Untuk menyelidiki nilai aplikasi klinis trombolisis melalui penempatan kateter vena saphena kecil (SSV) untuk pengobatan trombosis vena dalam tungkai bawah (DVT). Metode Empat puluh tujuh pasien dengan DVT tungkai bawah yang dirawat dari Mei 2009 hingga Maret 2014 dianalisis secara retrospektif, dan kateter trombolitik dipasang melalui vena saphena kecil – vena N di bawah perlindungan filter, dan obat trombolitik secara terus menerus dipompa melalui kateter trombolitik selama 7-12 hari saat antikoagulan diberikan. Intraoperatif serta venografi dilakukan untuk mengevaluasi tingkat patensi vena. Hasil Semua pasien berhasil ditempatkan dengan tingkat keberhasilan 100% dan tingkat efektivitas pengobatan 100%, dan manifestasi klinis membaik dengan derajat yang berbeda. Empat dari pasien menjalani dilatasi balon vena iliaka dan pemasangan stent vaskular. Kesimpulan: Trombolisis DVT melalui rute vena saphena-Vena N adalah metode pengobatan yang sederhana, ekonomis, aman dan efektif. Trombosis vena dalam (DVT) pada tungkai bawah adalah salah satu penyakit klinis yang umum. Jika penyakit ini tidak ditangani secara tepat waktu dan tepat, serangkaian lesi seperti insufisiensi katup vena dalam dapat terjadi pada tahap akhir, menyebabkan pembengkakan, ulserasi dan gangren pada tungkai yang terkena, dan bahkan emboli paru (PE) yang mengakibatkan kematian. National Institutes of Health menunjukkan bahwa trombolisis untuk DVT secara signifikan lebih baik daripada antikoagulasi saja [1]. Vena saphena kecil (SSV) adalah salah satu sistem vena superfisial utama pada tungkai bawah, yang bergabung dengan vena N pada fosa N atau lebih rendah. Pada bulan Mei 2009, rumah sakit kami mulai menggunakan terapi trombolitik untuk DVT melalui rute vena saphena kecil – vena N di bawah perlindungan filter vena cava (VCF), yang mengurangi tingkat komplikasi terapi trombolitik dan memberikan efek yang baik, yang sekarang dilaporkan sebagai berikut. 1, data dan metode 1.1 Informasi umum Di antara 47 kasus dalam kelompok ini, terdapat 19 laki-laki dan 28 perempuan, berusia 34-71 tahun, dengan usia rata-rata 48,6 tahun, dan durasi penyakit berkisar antara 6 jam hingga 26 hari, dengan rata-rata 4,9 hari, di antaranya terdapat 24 kasus durasi penyakit, 18 kasus 10 ~ 14 hari, dan 5 kasus 14 ~ 30 hari. Terdapat 36 kasus trombosis vena tungkai bawah kiri dan 11 kasus trombosis vena tungkai bawah kanan. Terdapat 3 kasus DVT sentral dan 44 kasus DVT campuran. Terdapat 15 kasus dengan riwayat terbaring di tempat tidur atau tidak banyak bergerak dalam jangka waktu lama, 6 kasus setelah operasi caesar, 17 kasus setelah bedah ortopedi, dan 9 kasus tanpa faktor patogenik yang jelas. DVT dikonfirmasi dengan USG berwarna pada vena tungkai bawah sebelum operasi, dan satu kasus secara jelas dikombinasikan dengan emboli parsial arteri pulmonalis kiri bawah dengan pemeriksaan CTA dada. 1.2 Pengobatan 1.2.1 Penempatan filter vena kava inferior Penempatan filter vena kava inferior direkomendasikan sebelum trombolisis kanula, dan filter yang dapat didaur ulang lebih disukai untuk pasien yang berusia muda. Pada kelompok pasien ini, 14 filter permanen dan 33 filter yang dapat diambil kembali dimasukkan. Empat puluh enam filter ditempatkan melalui vena femoralis yang sehat, dan satu ditempatkan melalui vena jugularis. 47 filter ditempatkan 1 cm di bawah pembukaan vena ginjal kanan, dan di antaranya, filter yang dapat diambil kembali dikeluarkan pada akhir pengobatan trombolitik, dan filter yang dapat diambil kembali dikeluarkan dalam jangka waktu yang diizinkan setelah tidak adanya trombus besar pada filter dikonfirmasi dengan ultrasonografi angiografi atau pencitraan ulang. Waktu untuk mengeluarkan filter yang dapat diambil umumnya tidak lebih dari 16 detik. 