Kondisi di mana aliran darah dari arteri vertebralis pada sisi yang sehat atau arteri karotis mengalir melalui arteri subklavia yang terkena ke arteri ekstremitas atas yang terkena, yang hipotensi, karena tingkat penyempitan atau oklusi yang tinggi dari arteri subklavia atau arteri yang tidak disebutkan namanya dari awal arteri vertebralis ke ujung proksimal disebut subclavian artery steal syndrome. Ini adalah kondisi klinis yang langka.
Empat kasus dirawat di rumah sakit kami dalam dua tahun terakhir dan dilaporkan sebagai berikut:
I. Data klinis
Kasus 1: Pria, 70 tahun, dengan kelemahan anggota tubuh bagian atas kanan selama lebih dari 5 tahun. Dalam 2 tahun terakhir, ia mengalami vertigo berulang, terkadang kabut hitam setelah beraktivitas dan terjatuh. Tidak ada kelainan pada pemeriksaan CT kranial. Pemeriksaan fisik menunjukkan tidak ada denyut pada arteri aksila kanan, brakialis dan radialis, dan denyut lemah pada arteri karotis kanan. DSA menunjukkan oklusi awal arteri subklavia kanan dan aliran kontras dari arteri vertebralis kanan ke arteri subklavia kanan. Diagnosisnya adalah oklusi sklerotik arteri subklavia kanan dengan sindrom pencurian darah.
Setelah kegagalan terapi intervensi, bypass arteri aksila-aksila dilakukan dengan menggunakan pembuluh buatan PTFE berdiameter 8 mm dengan cincin penyangga. Setelah operasi, denyut arteri radialis kanan pulih dan gejala vertigo menghilang. Dia telah mengonsumsi warfarin 2,5 mg/hari sejak keluar dari rumah sakit. Tidak ada gejala yang muncul pada tindak lanjut enam bulan.
Kasus 2: Perempuan, 36 tahun, didiagnosis menderita aortitis kepala dan lengan 10 tahun yang lalu karena pusing dan penglihatan kabur, dan diberikan pengobatan hormonal. Dalam setahun terakhir, gejalanya berangsur-angsur memburuk, kadang-kadang dengan kabut hitam dan jatuh. Pemeriksaan fisik menunjukkan bahwa arteri aksila kiri, arteri brakialis, dan arteri radialis tidak berdenyut, sisi kanan normal dan arteri karotis kiri lebih lemah daripada sisi yang berlawanan.
Bypass arteri aksila-aksila dilakukan dengan menggunakan pembuluh buatan PTFE berdiameter 8 mm dengan cincin penyangga. Tiga bulan kemudian, karena peningkatan dosis warfarin yang dipaksakan sendiri, ia mengalami pendarahan saat menstruasi, yang berhenti setelah menghentikan obat. Kemudian, ia dirawat di rumah sakit kami dengan ensefalitis virus akibat hormon dosis tinggi.
Kasus 3: Pria, 55 tahun, datang dengan pusing dan penglihatan kabur tiga tahun yang lalu. Dia memiliki riwayat hipertensi dan infark serebral. Pada pemeriksaan fisik saat masuk rumah sakit, murmur vaskular dapat didengar di leher kiri dan pulsasi arteri radial kiri berkurang. Ultrasonografi menunjukkan bahwa arteri subklavia kiri mengalami stenosis di awal, arteri vertebralis kiri terbalik, dan kecepatan aliran arteri radial kiri berkurang secara signifikan. DSA menunjukkan bahwa arteri subklavia kanan dan arteri karotis umum kanan tidak abnormal, arteri subklavia kiri mengalami stenosis di awal, dan arteri vertebralis kiri terbalik.
Diagnosisnya adalah stenosis sklerotik arteri subklavia kiri dan sindrom steal arteri subklavia kanan. Stent ditempatkan dengan menggunakan teknik Seldinger melalui stenosis arteri subklavia kiri, dan setelah pelebaran balon, stent ditempatkan. Setelah prosedur, denyut arteri radialis kiri kembali normal. Pusing dan penglihatan kabur menghilang. Pada tindak lanjut satu tahun, tidak ada kekambuhan gejala dan arteri radial berdenyut kuat.
Kasus 4: Perempuan, 49 tahun. 6 bulan yang lalu, ia mengalami sakit kepala dan penglihatan kabur, yang membaik ketika berbaring. Pemeriksaan fisik menunjukkan denyut lemah arteri radialis kiri dan denyut lemah dorsalis pedis kanan dan arteri tibialis posterior. Ultrasonografi menunjukkan aliran balik di arteri vertebralis kiri dan penurunan kecepatan aliran yang signifikan di arteri radial kiri, DSA menunjukkan oklusi arteri subklavia kiri, visualisasi terbalik dari arteri vertebralis kiri, oklusi arteri ginjal kanan dan oklusi parsial arteri femoralis superfisial kanan.
Kami mendiagnosis aortitis campuran. Mengingat pasien tidak memiliki hipertensi dan klaudikasio intermiten tidak jelas, maka arteri renalis kanan dan arteri femoralis superfisialis kanan tidak memerlukan pengobatan untuk saat ini. Bypass arteri aksila-aksila dilakukan dengan menggunakan pembuluh buatan PTFE berdiameter 8 mm dengan cincin penyangga. Setelah operasi, denyut arteri radial kiri pulih dan sakit kepala serta penglihatan kabur menghilang. Dia telah dipulangkan dengan warfarin 2,5 mg/hari.
