Pengobatan komprehensif dan penggunaan obat yang rasional untuk kanker esofagus Chen Xiaobing, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Rumah Sakit Kanker Henan Di Tiongkok, pembedahan masih menjadi pengobatan utama untuk kanker esofagus, tetapi pentingnya pengobatan farmakologis untuk pasien kanker esofagus stadium menengah hingga akhir tidak boleh diabaikan. Berdasarkan fakta bahwa adenokarsinoma mendominasi kanker kerongkongan di negara-negara asing dan >90% adalah kanker skuamosa di Tiongkok; sebagian besar uji klinis asing didasarkan pada adenokarsinoma atau kanker gastroesofagus gabungan, oleh karena itu, pedoman NCCN tidak sepenuhnya dapat diterapkan pada praktik klinis kanker kerongkongan di Tiongkok. Untuk karsinoma skuamosa esofagus, tidak ada protokol standar di China. Stadium TNM adalah salah satu dasar utama untuk menentukan rencana pengobatan klinis untuk kanker esofagus, dan baik NCCN 2013 maupun pedoman standarisasi kanker esofagus domestik merekomendasikan pemeriksaan esofagus Endoskopi ultrasonografi (EUS) yang dikombinasikan dengan PET-CT direkomendasikan untuk meningkatkan akurasi penatalaksanaan klinis. Penanganan kanker esofagus harus mengikuti prinsip penanganan multidisiplin yang terintegrasi. Kemoterapi neoadjuvan memiliki implikasi untuk mengurangi tingkat tumor, mengurangi volume tumor primer, mengendalikan dan menghilangkan metastasis mikro, mengevaluasi sensitivitas agen kemoterapi secara in vivo, meningkatkan tingkat reseksi bedah dan meningkatkan kelangsungan hidup jangka panjang setelah operasi. Kemoterapi neoadjuvan pra-operasi saat ini direkomendasikan untuk pasien dengan kanker esofagus stadium lanjut di luar T2 dan kelenjar getah bening yang positif. Regimen kemoterapi kombinasi pra operasi berbasis cisplatin (DDP) dan fluorourasil (5-Fu) kini menjadi standar dengan tingkat keberhasilan 40%-58% dan tingkat remisi lengkap patologis (pCR) sebesar 2,5%-5,0%. Dengan pengembangan dan penerapan agen kemoterapi generasi baru seperti paclitaxel (PTX), doxorubicin (TXT), irinotecan (CPT-11), nedaplatin (NDP) dan vincristine (NVB), agen-agen ini juga digunakan dalam kemoterapi neoadjuvan untuk kanker esofagus. Direkomendasikan bahwa setelah 2 siklus kemoterapi, evaluasi kemanjuran pengobatan harus dilakukan dan untuk pasien yang cocok untuk pembedahan, jeda waktu 2-4 minggu harus diberikan sebelum pembedahan. Populasi untuk radioterapi neoadjuvan harus dipilih dari pasien stadium IIB dan III dengan metastasis kelenjar getah bening dan stadium lokal lanjut. Studi saat ini mengkonfirmasi bahwa radioterapi pra operasi meningkatkan kelangsungan hidup 1 tahun, membantu mengurangi tingkat kekambuhan lokal setelah operasi, tidak meningkatkan kejadian komplikasi bedah, dan radioterapi bersamaan lebih unggul daripada radioterapi berurutan. Pedoman ini merekomendasikan rejimen kemoterapi utama berikut ini untuk kemoradioterapi neoadjuvant: DDP + 5-FU atau capecitabine (CAP), PTX/karboplatin (CBP), oxaliplatin (OXA) / 5-Fu (5-FU atau CAP); CBP / 5-FU, CPT-11 / DDP, TXT atau PTX / 5-Fu (5-FU atau CAP). 1 kali pengulangan dalam 3 minggu untuk 2 rangkaian pengobatan. Terapi radiasi pada saat yang sama: 40Gy (36-46Gy) di area target klinis (CTV). Perlu dicatat bahwa terapi neoadjuvan mungkin kehilangan kesempatan terbaik untuk menghilangkan lesi lokal, terutama jika kegagalan pengobatan mengakibatkan perluasan metastasis. Oleh karena itu, konsultasi multidisiplin dilakukan sebelum pengobatan untuk mengembangkan rencana pengobatan; penilaian yang tepat waktu selama pengobatan, intervensi yang tepat waktu, dan konsultasi multidisiplin untuk menyesuaikan rencana pengobatan dilakukan dalam upaya memaksimalkan manfaat bagi pasien. Alasan utama kegagalan terapi adjuvan pasca operasi untuk