1.2.2 Metode penempatan kateter Setelah VCF berhasil ditempatkan dan titik tusukan vena diamankan dengan perban kompresi, pasien diorientasikan ke posisi lateral yang sehat atau posisi tengkurap, dan dengan anestesi lokal lidokain 1%, sayatan longitudinal sepanjang 1 cm dibuat di titik tengah garis yang menghubungkan pergelangan kaki bagian luar dan tendon Achilles untuk mengekspos bagian awal SSV, dan SSV langsung ditusuk dengan jarum tusuk (teknik Seldinger), dan selubung kateter 4F dimasukkan. Selubung kateter 4F dimasukkan, dan kateter arteri vertebralis 4F memasuki vena N di bawah panduan kawat pemandu 0,035 ultra-halus, dan ruang lingkup trombus di vena dalam tungkai bawah dan vena cava diklarifikasi dengan pencitraan, dan kateter arteri vertebralis dilanjutkan ke ujung proksimal trombus, dan ditukar dengan kateter trombolitik 5F (dengan jarak trombolitik efektif 20 cm dari lubang samping), dan kateter trombolitik dipasang ke ujung proksimal trombus. Jahit sayatan kecil, pasang tabung selubung tusukan dan kateter trombolitik, dan cegah agar kateter trombolitik tidak terlepas selama perawatan. 1.2.3 Pengobatan ① Obat trombolitik: sambungkan kateter trombolitik dengan pompa infus, terus memompa urokinase, 5-10 wu setiap kali, dipompa dalam waktu 8 jam, 3 kali sehari, dan dorong urokinase melalui tabung selubung tusukan, 5 wu setiap kali, q12 jam. ② Obat anti-koagulan: suntikan subkutan natrium heparin molekul rendah 40mg / 0.4 ml, q12 jam; tawaran Bay Aspirin 100mg oral; ③ Mengaktifkan sirkulasi darah dan menghilangkan stasis darah: infus intravena Shuxuetong 6ml qd; ④ Pengobatan anti infeksi antibiotik; ⑤ Obat oral untuk meningkatkan ketegangan vena: Mai Zhi Ling 300mg qd. Menyesuaikan dosis urokinase sesuai dengan indeks pembekuan, dan memantau terjadinya trombositopenia sesuai dengan indeks trombosit darah rutin. Setiap 36-48 jam melalui pencitraan kolateral kateter trombolitik vena dalam untuk mengamati perubahan trombus. Setelah trombus pada kateter trombolitik dilarutkan dan vena dikanalisasi ulang, kateter trombolitik ditempatkan 25 cm di belakang kateter trombolitik, dan kateter trombolitik masih ditempatkan di ujung proksimal trombus, dan rencana perawatan tetap tidak berubah. Sampai trombus benar-benar larut atau segmen efektif kateter trombolitik ditarik dari tubuh, kateter trombolitik ditarik; setelah melanjutkan antikoagulan selama 72 jam, menurut hasil angiografi yang dikombinasikan dengan USG vena, dipastikan bahwa trombus vena dalam pada tungkai bawah telah benar-benar larut dan tidak ada trombus besar pada saringan, maka saringan yang dapat didaur ulang dikeluarkan; jika trombus tidak larut secara memuaskan atau ada trombus besar pada saringan, maka menyerahlah untuk mengeluarkan saringan yang dapat didaur ulang. Setelah kateter dilepas, pasien dalam kelompok ini dirawat dengan stoking kompresi berurutan jangka panjang selama setidaknya 6 bulan, dan terapi antikoagulasi dilanjutkan. 1.3 Penilaian kemanjuran Menurut manifestasi klinis, hasil angiografi dan dikombinasikan dengan pengetikan rekanalisasi trombus Sun Jianmin [2]. Menyembuhkan: pembengkakan dan nyeri pada tungkai bawah hilang sama sekali, dan angiografi menunjukkan bahwa vena dalam pada tungkai bawah mengalami rekanalisasi, dan ada beberapa trombus yang menempel. Efek nyata: nyeri pada tungkai bawah menghilang, pembengkakan jelas mereda, hasil angiografi menunjukkan aliran balik vena lancar, terdapat residu trombus dalam vena, dan lumen mengalami rekanalisasi > tersumbat. Efektif: nyeri pada tungkai bawah menghilang, pembengkakan mereda secara signifikan, hasil angiografi menunjukkan adanya trombus yang tersisa di vena dalam, rekanalisasi lumen < oklusi. Tidak efektif: pembengkakan dan nyeri pada tungkai bawah tidak berkurang, dan hasil angiografi menunjukkan bahwa aliran balik vena tidak lancar. Hasil: 47 pasien dalam kelompok ini berhasil ditempatkan melalui vena saphena kecil - vena N, dan kateter trombolitik ditempatkan melalui vena iliaka, dan tingkat