Pertimbangan Pengobatan Awal Penyakit Parkinson Seorang pria berusia 69 tahun, pensiunan sopir bus, mengeluhkan tremor progresif di tangan kanan selama 3 tahun, gaya berjalan lambat, dan kesulitan membalikkan badan, mengencangkan kancing, dan menggunakan alat makan saat tidur. Bagaimana cara menggunakan obat? Apa saja obat awal yang disertakan untuk pasien dengan penyakit Parkinson? Penyakit Parkinson adalah gangguan neurodegeneratif progresif yang ditandai dengan tremor, bradikinesia, bradikinesia, dan berbagai gejala non-motorik termasuk gangguan tidur, penurunan indera penciuman, kelainan kandung kemih dan usus, kelelahan, demensia, dan gejala neuropsikiatri lainnya. Meskipun tidak ada obat untuk penyakit ini, pengobatan yang layak dapat mengendalikan gejala motorik dan meningkatkan kualitas hidup pasien. Sebagian kelas obat telah disetujui untuk digunakan sebagai monoterapi pada penyakit Parkinson dini, serta terapi tambahan pada tahap akhir penyakit: Levodopa adalah cikal bakal kelas obat dopamin, dan telah digunakan sebagai obat utama selama beberapa dekade. Agonis dopamin merangsang sekresi dopamin dengan mengikat secara langsung ke reseptor pasca dopamin yang menonjol di striatum. Golongan obat ini meliputi: 1. Agonis dopamin non-ergot (obat oral pramipexole dan ropinirole, serta rotigotine yang diberikan secara transdermal); 2. Agonis dopamin yang diturunkan dari ergot (cabergoline, bromocriptine, dan pegfilgrastim): penggunaan golongan obat ini memerlukan deteksi fibrosis katup jantung dan retroperitoneal, oleh karena itu National Institutes of Health dan Pedoman untuk Keunggulan dalam Keperawatan merekomendasikan penggunaan obat non-ergot. agonis reseptor dopamin ergot. Penghambat monoamine oksidase tipe-B (rasagiline dan silagiline) secara selektif menghambat monoamine oksidase tipe-B, yang memetabolisme dopamin dan meningkatkan ketersediaannya. Bagaimana cara kerjanya? 1 . Levodopa Dibandingkan dengan obat lain, levodopa dapat memainkan peran yang lebih unggul dalam fungsi motorik, aktivitas kehidupan sehari-hari, dan kualitas hidup yang lebih baik. Dalam uji coba terkontrol secara acak terhadap 361 pasien yang tidak diobati dengan menggunakan levodopa (150mg, 300mg, 600mg per hari) atau plasebo selama 40 minggu, total skor Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) pada kelompok levodopa secara signifikan lebih baik daripada plasebo. Lebih unggul dari plasebo. Sebuah uji coba acak terbuka yang besar (PD MED) baru-baru ini menunjukkan bahwa pada pasien dengan penyakit Parkinson dini, levodopa menunjukkan manfaat yang kecil dalam meningkatkan kualitas hidup dibandingkan dengan agonis dopamin dan penghambat monoamine oksidase. Meskipun hasil ini tidak mencapai perbedaan minimal yang bermakna secara klinis, manfaat kecil ini terlihat pada hasil yang sama pada masa tindak lanjut selama tujuh tahun. Selain itu, terapi agonis dopamin dan penghambat monoamine oksidase lebih mungkin ditambahkan ke pengobatan lain daripada terapi levodopa. 2, Agonis dopamin Peran kelas obat ini dalam meningkatkan gejala motorik telah dibuktikan dalam uji coba terkontrol secara acak dan tinjauan sistematis yang membandingkan kemanjurannya dengan plasebo. Dalam uji coba acak, double-blind, terkontrol plasebo pada awal penyakit, pramipexole agonis dopamin non-ergot (formulasi pelepasan segera dan diperpanjang) secara signifikan mengurangi nilai rata-rata yang disesuaikan untuk motorik dan aktivitas kehidupan sehari-hari di UPDRS dibandingkan dengan plasebo pada 33 minggu. Dalam sebuah studi ekstensi multisenter dari uji coba terkontrol secara acak, pasien menyelesaikan siklus studi 12 bulan monoterapi dengan ropinirole, tanpa kombinasi dosis levodopa, dengan kemanjuran yang baik dan nilai rata-rata UPDRS yang lebih rendah dibandingkan dengan kelompok kontrol. Dalam uji coba terkontrol secara acak lainnya, terdapat respons yang lebih baik dengan rotigotine dibandingkan dengan plasebo. 