kanker esofagus meliputi: potensi metastasis mikro sebelum operasi; reseksi yang tidak sempurna dan diseksi kelenjar getah bening selama operasi; berkurangnya fungsi kekebalan tubuh pasien setelah operasi; dan sejumlah besar sel tumor yang memasuki siklus proliferasi setelah operasi karena umpan balik negatif, yang mengarah ke kekambuhan dan metastasis. Terapi ajuvan ditujukan untuk: mencegah kekambuhan tumor dan metastasis jauh; dan memperpanjang OS dan PFS pada pasien pasca operasi. sekarang secara umum diterima bahwa terapi ajuvan pasca operasi lebih disukai pada pasien dengan faktor risiko tinggi (usia muda, hipofraksi, tunggul positif, kelenjar getah bening positif, dan lain-lain). Regimen umum yang direkomendasikan untuk kemoterapi tambahan pasca operasi adalah DDP/5-FU, DDP/CF/5-FU, DDP/PTX (atau TXT), biasanya dengan 4-6 siklus. Bagi mereka yang telah menerima kemoterapi atau kemoradioterapi pra operasi, efektivitas kemoterapi atau kemoradioterapi pra operasi perlu dinilai berdasarkan tingkat sisa kanker sebelum memutuskan apakah akan menggunakan rejimen pengobatan asli atau menggantinya dengan rejimen baru untuk terapi tambahan pasca operasi. Studi saat ini mengenai radioterapi pasca operasi untuk kanker esofagus sebagian besar merupakan analisis retrospektif dengan jumlah sampel yang kecil dan kurangnya hasil dari studi klinis fase III. Bagi mereka yang mengalami metastasis kelenjar getah bening intraoperatif atau infiltrasi tumor dalam, mungkin lebih masuk akal untuk menggunakan radioterapi pasca operasi. Pengobatan kanker esofagus yang tidak dapat dioperasi Kanker esofagus yang tidak dapat dioperasi meliputi pasien dengan T4b, N3 dan stadium IV (AJCC 2009). Pasien dengan kanker esofagus yang tidak sesuai untuk pengobatan bedah meliputi pasien yang memiliki gangguan jantung, paru, hati dan ginjal yang parah, gangguan hematopoietik, gangguan sistem kekebalan tubuh, serta cachexia yang tidak dapat mentoleransi operasi. Perawatan untuk pasien dalam kedua kategori ini meliputi terapi kombinasi, perawatan paliatif dan perawatan suportif. Radioterapi bersamaan Untuk pasien T4b dan N3, radioterapi bersamaan dapat meningkatkan kontrol tumor lokal dan mengurangi metastasis jauh pada kanker esofagus, sehingga meningkatkan tingkat kelangsungan hidup pasien. Untuk pasien dengan tumor yang tidak dapat direseksi pada T4 yang memilih untuk diobati dengan modalitas lain, pengobatan pilihannya adalah memberikan radioterapi 50-50,4 Gy dan kemoterapi bersamaan dengan 5-FU + DDP. Sebuah studi baru-baru ini menunjukkan bahwa radioterapi simultan dengan Tegeo (S-1) / DDP untuk kanker esofagus serviks stadium lanjut memiliki kemanjuran klinis yang lebih baik, kelangsungan hidup yang lebih lama, efek samping yang dapat ditoleransi, dan mungkin merupakan alternatif untuk pembedahan konvensional. IV. Pengobatan kanker esofagus yang kambuh secara lokal Untuk pasien dengan kekambuhan lokal, jika radioterapi atau kemoterapi belum pernah dilakukan sebelumnya, radioterapi dengan kemoterapi 5-FU + DDP secara simultan dan pilihan lain, termasuk pengobatan endoskopi, lebih disukai. Untuk pasien dengan kekambuhan anastomosis, eksisi ulang dapat dipertimbangkan. Kekambuhan lokal setelah radioterapi harus dinilai apakah pasien dapat mentoleransi pembedahan dan apakah kekambuhan tersebut dapat direseksi. Jika kriteria ini terpenuhi, maka reseksi bedah dapat dilakukan. Jika kekambuhan terjadi setelah pembedahan, pasien harus dipertimbangkan untuk menjalani perawatan paliatif. Pasien dengan kekambuhan yang tidak dapat dioperasi atau radioterapi setelah pembedahan dapat ditawarkan brachytherapy, terapi laser, terapi fotodinamik atau perawatan suportif lainnya, termasuk dilatasi esofagus. V. Perawatan paliatif untuk kanker esofagus metastasis