keberhasilan penempatan kateter adalah 100%. Dalam kelompok ini, 23 kasus sembuh, 15 kasus memiliki efek yang jelas, 9 kasus memiliki efek efektif, dengan efisiensi nyata 80,9%, dan tingkat efektif total 100%. Waktu penempatan kateter trombolitik adalah 7 ~ 12d, dengan rata-rata 9,5d; waktu rawat inap adalah 14 ~ 20d, dengan rata-rata 16,8d. Setelah perawatan trombolitik, semuanya memiliki pencitraan hilir vena dalam tungkai bawah, di antaranya, 15 kasus vena dalam tungkai yang terkena dampak jelas dalam keseluruhan pengobatan, dengan dinding vena yang halus, morfologi katup vena yang normal, dan tidak ada refluks yang jelas. Dalam 2 kasus, stenosis vena N sekitar 50%, dan panjangnya <3cm . Dalam 18 kasus, stenosis vena iliaka kiri terlihat jelas, 50% – 100%, di mana 10 kasus memiliki stenosis> 75%, dan mereka yang sama sekali tidak dapat dilewati terlihat memiliki aliran vena vena tungkai bawah kiri yang direfluks ke vena kava inferior melalui vena prepubik dan vena kolateral lainnya pada venogram, dan 4 di antaranya menjalani dilatasi balon vena iliaka dan pembentukan serta pemasangan stent vaskular di bawah pengawasan DSA. Empat di antaranya menjalani pembentukan balon dilatasi vena iliaka dan pemasangan stent vaskular di bawah pengawasan DSA. Sembilan belas filter yang dapat diambil setelah operasi, yang semuanya diambil setelah angiografi dikombinasikan dengan pemeriksaan USG vena mengkonfirmasi bahwa trombus di vena dalam pada tungkai bawah telah benar-benar larut dan tidak ada trombus besar pada filter; tingkat pengambilan filter yang dapat diambil adalah 57,6%, dan waktu pengambilan berkisar antara 13 hingga 21 hari, dengan rata-rata 16,5 hari. 47 pasien telah ditindaklanjuti untuk waktu terlama 26 bulan, dan waktu terpendek 6 bulan, dimana 39 kasus tidak memiliki gejala sisa. Di antara mereka, 39 kasus tidak memiliki gejala sisa dan melanjutkan kehidupan normal dan bekerja, 8 kasus mengalami nyeri tungkai bawah, kelelahan dan bahkan pembengkakan ringan pada betis setelah beraktivitas, dan mereka bekerja dan hidup seperti biasa setelah mengenakan stoking kompresi dekompresi berurutan. 3. Pembahasan 3.1 Penempatan filter vena cava inferior Tujuan pengobatan DVT terutama mencakup pencegahan PE dan sindrom pasca-trombotik DVT ekstremitas bawah. PE adalah risiko utama kematian akibat DVT, dan dapat menyebabkan terjadinya hipertensi paru kronis. Embolisasi arteri pulmonalis oleh emboli DVT yang terlepas dapat terjadi selama pergerakan anggota tubuh yang terkena, kompresi, pembukaan fisik kawat pemandu kateter di dalam lumen, dan trombolisis farmakologis. Analisis retrospektif terhadap sejumlah besar kasus asing menunjukkan bahwa penempatan VCF dapat mengurangi kejadian PE hingga kurang dari 6%, dan kejadian PE yang fatal hanya 0,17% – 4,10% [3]. Kami percaya bahwa ada dua faktor risiko tinggi untuk pelepasan trombus vena, pembukaan fisik kawat pemandu kateter dan intervensi obat trombolitik, selama trombolisis kateter, dan kami merekomendasikan penempatan VCF sebelum trombolisis kateter. Karena tindak lanjut jangka panjang dari filter permanen tidak jelas, maka disarankan agar orang muda lebih memilih filter yang dapat diambil. Setelah pengobatan trombolitik berakhir, filter yang dapat diambil dapat diambil setelah angiografi yang dikombinasikan dengan pemeriksaan ultrasonografi vena memastikan bahwa DVT ekstremitas bawah telah larut sepenuhnya dan tidak ada trombus besar pada filter. 