Dengan perkembangan masyarakat yang terus menerus dan perubahan gaya hidup masyarakat, diabetes telah menjadi “epidemi”, menyebar ke seluruh dunia. Menurut survei yang dilakukan oleh “Kelompok Penelitian Diabetes dan Sindrom Metabolik Tiongkok” dari Cabang Diabetes Asosiasi Medis Tiongkok dari tahun 2007 hingga 2008, prevalensi diabetes di antara pria dan wanita di atas 20 tahun di Tiongkok masing-masing mencapai 10,6% dan 8,8 }/o, dengan prevalensi keseluruhan 9,7 }/o, sementara prevalensi diabetes pada tahap awal penyakit ini mencapai 15,5%. Prevalensi diabetes secara keseluruhan telah mencapai 9,7 }/o, sedangkan prevalensi pra-diabetes setinggi 15,5%, yang menurutnya dapat diproyeksikan bahwa jumlah total penderita diabetes di Tiongkok telah mencapai 92,4 juta, dan jumlah penderita pra-diabetes telah mencapai 148 juta. Pengobatan diabetes telah menjadi perhatian mendesak bagi kita.
Pengobatan tradisional diabetes mellitus terutama mengadopsi terapi internal, termasuk kontrol diet, latihan penguatan, obat hipoglikemik oral dan injeksi insulin, dll. Namun, tidak ada metode yang dapat mengendalikan penyakit dan komplikasinya dengan lebih memuaskan, dan pengobatan seumur hidup serta injeksi insulin membuat kepatuhan jangka panjang pasien buruk {. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan menganalisis efek operasi obesitas di luar negeri, ditemukan bahwa setelah pasien obesitas menerima operasi gastrointestinal, tidak hanya kepatuhan jangka panjang pasien yang buruk {. Dalam beberapa tahun terakhir, analisis luar negeri tentang efek operasi obesitas telah mengungkapkan bahwa pasien obesitas yang menjalani operasi gastrointestinal tidak hanya mengalami penurunan berat badan yang signifikan, tetapi juga mengalami remisi yang tak terduga dari diabetes mellitus tipe 2 komorbiditas mereka (T2DM).
Perbaikan dan remisi diabetes dengan perawatan bedah berawal dari temuan Pories dkk. Ketika melakukan operasi bypass lambung (GBP) untuk pengobatan obesitas morbid, Pories menemukan secara kebetulan bahwa pasien DM T2 mengalami penurunan berat badan yang signifikan pasca operasi dan kembali dengan cepat ke glukosa darah normal, bahkan tanpa perlu obat penurun glukosa pada beberapa pasien. Ferchak dkk. menemukan dalam sebuah studi terkontrol prospektif bahwa pasien dengan DM T2 yang dikombinasikan dengan obesitas yang menjalani UBP untuk obesitas memiliki jumlah yang secara signifikan lebih tinggi dari mereka yang tidak memerlukan obat untuk menurunkan glukosa dan mempertahankan glukosa darah normal dari waktu ke waktu daripada kelompok non-bedah, dan memiliki insiden komplikasi dan mortalitas terkait diabetes yang secara signifikan lebih rendah – Aiterburn et al. juga menemukan bahwa pasien mengalami penurunan tekanan darah sistolik pasca operasi, Sebuah penelitian di Australia pada tahun 2008 menunjukkan bahwa perawatan bedah pada pasien DM T2 yang obesitas secara signifikan meningkatkan tingkat remisi T2DM dibandingkan dengan gaya hidup. Selain itu, ekonomi kesehatan dari perawatan bedah obesitas telah menemukan bahwa perawatan bedah dapat memberikan keseimbangan yang lebih baik antara manfaat dan biaya, sehingga mengurangi beban keuangan pada penderita diabetes yang obesitas dan masyarakat.