stadium lanjut Untuk pasien dengan kanker esofagus stadium IV, hanya perawatan paliatif yang sesuai, dengan tujuan untuk meredakan gejala, terutama menghilangkan disfagia dan meningkatkan kualitas hidup, serta memperpanjang kelangsungan hidup. Apakah akan memberikan perawatan suportif terbaik saja atau menambahkan kemoterapi harus bergantung pada status PS pasien. pasien dengan skor KPS ≤ 60 atau skor ECOG ≥ 3 diberikan perawatan suportif terbaik. pasien dengan skor PS yang cukup dapat diberikan perawatan suportif terbaik saja atau menambahkan kemoterapi. Jika kemoterapi digunakan untuk perawatan paliatif, pasien harus didorong untuk berpartisipasi dalam uji klinis. Pasien yang tidak berpartisipasi dalam uji klinis dapat memilih kemoterapi berdasarkan rejimen 5-FU, DDP atau PTX dan dapat diberikan kedua rejimen tersebut secara berurutan. Radioterapi sendiri hanya boleh digunakan untuk pasien yang tidak dapat menerima kemoterapi atau sebagai perawatan paliatif. Tidak ada protokol standar untuk kemoterapi paliatif untuk kanker esofagus. Kemoterapi saja untuk kanker esofagus memiliki efisiensi yang rendah (RR 15% hingga 30%) dan periode remisi yang singkat (<4< span="">bulan). Oleh karena itu, banyak peneliti bereksperimen dengan studi kombinasi dan penggunaan obat baru. Sebagian besar rejimen kemoterapi yang ada saat ini terdiri dari agen tunggal seperti DDP, NDP, PTX, TXT, CPT-11, NVB, 5-Fu, epothilone (EPI), gemcitabine (GEM), dan obat lain yang efektif dalam pengobatan kanker kerongkongan. Salah satu rejimen yang lebih banyak dipelajari dan digunakan secara luas adalah rejimen berbasis 5-Fu dan DDP, dengan tingkat efisiensi 25% – 35% untuk kombinasi keduanya. Dengan tidak adanya sampel yang besar dan penelitian acak untuk mengkonfirmasi pilihan pengobatan paliatif mana yang efektif, pasien dapat memperoleh manfaat dari pembagian menyeluruh dari keseluruhan proses pengobatan, sesuai dengan status spesifik masing-masing pasien, ke dalam pengobatan lini pertama, pengobatan lini kedua, dan pengobatan suportif untuk memaksimalkan peran perawatan paliatif dalam rangka mencapai tujuan meringankan gejala, meningkatkan kualitas hidup, mengontrol perkembangan tumor, dan memperpanjang kelangsungan hidup dengan tumor. Pilihan yang paling banyak dipilih di China adalah: DDP + 5-Fu, DDP + CF + 5-Fu, NDP + 5-Fu, PTX /DOC + DDP, CPT-11 + DDP, dll. Pilihan-pilihan ini memiliki sampel yang lebih besar, kemanjuran yang lebih pasti, kelangsungan hidup yang lebih lama, toleransi yang lebih baik, metode pemberian dosis yang lebih mudah dan kemanjuran yang lebih baik pada karsinoma skuamosa, atau efektif pada karsinoma skuamosa dan adenokarsinoma, dan oleh karena itu berfungsi sebagai pilihan pengobatan lini pertama yang utama Digunakan secara luas dalam praktik klinis. Tidak ada konsensus mengenai jumlah siklus kemoterapi lini pertama untuk kanker esofagus stadium lanjut yang telah bermetastasis. Karena pasien-pasien ini berada dalam kondisi organisme yang buruk dan sistem kekebalan tubuh yang terganggu, terlalu banyak siklus mungkin tidak meningkatkan tingkat pengendalian penyakit, tetapi dapat menyebabkan akumulasi toksik. Menurut pengalaman klinis, 4 siklus adalah tepat dan jumlah siklus maksimum tidak boleh melebihi 6. Jika lesi mencapai CR atau PR, kemoterapi standar harus dihentikan dan terapi pemeliharaan atau terapi biologis dan obat herbal China harus digunakan sebagai gantinya, sesuai dengan prinsip kemoterapi beat. Tindak lanjuti dan amati untuk menghilangkan efek samping toksik dari kemoterapi, memulihkan kondisi pasien dan membangun kembali fungsi kekebalan tubuh. Setelah perkembangan penyakit terdeteksi, jika periode remisi melebihi 6 bulan, pengobatan ulang dengan rejimen lini pertama yang efektif atau pengobatan