3. Penghambat monoamine oksidase tipe-B. Analisis sistematis terhadap penggunaan penghambat monoamine oksidase tipe-B pada penyakit Parkinson awal menunjukkan peningkatan yang lebih kecil secara statistik pada skor motorik UUPDRS dibandingkan dengan plasebo. Namun, dalam analisis sistematis lainnya, pasien yang menggunakan inhibitor monoamine oksidase sering membutuhkan terapi kombinasi dibandingkan dengan pasien yang menggunakan levodopa dan agonis dopamin. Seberapa efektifkah obat ini dibandingkan dengan obat lain? Amantadine, antikolinergik, dan beta-blocker telah digunakan di masa lalu untuk mengobati pasien pada tahap awal penyakit. Namun, ini tidak direkomendasikan sebagai obat lini pertama karena ketersediaan pengobatan lain yang lebih efektif. Selain itu, antikolinergik dapat menyebabkan komplikasi neuropsikiatri. Jika obat oral dan transdermal tidak efektif, pilihan pengobatan penyakit Parkinson lebih lanjut meliputi penghambat transferase katekolamin, stimulasi otak dalam, apomorfin, dan penggunaan gel levodopa intrajunal. Terapi-terapi ini tidak dijelaskan di sini. Seberapa amankah obat-obatan ini? Efek samping yang umum terjadi pada beberapa obat adalah sebagai berikut: 1. Levodopa Sedasi, mual dan muntah lebih jarang terjadi dan berhubungan dengan dosis; diskinesia dan fluktuasi gejala motorik (baik hilangnya gejala secara bertahap maupun fluktuasi hidup/mati yang tidak dapat diperkirakan) terjadi pada kejadian 40 persen setelah 5 tahun pengobatan, dengan risiko yang lebih tinggi pada pasien Parkinson yang memiliki gejala yang lebih muda (90 persen pada usia 5 tahun) dan risiko yang lebih tinggi pada mereka yang memiliki perjalanan penyakit yang lebih lama dan dosis levodopa yang lebih tinggi. risiko yang lebih tinggi pada mereka yang memiliki perkembangan penyakit yang lebih lama dan dosis levodopa yang lebih tinggi. Dibandingkan dengan plasebo, jumlah yang dibutuhkan untuk membahayakan (NNH) untuk efek samping pada 42 minggu adalah 1.380 (150mg), 94 (300mg) dan 8 (600mg); gangguan kontrol impuls (hiperseksualitas, perjudian patologis, belanja berlebihan, makan berlebihan) dapat terjadi, terutama pada dosis yang lebih tinggi; gangguan kontrol impuls lainnya, termasuk Gerakan berulang yang tidak berarti dan sindrom disregulasi dopamin (overdosis impuls dopamin). 2, Agonis dopamin Dibandingkan dengan plasebo atau levodopa: mual (NNH = 9), mengantuk (NNH = 8), edema (NNH = 9), pusing (NNH = 15), muntah (NNH = 34), halusinasi (NNH = 22), hipotensi (NNH = 48); gangguan kontrol impuls: dibandingkan dengan pasien yang tidak menggunakan agonis dopamin selama 6 bulan, NNH = 10 3. Penghambat monoamine oksidase tipe-B Efek samping obat dopaminergik, seperti mual dan muntah, lebih jarang terjadi dibandingkan dengan efek samping agonis dopamin. Apa saja tindakan pencegahan yang harus dilakukan? Tindakan pencegahan dan interaksi obat yang umum tercantum dalam tabel di bawah ini. Selain itu, ada laporan melanoma yang terkait dengan penggunaan levodopa dan rasagiline. Sebuah meta-analisis menunjukkan adanya hubungan antara penyakit Parkinson dan melanoma, dengan beberapa kasus melanoma yang terjadi sebelum atau setelah diagnosis penyakit Parkinson. Hasil ini menunjukkan bahwa kemungkinan besar terdapat hubungan antara kedua penyakit itu sendiri daripada efek yang disebabkan oleh pengobatan. Pengobatan selama kehamilan dan menyusui Terdapat data yang terbatas mengenai keamanan pengobatan selama kehamilan dan menyusui, karena fakta bahwa pasien dengan penyakit Parkinson biasanya telah melewati masa subur sebelum timbulnya penyakit ini. Oleh karena itu, penggunaan agonis dopamin perlu dipertimbangkan pro dan kontranya dan hanya boleh digunakan jika manfaat obatnya cukup besar. Serangkaian laporan menunjukkan bahwa levodopa menghasilkan foramen ovale paten yang persisten, kaki entropia, dan kelainan bentuk hidung. Menyusui harus dihindari dengan levodopa dan agonis dopamin; obat-obat ini menghambat laktasi dan disekresikan dalam ASI. Penggunaan inhibitor monoamine oksidase tipe-B harus dihindari selama kehamilan dan menyusui karena data terkait keamanan yang terbatas. Bagaimana cara memantau dan menyesuaikan pengobatan saya? Sejumlah faktor perlu dipertimbangkan, seperti usia, efek samping obat, tingkat keparahan defisit kognitif dan motorik, dan preferensi pasien untuk agen terapi awal. Pasien harus diberitahu dan dipantau untuk efek samping ini (terutama komplikasi motorik dan gangguan