Di antara sekian banyak prosedur bariatrik, studi GBY lebih awal dan lebih banyak, dengan hasil terbaik untuk pasien T2DM dengan obesitas, sebuah studi kohort prospektif dari Hong Kong antara Juli 2002 dan Desember 2007 menggunakan laparoscopic adjustable gastric banding (laparosc:n householdadjustable gastric bandirLg, LAGB, _57 kasus), laparoscopic gastric sleeve resection J coating (laparoscopic slee}re gastrectomy, LSG, Tingkat penurunan berat badan rata-rata pada 2 tahun setelah operasi adalah 34% pada kelompok LAGB, 51% pada kelompok LSG, dan 61% pada kelompok L(}B, dan terdapat perbaikan yang signifikan dalam kondisi terkait obesitas termasuk sindrom metabolik, DM T2, hipertensi, dan sindrom apnea tidur. Lee dkk. mempelajari 1375 pasien yang menjalani bedah bariatrik dari tahun 1997 hingga 2006, termasuk 523 pasien yang menjalani laparoscopic rectal banding (LVBG), 660 pasien yang menjalani LGB dan 140 pasien yang menjalani LAGB, di antaranya 166 pasien mengalami gangguan glukosa puasa (IFG) dan 247 pasien mengalami T2DM. Yelu, dkk. secara retrospektif mempelajari 400 pasien yang telah menjalani GBY dan secara statistik menganalisis komorbiditas yang terkait dengan obesitas, dan pada tindak lanjut 12,8 (0,3-30,6) bulan, 80% hingga 100% dari diabetes komorbid pasien telah sembuh atau Pada tahun 2010, Diabetes Surgery Summit (DSS) menerbitkan konsensus bahwa GBP adalah pengobatan yang ideal untuk pasien diabetes obesitas dengan indeks massa tubuh (BMI) 30 kg/m yang memiliki kontrol glikemik yang buruk. Dalam hal hasil saja, Rubino percaya bahwa bypass lambung P}oux-en-Y (RYGB) dan pengalihan biliopankreas (BPD) lebih efektif dalam pengobatan T2DM daripada obesitas, oleh karena itu istilah “operasi metabolik” atau “operasi diabetes”. “Pernyataan ini diperjelas pada KTT Bedah Diabetes baru-baru ini bahwa LAGB dan LSG tidak seefektif RhY GB dalam mengobati diabetes, dan bahwa secara keseluruhan, kemanjuran prosedur termasuk RYGB dalam mengobati T2DM obesitas berkurang seiring dengan memburuknya penyakit, sehingga pembedahan dini dan kontrol diabetes pra-operasi yang baik pada prinsipnya dianjurkan. Federasi Diabetes Internasional (IDF) baru-baru ini mengeluarkan pernyataan bidang kacang yang secara resmi mengakui bedah metabolik sebagai pengobatan untuk T2DM.
Oleh karena itu, bedah metabolik telah menjadi salah satu pilihan pengobatan untuk DM T2. Namun, ada risiko tertentu yang terkait dengan bedah metabolik, sehingga perlu diperhatikan bagaimana membuat pengobatan bedah lebih terstandardisasi, sehingga pasien DM T2 dapat memperoleh manfaat lebih dari pengobatan terstandardisasi.
Indikasi untuk operasi metabolik untuk diabetes mellitus
1. Bedah bariatrik/metabolik dapat dipertimbangkan pada subpopulasi dengan DM T2 dengan atau tanpa komorbiditas dengan BMI}35 kg/m.
2. Pada populasi Asia dengan BMI 30-35 k ke m dan DM T2, penurunan berat badan/operasi metabolik gastrointestinal harus menjadi pilihan pengobatan ketika gaya hidup dan pengobatan farmakologis tidak efektif dalam mengendalikan glukosa darah atau komorbiditas, terutama ketika terdapat faktor risiko kardiovaskular.
3. Pada populasi Asia dengan BMI 28,0-29,9 kg/m, penurunan berat badan/operasi metabolik gastrointestinal dapat dipertimbangkan sebagai pilihan pengobatan jika mereka memiliki kombinasi DM T2 dan memiliki obesitas sentripetal (lingkar pinggang >85 c,m untuk wanita dan >90 cm untuk pria) dan memenuhi setidaknya 2 kriteria tambahan untuk sindrom metabolik: gliserol tinggi, kadar kolesterol HDL rendah dan tekanan darah tinggi.
