemindaian seluruh tubuh 131I; tidak mempengaruhi peningkatan TSH endogen setelah penarikan hormon tiroid, membuat pengujian Tg dan pemindaian seluruh tubuh 131I lebih sensitif; secara psikologis, pengangkatan jaringan tiroid residual memberikan rasa jaminan kepada pasien dan keluarga. Hal ini bermanfaat bagi perkembangan psikologis remaja. Sebagian besar remaja dengan kanker tiroid metastatik hadir dengan banyak kornu di kedua paru-paru dan sering kali tidak dapat dioperasi, sehingga pengobatan 131I tidak diragukan lagi diindikasikan. Kanker tiroid diferensiasi metastasis remaja lebih sensitif terhadap 131I dan tingkat kelangsungan hidup sangat meningkat setelah pengobatan. Literatur [10] melaporkan bahwa sebagian besar metastasis paru memperoleh remisi lengkap setelah pengobatan 131I. 4. Efek samping toksik dari pengobatan 131I Pengobatan 131I untuk kanker tiroid terdiferensiasi dapat membawa beberapa efek samping toksik langsung dan akhir. Efek toksik terapi 131I lebih menonjol pada remaja karena mereka sedang dalam masa pertumbuhan. Remaja dengan kanker tiroid terdiferensiasi lebih mungkin mengalami mual dan muntah dengan pengobatan 131I daripada orang dewasa. Kejadian mual pada orang dewasa diperkirakan mencapai 30% dan muntah 5% [11]. Nyeri leher dan oedema juga jarang terjadi. Fungsi kelenjar ludah dapat terganggu dalam bentuk mulut kering, yang dapat dikurangi atau dihindari dengan mengonsumsi jus buah asam atau vitamin C. Penekanan sumsum tulang sementara, dalam bentuk penurunan sel darah putih atau trombosit, dapat terjadi 1-2 bulan setelah pengobatan 131I. Ada juga kemungkinan obstruksi saluran nasolakrimal, yang dimanifestasikan oleh peningkatan air mata. Toksisitas akhir seperti peningkatan insiden keganasan dan efek pada kesuburan juga penting pada remaja. dottorini et al [12] melaporkan dua kasus tumor lain setelah pengobatan 131I, satu kanker payudara dan kanker lambung lainnya. Dalam sampel besar kanker tiroid terdiferensiasi pada berbagai kelompok usia, peningkatan risiko kanker kelenjar ludah, kanker usus besar, kanker rektum, jaringan lunak dan keganasan tulang diamati. Risiko pengembangan leukemia telah mendorong penggunaan 131I untuk mengobati kanker tiroid yang dibedakan dengan dosis kumulatif 1000mCi atau kurang. Hingga saat ini, tidak ada informasi yang menghubungkan hasil kehamilan yang merugikan seperti keguguran, infertilitas, atau malformasi perkembangan janin dengan paparan 131I. Fibrosis paru adalah komplikasi jangka panjang yang tidak umum dari beberapa metastasis kanker tiroid yang berbeda yang memiliki serapan yodium dan dapat berkembang setelah beberapa kali perawatan 131I. Gambaran klinisnya adalah salah satu penyakit paru restriktif yang disebabkan oleh metastasis dan fibrosis paru yang disebabkan oleh radiasi pengion. Namun, karena lesi metastasis paru kanker tiroid yang terdiferensiasi bersifat fungsional, maka pengobatan 131I pasti memiliki efek buruk pada paru-paru. 5. Dosis 131I untuk kanker tiroid diferensiasi remaja Pengobatan optimal dengan toksisitas minimal adalah prinsip di balik desain 131I untuk menghilangkan sisa jaringan tiroid dan mengobati lesi tiroid metastasis. Ada dua metode desain dosis, yang paling umum digunakan adalah metode dosis tetap dan yang lainnya adalah metode dosimetri. Untuk pengangkatan sisa jaringan tiroid pada orang dewasa, sebagian besar pusat menggunakan dosis tetap empiris 100mCi, sementara banyak institusi memilih dosis minimum 30mCi, tetapi yang lain memilih dosis menengah seperti 60mCi. Untuk pengangkatan sisa jaringan tiroid pada remaja, beberapa menghitung dosis dalam kilogram berat badan, misalnya 1mCi/kg, sementara yang lain menggunakan metode estimasi dosis di mana anak berusia 15 tahun perlu menerima lima per enam dosis dewasa, anak usia 10 tahun diberikan setengah dari dosis dewasa dan anak usia 5 tahun diberikan sepertiga dari dosis dewasa. Metode dosis tetap masih kontroversial pada orang dewasa. Baru-baru ini Bal dkk. mempublikasikan hasil studi terkontrol acak prospektif terhadap 509 pasien di mana dosis 131I antara 25-50 mCi untuk menghilangkan sisa jaringan tiroid adalah dosis yang tepat [15]. Dosis 131I untuk pengobatan kanker tiroid metastatik lebih tinggi daripada dosis untuk menghilangkan sisa jaringan tiroid, biasanya 150 mCi pada orang dewasa, dan diulang pada interval 6 bulan jika lesi tidak hilang, dan pada interval 12 bulan setelah dosis kumulatif 500 mCi. Dosis untuk mengobati lesi metastasis pada kanker tiroid remaja yang terdiferensiasi lebih bervariasi, dengan beberapa menganjurkan pemberian 30-200mCi pada satu waktu dan kisaran dosis kumulatif 100-840mCi [16]. Ada kekurangan studi prospektif untuk menunjukkan dosis optimal 131I untuk pengobatan metastasis paru. Kanker tiroid diferensiasi remaja paling sering didiagnosis pada stadium lanjut, dengan risiko metastasis yang tinggi, dan pengobatan yang agresif dapat secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup. Oleh karena itu, strategi pengobatan meliputi tiroidektomi total, diseksi kelenjar getah bening, 131I untuk mengangkat sisa jaringan tiroid, dan pengobatan 131I yang agresif untuk lesi metastasis fungsional yang tidak dapat dioperasi.