I. DATA UMUM Dari Maret 2012 hingga Mei 2013, 153 pasien (168 diskus) dengan herniasi diskus lumbal ditangani dengan teknik foraminoskopi intervertebralis perkutan di departemen kami, termasuk 21 kasus herniasi diskus jenis khusus, termasuk 6 kasus herniasi diskus rekuren (1 kasus L3-4, 4 kasus L4-5, dan 1 kasus L5-S1); dan 15 kasus selip badan vertebra degeneratif kombinasi pada pasien usia lanjut ( 16 diskus) (L3-4 3 kasus, L4-5 7 kasus, L5-S1 4 kasus, L4-5 dan L5-S1 1 kasus), usia 49-86 tahun, rata-rata 43,6 tahun, 13 pria, 8 wanita, pasien memiliki derajat nyeri menjalar pada tungkai bawah yang berbeda dan/atau nyeri lumbosakral sebelum operasi. Eksaserbasi gejala paling singkat selama setengah bulan, paling lama 8 bulan, dan rata-rata 5,6 bulan. Jenis herniasi: 11 kasus tipe hernia (12 diskus), 7 kasus tipe prolaps, 3 kasus tipe bebas; 3 kasus tipe intraforaminal (13,64G), 1 kasus tipe ekstraforaminal (4,55G), 15 kasus tipe para-sentral (68,18G), dan 3 kasus tipe sentral (13,63G). Semua pasien lansia dalam kelompok ini memiliki derajat penyakit yang berbeda, termasuk hipertensi, penyakit jantung, bronkitis kronis, emfisema, diabetes melitus, dan infark serebral lama. Kriteria inklusi: (1) Kasus berulang setelah operasi terbuka (2) Hasil yang buruk atau tidak efektif setelah lebih dari 3 bulan pengobatan konservatif biasa (3) Tes mengangkat kaki lurus yang positif dan tes penguatan yang positif jika ada gejala kompresi akar saraf. (4) Pasien lanjut usia yang dikombinasikan dengan selip tubuh vertebra degeneratif, usia lebih dari 60 tahun. (5) Tidak ada manifestasi ketidakstabilan lumbal yang dinilai dengan pencitraan dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan rutin pra operasi: (1) Mengambil foto rontgen lateral dan foto polos untuk menentukan morfologi dan ukuran foraminal intervertebralis, tinggi puncak iliaka, morfologi dan stabilitas tulang belakang, serta untuk memastikan lokasi dan arah penusukan, (2) Melakukan CT tulang belakang lumbal dan MRI untuk mengamati lokasi dan jenis herniasi diskus intervertebralis lumbalis serta apakah disertai dengan stenosis tulang belakang lumbal dan kalsifikasi untuk menentukan pendekatan bedah, lokasi dan arah penempatan trocar yang bekerja. Metode pembedahan: (a) Persiapan pra operasi Komunikasi yang mendetail dengan pasien sebelum operasi untuk memastikan kerja sama yang baik selama operasi; mesin rontgen lengan “G” bergerak; obat anestesi lokal (injeksi lidokain 0,5%) dan obat penghilang rasa sakit antiinflamasi; 10 ml campuran 9:1 dari kontras Onepac dan injeksi biru metilen; saline 3000 ml perfusi kontinu intraoperatif. Perfusi kontinu intraoperatif sebanyak 3000 ml. (B) Metode bedah 1, anestesi dan pemosisian: pasien berbaring miring, sisi yang terkena berada di atas, garis sejajar proses spinosus lumbal dan ruang intervertebralis ditandai di bawah ortopantomografi mesin rontgen lengan “G”, garis lateral yang melalui tepi atas posterior tubuh vertebral bagian bawah ditandai pada posisi lateral, perpotongan garis lateral ini dengan garis sejajar yang melalui ruang intervertebralis adalah titik tusuk, dan untuk diskus intervertebralis L5-S1, garis yang menghubungkan titik tertinggi dan garis yang melewati diskus intervertebralis L5 ditandai di bawah ortopantomografi puncak iliaka. Untuk diskus intervertebralis L5-S1, garis yang menghubungkan titik tertinggi dari puncak iliaka dan garis horizontal yang melewati tepi atas diskus intervertebralis L5-S1 ditandai dengan fluoroskopi ortostatik, dan garis lateral yang melewati keunggulan artikular superior dari badan vertebra S1 ke tepi atas posterior badan vertebra S1 ditandai dengan fluoroskopi lateral, dan perpotongan garis lateral dan garis yang menghubungkan titik tertinggi puncak iliaka adalah titik tusukan. Arah tusukan adalah margin superior posterior dari badan vertebra S1. 