4. LAGB atau RYGB juga dapat dipertimbangkan sebagai pilihan pengobatan untuk remaja dengan BMI 40 lc/rn atau 35 kg/m dengan komorbiditas berat, yang berusia 15 tahun, memiliki perut dan perkembangan tulang yang matang, dan berada dalam klasifikasi perkembangan Tanner 4 atau 5, dengan informed consent.
5. Untuk pasien dengan T2DM dengan BMI 25, 0-27, 9 kto, pembedahan harus dilakukan dengan persetujuan pasien, secara ketat sesuai dengan protokol penelitian, tetapi sifat prosedur ini harus dianggap murni sebagai bagian dari studi percontohan yang disetujui terlebih dahulu oleh komite etika dan tidak boleh disebarluaskan secara luas.
6. Pasien dengan DM T2 yang berusia < 60 tahun atau dalam kondisi kesehatan umum yang baik dan berisiko rendah untuk dioperasi:
Kontraindikasi operasi metabolik untuk diabetes mellitus
1. Pasien dengan penyalahgunaan obat atau alkohol atau penyakit mental yang sulit dikendalikan dan mereka yang tidak memiliki kemampuan untuk memahami risiko, manfaat, dan konsekuensi yang diharapkan dari pembedahan metabolik.
2. Pasien dengan diagnosis yang jelas mengenai diabetes mellitus tipe 1.
3. Pasien dengan T2 Dn-I yang fungsi sel p pulau kecilnya sebagian besar telah hilang
4. Pasien dengan kombinasi gangguan koagulasi abnormal atau fungsi kardiopulmoner yang tidak dapat mentoleransi prosedur
5. Pasien dengan BMI < 28 kg/m yang dapat mengontrol glukosa darah mereka secara memuaskan dengan obat dan insulin.
6. Diabetes mellitus gestasional dan jenis diabetes mellitus khusus lainnya untuk sementara dikecualikan dari cakupan perawatan bedah.
Risiko klinis dari pembedahan metabolik
(i) Risiko kematian akibat pembedahan
Data dari 272 pusat perawatan bedah bariatrik yang diakreditasi oleh American Society for Bariatric Surgery menunjukkan bahwa tingkat kematian pasca operasi 30-d dan 90-d untuk GBP masing-masing adalah 0, 29% dan 0, 35%] Buchwald et al. melakukan meta-analisis tingkat kematian total untuk operasi bariatrik, dengan tingkat kematian pasca operasi 30-d 0, 1% untuk LAGS dan 0, 5 untuk GBP. Oleh karena itu, meskipun risiko kematian lebih rendah daripada risiko pembedahan umum, masih ada sejumlah morbiditas dan mortalitas.
(ii) Komplikasi pascaoperasi baru-baru ini
Dalam sebuah studi domestik terhadap 172 pasien dengan obesitas sederhana yang menjalani LAGB, komplikasi awal pasca operasi termasuk empat kasus (2, 3) infeksi insisional pada pompa yang terkubur; komplikasi jangka panjang termasuk dua kasus (1, 2%) infeksi tertunda di lokasi pompa yang terkubur, dua kasus (1, 2%0 ) dari putaran subkutan dari pompa yang dapat disesuaikan, satu kasus (0, 6) ulserasi non-penyembuhan karena penurunan berat badan pasca operasi yang signifikan yang mengakibatkan paparan pompa yang dapat disesuaikan, tujuh kasus (4, 1 %) bursa lambung Satu kasus (0, 6 C / c) mengalami gejala obstruksi usus kronis 1 tahun setelah operasi, dan satu kasus (0, 6 %) mengalami alopecia ringan, oleh karena itu, komplikasi pasca operasi segera dan jangka panjang adalah masalah yang tidak dapat diabaikan dalam operasi metabolik untuk T2DM (
1, obstruksi usus (obstruksi usus): risiko obstruksi usus setelah operasi GBP terbuka adalah 1, 3% hingga 4, 0%, sedangkan risiko terjadinya setelah operasi laparoskopi setinggi 1, 8% hingga 7, 3%, di antaranya, setelah operasi LAGB, kejadian obstruksi usus kecil sekunder akibat penyakit intra-abdomen adalah 2, 6% hingga 5, 0%, dan komplikasi ini sering terjadi pada periode pasca operasi yang jauh, operasi bypass gastrointestinal yang mempersulit obstruksi usus Penyebab utama obstruksi usus adalah perlengketan usus, cacat intra-abdominal, batu gastrointestinal yang berdarah, pelipis perut yang tertanam atau intususepsi.