lini kedua akan dilakukan; jika lesi mencapai SD setelah 4 siklus kemoterapi, penyesuaian dan perubahan ke rejimen lini pertama atau pengobatan lini kedua dapat dilakukan; 2) Jika penyakit berlanjut atau toksisitas tidak dapat ditoleransi setelah 2 siklus peninjauan kemoterapi, pasien harus segera Mengganti rejimen lini pertama yang disesuaikan atau memulai terapi lini kedua. Untuk pasien refrakter yang sebelumnya telah diobati dengan rejimen dasar yang mengandung platinum yang lebih terstandardisasi untuk kanker esofagus dan telah gagal dalam pengobatan kemoterapi atau kemoradioterapi, jika skor KPS status organisme lebih besar dari 60, kelangsungan hidup yang diharapkan lebih besar dari 3 bulan, dan ada keinginan untuk menerima pengobatan lini kedua, monoterapi lini kedua dapat diberikan dengan obat yang telah menunjukkan kemanjuran pada pengobatan lini pertama, tidak dianggap resisten, atau belum pernah digunakan pada pengobatan lini pertama. Terapi suportif intensif adalah pilihan yang masuk akal untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi radioterapi dan tidak dapat diangkat melalui pembedahan. Tujuan perawatan suportif yang optimal adalah untuk mengurangi penderitaan dan beban pasien serta meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarganya. Pada tumor yang tidak dapat dioperasi dan bersifat progresif secara lokal, intervensi paliatif dapat meringankan gejala dan secara signifikan meningkatkan status nutrisi, rasa percaya diri dan kualitas hidup pasien secara keseluruhan. Komposisi perawatan suportif yang optimal harus ditentukan oleh gejala pasien. Untuk pasien dengan obstruksi, pemasangan stent endoskopi, insisi dan pelepasan laser, terapi fotodinamik (PDT), radioterapi atau kombinasi mungkin perlu ditawarkan sesuai kebutuhan. Untuk pasien yang membutuhkan dukungan nutrisi, nutrisi parenteral perlu dipastikan jika memungkinkan dan radioterapi plus analgesik dapat diterapkan untuk pengendalian nyeri. Demikian pula, pembedahan, radioterapi dan/atau perawatan endoskopi dapat digunakan sebagai indikasi untuk perdarahan dari tumor yang pecah. Terapi bertarget untuk kanker esofagus Obat bertarget dalam pengobatan neoadjuvant kanker esofagus sebagian besar dipelajari di klinik fase I/II, sebagian besar dikombinasikan dengan radioterapi dan kemoterapi, yang memiliki keamanan yang lebih baik dan kemanjuran obyektif tertentu. Beberapa penelitian telah mengkonfirmasi bahwa reseptor faktor pertumbuhan epidermal 2 (HER-2) dan faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) berkaitan erat dengan prognosis kanker esofagus. Berdasarkan hasil uji coba ToGA, direkomendasikan rejimen standar baru trastuzumab yang dikombinasikan dengan rejimen DDP/5-Fu untuk kanker kerongkongan dengan HER2/neu-positif stadium lanjut secara lokal. Selain itu, sejumlah uji klinis fase II yang mengevaluasi kemanjuran dan keamanan terapi bertarget seperti cetuximab, trastuzumab, gefitinib, dan bevacizumab pada kanker kerongkongan stadium lanjut masih perlu dikonfirmasi dengan penelitian lebih lanjut dalam uji klinis fase III multisenter. Tiongkok termasuk negara dengan insiden kanker esofagus yang tinggi, dan dibandingkan dengan kanker esofagus di negara-negara barat, terdapat perbedaan besar dalam banyak aspek seperti etiologi dan patogenesis, jenis patologis dan pendekatan bedah. Kita harus mempercepat studi klinis berkualitas tinggi, mengumpulkan pengalaman kita sendiri, mengeksplorasi model pengobatan dengan karakteristik Tiongkok, dan meningkatkan tingkat pengobatan kanker esofagus di Tiongkok. Referensi: Asosiasi Anti-Kanker Tiongkok, Komite Khusus Kanker Esofagus. Pedoman untuk diagnosis dan pengobatan standar kanker esofagus. Edisi ke-2. Beijing: China Union Medical University Press, 2013: 85-167.