2 . Tusukan dan diskografi: Desinfeksi kulit rutin dan peletakan handuk, dengan injeksi lidokain 0,5% 15-20 ml anestesi infiltrasi tusukan lapis demi lapis ke tempat keunggulan artikular, dengan jarum tusukan 18-gauge di sepanjang arah tusukan garis demarkasi ke tepi anterior bawah keunggulan artikular atas tubuh vertebral bagian bawah, dan kemudian dengan ujung anterior dari pembengkokan 15 ° dari jarum tusukan 22-gauge melalui jarum 18-gauge melalui foramen ovale yang dimasukkan ke dalam cakram intervertebralis, pencitraan cakram, dapat melihat zat kontras sebagai Agen kontras dapat terlihat didistribusikan ke arah prolaps diskus. Memasukkan trocar yang berfungsi: Lepaskan jarum tusuk 22-gauge, masukkan kawat pemandu di sepanjang jarum tusuk 18-gauge, buat sayatan sepanjang sekitar 7mm dengan kawat pemandu sebagai pusatnya, lalu masukkan batang pemandu tingkat pertama dengan diameter 2mm di sepanjang kawat pemandu (batang pemandu lurus dan batang pemandu melengkung dapat digunakan sebagaimana mestinya), dan kemudian fluoroskopi lagi untuk menentukan posisi batang pemandu positif dan lateral, dengan kepala batang pemandu positif terletak di tepi medial pedikel, dan kepala batang pemandu lateral yang terletak di tepi anterior dan inferior bagian bawah dari proses supraspinatus dari tubuh vertebral bagian bawah, dan masukkan 3,5, 4,5, 4,5 dan 4,6 batang satu per satu. Kateter dilatasi 3.5, 4.5 dan 5.5 mm dimasukkan selangkah demi selangkah untuk memperbesar akses bedah, kateter dilatasi 3.5 dan 4.5 dilepas, dan jarum lidokain 0.5% ditarik dan didorong ke dalam keunggulan artikular superior sejauh 2-3 mm, dan kemudian bor cincin berdiameter 3 mm dimasukkan di sepanjang batang pemandu tingkat pertama berdiameter 2 mm untuk menghilangkan sebagian tulang dari tepi lateral keunggulan artikular superior. Ring drill terlihat berada di garis margin medial pedikel atas dan bawah pada ortopantomografi, dan ring drill berada di margin posterior-superior badan vertebra bawah pada pandangan lateral. Setelah melepas bor cincin, kateter dilatasi 3,5 mm dimasukkan di sepanjang batang pemandu satu tingkat, dan bor cincin berdiameter 5 mm dimasukkan untuk mengangkat tulang, dan posisinya ditentukan agar akurat pada posisi ortogonal. Kateter dilatasi 4,5 mm dan 5,5 mm serta bor cincin 6,5 mm dan 7,5 mm dimasukkan untuk mengangkat sebagian tulang dari tepi lateral proses artikular superior untuk memperluas foramen, dan kemudian trocar kerja miring berdiameter 7,5 mm dimasukkan untuk memperluas foramen. Trokar kerja miring berdiameter 7,5 mm kemudian dimasukkan, dengan bukaan diarahkan ke diskus intervertebralis. 4. Masukkan foramenoskop intervertebralis dan lepaskan jaringan diskus intervertebralis: Foramenoskop intervertebralis dimasukkan melalui trocar yang berfungsi, dan melalui saluran kerja pusat endoskopi 3,7 mm, tang nukleus pulposus dan gunting nukleus pulposus dengan berbagai jenis dan sudut digunakan untuk mengangkat jaringan diskus intervertebralis yang menonjol, prolaps, dan bebas, dan akar saraf diselidiki dan dilonggarkan, dan mikroskop frekuensi radio bipolar digunakan untuk menghentikan hemostasis dan mengikis anulus berserat untuk membentuk gumpalan dan kompresi saraf dapat terlihat terangkat dan kemudian operasi selesai. (C) Perawatan pasca operasi Pasang tabung drainase secara rutin, lepaskan trocar yang berfungsi dan perbaiki, dan tarik keluar pada hari berikutnya. Periksa apakah tes mengangkat kaki lurus pasien telah membaik, tingkat nyeri pada tungkai bawah, dan bangun dari tempat tidur dengan manset pinggang keesokan harinya. Pada saat yang sama, berikan obat dehidrasi, obat saraf bergizi, dan hindari pekerjaan berat dan olahraga berat selama 3 bulan setelah operasi. (D) Kriteria evaluasi efikasi Skor nyeri analog visual (VAS) pasien untuk nyeri punggung bawah dibagi menjadi 0-10 poin sesuai dengan tingkat nyeri, dengan 0 poin mewakili tidak ada nyeri dan 10 poin mewakili