II Diskusi
Ada banyak penyebab stenosis arteri subklavia atau oklusi arteri subklavia atau arteri yang tidak disebutkan namanya, yang menyebabkan sindrom steal arteri subklavia, terutama aterosklerosis, tetapi juga aortitis, malformasi vaskular bawaan, trauma, tumor mediastinum atau peradangan. Dua dari pasien yang kami tangani menderita aterosklerosis dan dua lainnya menderita aortitis. Diagnosis tidak sulit untuk dibuat, karena sindrom ini memiliki tanda klinis khas iskemia serebral dan tidak adanya denyut arteri pada satu tungkai atas.
Jika terdapat stenosis berat atau oklusi subklavia proksimal atau arteri yang tidak disebutkan namanya, fotografi berkepanjangan dari arteri karotis vertebralis atau internal dapat mengkonfirmasi diagnosis dan memberikan dasar untuk pilihan operasi.
Penanganan sindrom steal ditujukan untuk memulihkan aliran kolateral di arteri vertebra atau karotis untuk mengatasi hipoperfusi jaringan otak dan gejala yang diakibatkannya. Hanya perawatan bedah atau intervensi yang dapat mencapai tujuan terapeutik. Dalam kasus sindrom pencurian akibat aortitis sefalotoraks, pembedahan paling baik dipilih pada fase stabil untuk mengurangi tingkat kekambuhan setelah pembedahan. Perawatan intervensi telah berkembang pesat dalam beberapa tahun terakhir dan saat ini angioplasti arteri subklavia transfemoral perkutan dan paten (PTA) adalah pilihan yang paling umum untuk pasien dengan stenosis arteri subklavia atau paten.
Metode ini memiliki keuntungan karena tidak terlalu invasif, mudah dilakukan dan tidak mengganggu operasi ulang setelah kekambuhan. Satu kasus stenosis arteri subklavia berhasil diobati dengan PTA dengan hasil pascaoperasi yang memuaskan. Namun demikian, satu kasus gagal karena guidewire tidak dapat melewati oklusi.
Ada banyak pilihan perawatan bedah untuk sindrom pencurian darah, terutama bypass arteri karotis-subklavia, arteri transthoracic yang tidak disebutkan namanya atau endarterektomi arteri subklavia, bypass arteri aksila-aksilaris dan sebagainya. Endarterektomi transthoracic dari arteri yang tidak disebutkan namanya atau subklavia jarang digunakan saat ini karena tingginya trauma bedah dan angka kematian. Pencangkokan bypass arteri karotis-subklavia dilakukan dengan pembuluh buatan antara arteri karotis paten dan arteri subklavia distal tersumbat, dan telah disarankan bahwa tingkat patensi pembuluh buatan ini secara signifikan lebih tinggi daripada vena saphena.
Prosedur ini mengharuskan arteri karotis bebas dari stenosis, jika tidak, carotid steal dapat terjadi, jadi penting untuk menyadari hal ini selama pencitraan pra operasi. Prosedur ini juga memerlukan manipulasi yang terampil untuk meminimalkan waktu penyumbatan arteri karotis dan untuk menghindari cedera iskemik serebral. Bypass arteri aksila-aksila relatif sederhana dan tidak memerlukan penyumbatan arteri karotis, sehingga menjadikannya prosedur yang lebih aman dan lebih umum digunakan dalam praktik klinis.
Kerugiannya adalah bahwa bejana buatan panjang dan melintasi tulang dada, sehingga perlu menggunakan bejana buatan dengan cincin penyangga untuk menghindari deformasi dan stenosis setelah kompresi. Tiga kasus yang dioperasi dalam kelompok ini semuanya diobati dengan bypass arteri aksila-aksila, dengan hasil terkini yang baik pada 3 bulan dan 1 tahun tindak lanjut.
Antikoagulasi pasca operasi tidak boleh diabaikan baik dalam intervensi maupun pembedahan. Hal ini berdampak langsung pada hasil jangka panjang pasien. Karena heparin molekul rendah tidak hanya antikoagulasi tetapi juga menghambat hiperplasia intimal, untuk mencegah trombosis pasca operasi atau hiperplasia intimal yang berlebihan pada pembuluh buatan serta stenosis arteri asli, kami memberikan heparin molekul rendah 0,4 ml secara subkutan setiap 12 jam selama 1-2 minggu setelah operasi.
Pasien dipulangkan dari rumah sakit dan beralih ke warfarin oral atau poliovir selama 6 bulan, dengan warfarin 5mg untuk dosis pertama dan 2,5mg setiap hari sesudahnya. penting untuk memeriksa gambaran koagulasi secara teratur selama penggunaan warfarin untuk menghindari perdarahan dari situs lain. Dalam kelompok kami, ada satu kasus perdarahan berat selama menstruasi karena peningkatan dosis warfarin sendiri dan kegagalan untuk memeriksa gambaran koagulasi (PT, PT-INR) secara teratur. Bolivar relatif aman digunakan tetapi lebih mahal. Keputusan klinis harus dibuat berdasarkan pasien per pasien.