2. Kebocoran anastomotik: Kebocoran anastomotik adalah komplikasi GBP yang paling umum, dengan insiden 1,5% } 5,5%, dengan kebocoran paling berbahaya yang berasal dari sekitar anastomosis dan stapel L1, dan pasien yang hadir dengan berbagai manifestasi takikardia dan sepsis, yang dapat terjadi segera setelah operasi atau setelah hari ketujuh atau kesepuluh operasi.
3. Pasien dengan gangguan koagulasi dan kegagalan kardiopulmoner untuk mentoleransi pembedahan
Emboli paru adalah salah satu komplikasi akut pembedahan bariatrik yang kedua setelah kebocoran anastomotik dalam tingkat keparahannya, dengan insidensi 1% hingga 2%, tetapi tingkat kematiannya setinggi 20% hingga 30%, dan insidensinya sangat meningkat pada pasien yang sering terbaring di tempat tidur sebelum dan sesudah pembedahan.
4. Trombosis vena dalam: Untuk pasien yang cukup gemuk, terutama mereka yang kurang berolahraga sebelum pembedahan, trombosis vena dalam kemungkinan terjadi setelah pembedahan bariatrik.
5, cedera vena portal: komplikasi operasi bariatrik dari cedera vena portal jarang terjadi (tetapi begitu terjadi, risiko kematian sangat meningkat, literatur asing melaporkan dalam operasi bariatrik setelah komplikasi cedera vena portal dalam 3 kasus, pasien masih meninggal setelah transplantasi hati)
6. Komplikasi pernapasan: Bedah bariatrik paling sering dipersulit oleh penyakit pernapasan, yang mungkin terkait dengan cara pasien dikelola di masyarakat setelah operasi. Beberapa pusat klinis telah melaporkan penggunaan ventilasi tekanan positif terus menerus (CPAP) setelah bedah bariatrik untuk mengurangi risiko atelektasis dan pneumonia pasca operasi.
(iii) Komplikasi pascaoperasi jangka panjang
1, eliminasi dari penyakit sistem: setelah operasi bariatrik, karena penurunan berat badan yang cepat, mengakibatkan pembentukan batu empedu, sehingga kejadian penyakit batu empedu gabungan pasca operasi adalah 3% hingga 30% [, setelah garis GBP dapat dipersulit oleh sindrom dumping menurut survei, 70% dari pasien garis GBP memiliki berbagai tingkat kelumpuhan cahaya lambung, terutama dimanifestasikan sebagai distensi perut postprandial, sakit perut, dan
2, malnutrisi: malnutrisi adalah komplikasi yang mungkin terjadi setelah operasi bariatrik apa pun, dan harus dipandu oleh ahli gizi setelah operasi dan ditindaklanjuti seumur hidup (1} anemia defisiensi besi, defisiensi asam folat: studi prospektif pada GBP menemukan bahwa 36% wanita dan h% pria mengalami anemia setelah operasi, 50% wanita dan 20% pria mengalami penurunan zat besi tubuh, dan 18% pasien mengalami penurunan cadangan asam folat. Sebuah studi retrospektif juga menemukan hasil yang sama untuk defisiensi zat besi dan asam folat, dengan tingkat yang lebih rendah pada wanita yang sedang menstruasi.(2) Defisiensi vitamin R12 (VitR12): insiden defisiensi VitB12 tertinggi telah dilaporkan pada periode pasca operasi, yaitu 70%.(3) Keyakinan awal bahwa defisiensi ViIBl2 setelah GBP disebabkan oleh penurunan faktor endogen sekarang dianggap karena berkurangnya keasaman lambung dan diet. Sebuah meta-analisis yang mengamati 9413 pasien dengan GBP menunjukkan 6% kejadian malnutrisi dan anemia pasca operasi, dengan tingkat kematian 0,98% pada 10 tahun pasca operasi, dengan kekurangan nutrisi terutama sekunder akibat malabsorpsi di saluran kolateral gastrointestinal, mungkin karena berkurangnya asupan nutrisi, atau karena pasien tidak toleran dan tidak dapat makan makanan yang kaya nutrisi tertentu pasca operasi,(3 Kekurangan kalsium dan vitamin D (VitD): Kekurangan kalsium dan VitD terutama disebabkan oleh malabsorpsi kalsium dan VitD di segmen terbuka bypass usus, yang pada gilirannya menyebabkan malabsorpsi kalsium lebih lanjut, dan dengan relatif kurangnya kalsium, kadar hormon paratiroid (PTH) meningkat, yang pada gilirannya menyebabkan pelepasan kalsium dari tulang, meningkatkan risiko osteoporosis.