nyeri terparah. Kriteria Macnab: sangat baik: nyeri punggung bawah dan tungkai menghilang, sensorik-motorik tungkai bawah normal, tidak ada keterbatasan aktivitas; baik: sesekali nyeri punggung bawah dan tungkai sedikit tetapi tidak mempengaruhi pekerjaan dan kehidupan; OK: nyeri punggung bawah dan tungkai berkurang dibandingkan dengan periode sebelum operasi, sesekali menggunakan obat pereda nyeri; buruk: tidak ada perbaikan gejala setelah operasi, atau bahkan memburuk, perlu menggunakan obat pereda nyeri dalam waktu yang lama. (E) Pemrosesan statistik Perangkat lunak SPSS11.5 digunakan untuk menganalisis data secara statistik, dan data pengukuran dinyatakan sebagai rata-rata ± standar deviasi (± SD), dan data sebelum dan sesudah operasi menjadi sasaran uji-t berpasangan, dengan P<0,05 yang menunjukkan bahwa perbedaannya signifikan secara statistik. Hasil Semua 21 pasien menerima rawat jalan dan tindak lanjut melalui telepon secara teratur selama 1-13 bulan, dengan rata-rata 5,6 bulan. Semua gejala pasca operasi membaik atau hilang secara memuaskan. Tidak ada komplikasi seperti robekan dural intraoperatif dan cedera saraf vaskular, tidak ada hipersensitivitas nosiseptif sementara dan neuralgia terbakar pada tungkai bawah, serta tidak ada infeksi; 3 kasus menunjukkan kelemahan pada tungkai bawah setelah operasi, dengan kekuatan otot kelas IIICIV, sensasi normal, yang tidak mempengaruhi berdiri dan berjalan, dan pulih normal dalam 2-3 minggu. Waktu operasi rata-rata kelompok ini adalah 50 menit (30-80 menit), dan rata-rata rawat inap di rumah sakit adalah 6 hari (4-8 hari). Area persarafan tungkai bawah dinilai dengan menggunakan skor VAS, yaitu 8,9±2,3 poin sebelum operasi, 2,1±1,6 poin pada 3 hari setelah operasi, dan 1,6±1,4 poin pada tindak lanjut akhir. Hasilnya berbeda secara statistik (p0,01) ketika membandingkan periode sebelum dan sesudah operasi. Mengacu pada kriteria penilaian kemanjuran Macnab, 15 kasus sangat baik, 6 kasus baik, 1 kasus mungkin, 0 kasus buruk, dan tingkat kemanjuran yang sangat baik adalah 95,45G. IV.DISKUSI 1. Karakteristik teknologi foraminoskopi perkutan untuk herniasi diskus intervertebralis lumbal: teknologi foraminoskopi perkutan untuk herniasi diskus intervertebralis lumbal dikembangkan secara terus menerus berdasarkan disektomi dan penyedotan perkutan, yang dilakukan di garis tengah proses spinosus pada pembukaan paramedian 10-14 cm dengan anestesi lokal, melalui tulang belakang lumbal Di bawah anestesi lokal, tusukan perkutan dilakukan pada pendekatan posterior lateral, memperluas saluran tusukan selangkah demi selangkah tanpa menarik kantung dural dan saraf, dan kemudian trocar kerja 7,5 mm dimasukkan ke dalam ruang anterolateral rongga epidural melalui foramen intervertebralis untuk mengeluarkan jaringan diskus yang menonjol, terlepas, dan bebas di bawah penglihatan endoskopi; dan untuk meringankan kompresi pada akar saraf dan kantung dura, prosedur ini dilakukan dengan anestesi lokal, yang tidak akan melukai jaringan tulang belakang lumbal di bagian belakang, juga tidak akan merusak struktur osteoartritis dan ligamen tulang belakang lumbal yang penting, dan tidak berpengaruh signifikan terhadap stabilitas tulang belakang lumbal. Ini tidak memiliki efek signifikan pada stabilitas tulang belakang lumbar. Selain itu, tidak ada gangguan yang jelas pada jaringan saraf di saluran tulang belakang, yang tidak akan menyebabkan perdarahan dan perlekatan yang jelas di saluran tulang belakang. Pembedahan ini memiliki keuntungan dari trauma kecil, biaya rendah, lebih sedikit perdarahan dan pemulihan yang cepat, sehingga disukai oleh dokter dan pasien. 