kontrol impuls) dan dosisnya harus disesuaikan sebagaimana mestinya (lihat di atas untuk efek samping). Jika mual dan muntah signifikan, domperidone direkomendasikan sebagai antiemetik. Levodopa Levodopa digunakan pada pasien dengan gangguan sistem motorik yang parah, dan efeknya pada sistem motorik lebih jelas dibandingkan dengan obat lain. Levodopa juga merupakan pengobatan lini pertama untuk pasien usia lanjut (>60 tahun), terutama mereka yang mengalami gangguan kognitif, karena agonis dopamin meningkatkan risiko komplikasi neuropsikiatri. Mulailah pengobatan dengan tablet Co-careldopa 25mg/100mg (carbidopa/levodopa) atau kapsul Co-beneldopa 25mg/100mg tiga kali sehari dengan makan. Tingkatkan dosis secara perlahan setiap beberapa tahun hingga 400-500mg setiap hari dalam 4-5 dosis. Dosis levodopa yang lebih kecil dapat diberikan dengan interval yang lebih pendek untuk mengurangi komplikasi sistem motorik. Seiring dengan perkembangan penyakit, dosis ganda (200 mg levodopa) dapat digunakan di pagi hari dengan total dosis harian 600 mg (8 hingga 9 mg/kg). Tablet lepas lambat levodopa diserap dengan buruk dan tidak menunda komplikasi sistem motorik. Pada tahap selanjutnya dari penyakit ini, kombinasi agonis dopamin, penghambat monoamine oksidase tipe-B, atau penghambat transferase katekolamin mungkin diperlukan untuk pengendalian gejala yang lebih baik. 2 . Agonis dopamin Golongan obat ini dapat digunakan sebagai agen terapeutik awal pada pasien yang lebih muda dan mereka yang memiliki gejala yang lebih ringan untuk menunda penggunaan levodopa dan oleh karena itu komplikasi sistem motorik. Agonis dopamin kerja panjang memberikan stimulasi dopaminergik yang lebih berkelanjutan dan dapat digunakan pada pasien yang mengalami periode tidak responsif di malam hari atau di pagi hari. Koyo transdermal rotigotine dapat digunakan ketika pemberian oral tidak memungkinkan. Dosis ditingkatkan sesuai dengan respons klinis, dan jika dosis ditingkatkan pada waktunya tanpa kontrol gejala, itu diganti dengan agonis dopamin lain atau penambahan inhibitor monoamine oksidase tipe-B, dan akhirnya levodopa dipertimbangkan. 3 . Penghambat monoamine oksidase tipe-B Untuk pasien muda dan pasien yang sakit ringan, obat ini (sekali sehari) adalah obat lini pertama. Penggunaan rasagiline memerlukan pemantauan fungsi hati pada pasien dengan gangguan hati. Jika fungsi hati memburuk, hentikan penggunaan. Pasien di awal artikel ini didiagnosis secara klinis dengan penyakit Parkinson primer. Penggunaan awal levodopa (tablet Co-careldopa 25mg/100mg) tiga kali sehari selama dua bulan menghasilkan peningkatan yang signifikan pada sensitivitas jari dan gejala motorik lainnya. Poin Pengobatan untuk Dokter 1, Agen terapeutik lini pertama untuk penyakit Parkinson meliputi levodopa, agonis reseptor dopamin non-ergot, dan penghambat monoamine oksidase tipe-B. 2, Pertimbangkan untuk memulai terapi levodopa pada semua pasien (kecuali yang lebih muda), terutama mereka yang memiliki gejala motorik yang parah (karena kinerjanya yang sangat baik dalam hal manfaat pada gejala motorik) atau gangguan kognitif (karena efek samping neuropsikiatri yang lebih sedikit daripada agonis dopamin). 3, Komplikasi sistem motorik (tardive, gejala motorik yang berfluktuasi), perilaku impulsif perlu dipantau dan dosisnya disesuaikan. 4, Jangan menghentikan obat secara tiba-tiba, yang dapat menyebabkan hipertermia ganas (sindrom hipertermia Parkinson). Beberapa pengingat untuk pasien dan pengasuh penyakit Parkinson 1, jangan tiba-tiba berhenti minum obat, yang dapat menyebabkan konsekuensi yang mengancam jiwa; 2, dalam penggunaan obat penyakit Parkinson jika ada rasa kantuk yang parah, harap beri tahu dokter; jika gejalanya sangat serius, harap hindari mengemudi dan pengoperasian alat berat; 3, jika efek obat mulai melemah atau jangka waktu efektif semakin pendek dan pendek, atau munculnya kelainan gerakan tubuh, harap beri tahu dokter; 4, dalam penggunaan obat, harap beri tahu dokter; 4, dalam penggunaan obat, harap beri tahu dokter. Jika Anda melihat adanya perubahan perilaku impulsif setelah minum obat, seperti hiperseksualitas, perjudian, belanja, dan makan berlebihan, harap laporkan ke dokter.