Penatalaksanaan bedah metabolik
1. Penyaringan dan penilaian pra-operasi: Dokter penyakit dalam dengan keahlian di bidang endokrinologi menyaring pasien diabetes yang tidak tertangani dengan baik oleh dokter penyakit dalam, dan melakukan penilaian pra-operasi pasien dengan indikasi untuk operasi metabolik, dan merekomendasikan pasien-pasien ini ke unit medis komprehensif yang memenuhi syarat untuk operasi metabolik.
2. Bedah metabolik: Perawatan bedah DM T2 dapat melibatkan beberapa disiplin klinis yang berbeda karena keadaan khusus pasien dan proses perawatan serta manajemen perioperatif, sehingga direkomendasikan bahwa pembedahan harus dilakukan di unit medis yang komprehensif pada tingkat 2 atau lebih tinggi (ahli bedah haruslah seorang ahli bedah gastrointestinal dengan gelar madya atau lebih tinggi dan praktik jangka panjang dalam bedah umum, dan harus memahami prinsip-prinsip perawatan dan pedoman operasional dari berbagai prosedur. Setelah instruksi dan pelatihan yang sistematis, operasi baru bisa dilakukan.
3. Tindak lanjut pasca-operasi: Tim dokter bedah bariatrik dan dokter Nellie I serta ahli gizi yang akrab dengan bidang ini akan diminta untuk menindaklanjuti pasien seumur hidup setelah operasi. Langkah-langkahnya adalah minum cairan dalam jumlah yang cukup, makan protein yang memadai, dan melengkapi dengan vitamin dan mineral esensial, sebagai berikut:
(1) diet rendah gula dan rendah lemak; (2) hindari makan berlebihan; (3) makan perlahan-lahan, 20-30 menit setiap kali makan; (4) mengunyah perlahan-lahan dan hindari menelan makanan yang terlalu keras atau besar; (5) makan makanan yang kaya protein terlebih dahulu dan hindari makanan berkalori tinggi; (6) tergantung pada jenis pembedahannya, beberapa orang memerlukan suplemen vitamin esensial dan suplemen mineral setiap hari seperti yang diarahkan; O) memastikan asupan cairan harian yang memadai dan menghindari minuman berkarbonasi. Bagi wanita usia subur yang menjalani pembedahan penurunan berat badan, kehamilan harus dihindari selama 1 tahun setelah pembedahan jika memungkinkan, dan jika hamil, status nutrisi harus dipantau untuk mencegah malnutrisi pasca operasi.
Selain itu, studi klinis skala besar diperlukan untuk mengevaluasi dan mengendalikan berbagai terapi medis dan bedah serta tindak lanjut jangka panjang untuk membantu kita mengembangkan protokol yang lebih rasional melalui pengobatan berbasis bukti, sehingga perawatan medis dan bedah dapat bersinergi lebih baik untuk pengobatan diabetes yang rasional dan efektif.
Masih diakui bahwa terapi medis adalah dasar dari manajemen diabetes dan digunakan di seluruh perjalanan manajemen diabetes; atas dasar ini, ada kebutuhan untuk pembagian kerja yang aktif dan efektif antara praktisi medis dan bedah untuk bekerja sama untuk meminimalkan penderitaan dan beban diabetes.