2, pilihan indikasi bedah: teknologi foraminoskopi intervertebralis perkutan untuk mengobati herniasi diskus lumbal adalah melalui foramen intervertebralis yang membesar langsung ke dalam rongga epidural ruang anterolateral, dapat diangkat di bawah penglihatan langsung endoskopi atau pengangkatan jaringan cakram intervertebralis yang menonjol, bebas, terlepas, dan pembesaran saluran akar saraf, dan pada akhirnya mencapai arti sebenarnya dari pengangkatan nukleus pulposus dan dekompresi dan pelonggaran akar saraf, untuk meredakan gejala. Indikasinya adalah: herniasi diskus intervertebralis yang besar, prolaps, dan bebas. Namun, dengan pendalaman pemahaman orang tentang penyakit ini dan peningkatan teknik pembedahan, indikasi untuk pembedahan juga berkembang. Namun, pemilihan indikasi spesifik harus didasarkan pada indikasi awal, dan kasus yang berbeda harus dipilih sesuai dengan keterampilan operasi ahli bedah dan kondisi pasien yang berbeda untuk membuat rencana individual, untuk mencapai efek terapi terbaik dengan trauma minimal. Teknik Tessys dan Yess digunakan untuk menghindari risiko, dan teknik "penargetan" digunakan untuk menjangkau area lesi, dengan sukses dan aman mengangkat jaringan diskus yang menekan saraf serta mendekompresi dan membebaskan saraf. 3. Karakteristik dari dua jenis herniasi diskus khusus: (1) Herniasi diskus lumbal berulang berarti bahwa setelah diskektomi lumbal, gejalanya telah hilang setidaknya selama 6 bulan, dan kemudian jaringan diskus pada sisi yang sama atau berlawanan pada segmen yang sama menonjol lagi dan menekan akar saraf. Kekambuhan pasca operasi adalah penyebab utama kegagalan operasi diskus, dengan tingkat kekambuhan 5% hingga 11%. Perawatan tradisional masih didasarkan pada laminektomi posterior klasik dan pengangkatan nukleus pulposus dekompresi; Namun, karena perubahan anatomi lokal yang disebabkan oleh operasi awal dan berbagai tingkat adhesi parut fibrosis di dalam dan di luar kanal tulang belakang, operasi revisi diskus lumbal tidak hanya memiliki tingkat komplikasi pembedahan yang tinggi, seperti robeknya dura mater dan kerusakan akar saraf, serta ketidakstabilan tulang belakang yang disebabkan oleh sendi kecil yang menerobos, tetapi juga tingkat kesulitan pembedahan yang tinggi, dan tingkat cedera akar saraf dan cauda equina yang sangat tinggi. Ada juga risiko tinggi cedera akar saraf dan cauda equina. Untuk meningkatkan tingkat keamanan dan mengurangi kesulitan pembedahan, paparan anatomi yang memadai, diseksi jaringan lunak yang ekstensif, dan akses dari ruang intervertebralis yang tidak dioperasi pada segmen yang berdekatan merupakan pendekatan pembedahan yang paling umum dilakukan untuk revisi diskus lumbal. Dekompresi yang diperluas sering kali mengakibatkan destabilisasi tulang belakang lebih lanjut, yang membutuhkan pencangkokan tulang intervertebralis secara bersamaan dengan fiksasi dan fusi internal, dengan waktu operasi yang lama, perdarahan, risiko dan komplikasi, dan banyak pelajaran yang telah dipelajari. Meskipun revisi diskus lumbal invasif minimal dengan METRx telah berhasil dilaporkan, namun masih sangat sulit untuk dilakukan karena harus melalui sayatan asli, dan ada beberapa tantangan dan keterbatasan. Teknik foraminal intervertebralis dengan akses foraminal lateral melewati jaringan parut yang terbentuk di posterior oleh prosedur awal dan mengurangi risiko robekan kantung dural dan cedera saraf. Saluran kerja diperoleh dengan latihan reaming, yang memungkinkan pengangkatan langsung diskus hernia dan jaringan saraf yang tertekan lainnya tanpa mengganggu jaringan parut, sehingga dekompresi dapat dilakukan dengan penglihatan langsung. Pengamatan intraoperatif terhadap denyut saraf yang sejalan dengan detak jantung adalah tanda dekompresi saraf yang memadai. Pada kelompok ini, 6 kasus herniasi diskus lumbal berulang ditangani dengan teknologi foramenoskopi intervertebralis dan mencapai hasil yang memuaskan tanpa komplikasi. Karena masih ada beberapa kasus, maka diperlukan latihan dan ringkasan lebih lanjut, tetapi memiliki keuntungan yang sangat jelas dibandingkan dengan operasi terbuka posterior dan laminektomi posterior. (2) Pasien lansia dengan selip tubuh vertebra degeneratif: gejala herniasi lumbal pada lansia tidak khas, perjalanan penyakitnya panjang, berulang, sering kali sekunder akibat derajat stenosis tulang belakang lumbal yang berbeda, dan sebagian besar dikombinasikan dengan penyakit dasar, sehingga pembedahan terbuka tidak dapat ditoleransi dengan baik atau menjadi kontraindikasi untuk menghentikan perawatan bedah, sehingga lansia mengalami siksaan penyakit dalam waktu yang lama, yang sangat menyakitkan. Selip badan vertebra sering dianggap sebagai manifestasi dari ketidakstabilan tulang belakang dan membutuhkan reposisi dan fiksasi. Pendekatan tradisional adalah pendekatan posterior laminektomi dan dekompresi kanal tulang belakang, yang tidak hanya traumatis, perdarahan dan pemulihan yang lambat, tetapi juga mempengaruhi stabilitas tulang belakang lumbal. Pasien lanjut usia dengan gabungan selip badan vertebra degeneratif, kebanyakan dari mereka menunjukkan gejala kompresi akar saraf, dengan perjalanan penyakit yang lebih lama, gejala lumbal tidak lagi terlihat jelas, dan manifestasi awal ketidakstabilan selip telah distabilkan dengan sendirinya, dan tujuan terapeutik dapat dicapai dengan dekompresi dan pelepasan akar saraf. Jika operasi terbuka melalui jalan posterior, stabilitas tulang belakang lumbal akan semakin rusak, perlu fusi intervertebralis dan fiksasi internal sekrup transpedikuler, trauma bedah lebih besar, sering membuat dokter dan pasien takut akan risiko menyerah pada operasi, dan tidak dapat diobati. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan pendalaman pemahaman tentang mekanisme patologis dan kemajuan teknologi, konsep "operasi tulang belakang presisi" telah dikemukakan, dan operasi dekompresi invasif yang lebih kecil telah menjadi tren. Oleh karena itu, untuk pasien yang lebih tua yang tidak dapat mentolerir pembedahan; bagi mereka yang tidak dapat menerima pembedahan terbuka untuk penyakit yang mendasarinya; bagi mereka yang tidak memiliki slip degeneratif yang tidak stabil yang jelas setelah evaluasi klinis, foraminoskopi intervertebralis dapat mencapai tujuan dekompresi dan pelepasan akar saraf yang terkompresi di bawah penglihatan langsung tanpa merusak kestabilan tulang belakang, dengan lebih sedikit trauma, lebih sedikit perdarahan, lebih sedikit komplikasi, pemulihan lebih cepat, lebih sedikit rasa sakit, lebih murah, aman dan efektif, yang dapat ditoleransi oleh sebagian besar pasien. Dapat ditoleransi oleh sebagian besar pasien. Ke-15 pasien dalam kelompok ini mencapai hasil yang memuaskan. Oleh karena itu, foramenoskopi intervertebralis adalah pengobatan yang efektif untuk pasien usia lanjut dengan selip badan vertebra degeneratif. Namun, perlu dicatat bahwa pada selip badan vertebra degeneratif, tinggi intervertebralis hilang, diameter atas dan bawah saluran akar saraf menjadi lebih kecil; pertumbuhan beban tulang di tepi endplate vertebra atas dan bawah, dan pertumbuhan, hipertrofi, kohesi, dan selip sinkondrom artikular atas dan bawah menyebabkan penyempitan dan kemacetan diameter anterior dan posterior saluran akar saraf dan area bukaan medial, serta perpindahan kantung saraf dan akar saraf. Oleh karena itu, penting untuk menghindari kompresi akar saraf, tanyakan reaksi pasien kapan saja, dan gunakan ring drill untuk memperbesar pendekatan foraminal intervertebralis untuk mencapai dekompresi untuk memperbaiki gejala jika perlu. Kesimpulannya, teknik foraminoskopi intervertebralis perkutan adalah metode yang efektif untuk mengobati herniasi diskus rekuren dan pasien lanjut usia dengan herniasi diskus lumbal yang dikombinasikan dengan selip tubuh vertebra degeneratif, yang memiliki keuntungan lebih sedikit trauma, lebih sedikit perdarahan, lebih sedikit komplikasi, aman dan dapat diandalkan, serta tidak merusak stabilitas tulang belakang, dll., Dan dapat diadopsi secara wajar.