3.2 Kelayakan trombolisis kateter Trombolisis kateter juga dikenal sebagai trombektomi farmakologis, dan dalam beberapa tahun terakhir, teknik ini secara bertahap diterapkan ke klinik, dan sejauh ini telah terkumpul banyak kasus. Pedoman untuk trombolisis kateter yang ditentukan oleh American Society for Interventional Radiology merekomendasikan bahwa trombolisis kateter harus diterapkan terutama pada trombosis vena iliofemoral akut, trombosis vena cava inferior akut atau subakut (pemasangan VCF yang diikuti dengan trombolisis kateter direkomendasikan), dan kista femoralis [4]. Aktivator fibrinogen yang disuntikkan ke dalam trombus melalui kateter dapat mengaktifkan enzim fibrinolitik yang dikombinasikan dengan fibrin secara lebih efektif, dan berperan sebagai trombolisis; trombolisis trombus proksimal pada kateter dapat melindungi urokinase (UK) agar tidak dinetralkan oleh penghambat aktivator fibrinogen dalam darah yang bersirkulasi, dan pada saat yang sama menghindari enzim fibrinolitik yang teraktivasi dinetralkan oleh enzim anti fibrinolitik dalam darah, yang jelas dapat meningkatkan dosis dan konsentrasi obat lokal, dan meningkatkan efek trombolisis. Hal ini secara signifikan meningkatkan dosis dan konsentrasi obat lokal, meningkatkan efek trombolitik, dan pada saat yang sama secara signifikan mengurangi dosis obat sistemik, secara signifikan mengurangi risiko perdarahan dan komplikasi lainnya, dan mencapai efek trombolitik yang optimal. Jika waktu intervensi trombolitik dipilih dengan benar, tingkat pembubaran trombus yang lengkap tinggi, yang secara maksimal dapat melindungi struktur dan fungsi dinding vena, katup, dan pompa otot betis, dan sangat mengurangi kemungkinan terjadinya gejala sisa trombosis. Vena dalam pada tungkai yang terkena dampak dari 15 pasien dalam kelompok ini lancar selama proses berlangsung, dengan dinding vena yang halus, morfologi katup vena yang normal dan tidak ada regurgitasi yang jelas, yang mencapai kondisi ideal dalam hal fungsi dan morfologi. Dianalisis bahwa waktu intervensi trombolisis kanula, pengetikan DVT, dan pilihan akses kanula sangat terkait dengan hal ini. Mengenai indikasi trombolisis, kami percaya bahwa pasien dengan DVT sentral dan campuran pada fase akut dan subakut, terutama pada fase akut DVT, memiliki kemanjuran klinis yang signifikan. Semua kasus dalam kelompok kami yang mencapai kesembuhan adalah pasien dalam tahap akut dalam waktu 10 hari setelah onset. Selain itu, hasil tindak lanjut memuaskan dan tidak ada komplikasi serius yang terjadi setelah trombolisis, yang mengindikasikan bahwa trombolisis aman dan efektif. Komplikasi trombolisis terutama meliputi perdarahan, hematoma, emboli paru, dan perdarahan intrakranial [5], di mana kejadian perdarahan atau hematoma adalah yang tertinggi, oleh karena itu, kami percaya bahwa kontraindikasinya harus mencakup: (1) kontraindikasi atau alergi terhadap antikoagulan, zat kontras, dan obat trombolitik; (2) riwayat perdarahan tengkorak, otak, dan saluran cerna baru-baru ini; (3) disertai dengan trauma berat dan infeksi; (4) hipertensi yang sulit dikontrol; (5) pasien hamil atau perinatal, dan lain-lain. 3.3 Trombolisis tabung 3.3 Masalah dalam memilih rute akses untuk pemasangan selang dan trombolisis Dalam beberapa tahun terakhir, eksplorasi rute akses untuk pemasangan selang telah menjadi salah satu arah penelitian. Sebagian besar rute yang dilaporkan dalam literatur di dalam dan luar negeri meliputi: kanulasi vena dalam retrograde melalui vena jugularis interna kanan, kanulasi vena dalam retrograde melalui vena femoralis yang sehat dengan cara “menjungkirbalikkan gunung”, dan paracentesis melalui vena femoralis ipsilateral, vena N, atau vena safena [6-8]. Ada katup vena di vena dalam tungkai bawah, dan tingkat kegagalan kanulasi terbalik tinggi dan cenderung merusak katup vena; vena femoralis ipsilateral atau vena safena lebih mudah dikanulasi, tetapi efek trombolisis buruk untuk DVT yang jauh dari vena femoralis; persyaratan teknis kanulasi tusukan vena N ipsilateral lebih tinggi, dan mudah merusak saraf tibialis hingga muncul iritasi saraf dan merusak arteri N yang menyebabkan fistula arteriovenosa, dan juga mudah untuk merusak fistula arteri pasien selama perawatan trombolitik. Selama terapi trombolitik, posisi tengkurap wajib dan persyaratan pengereman tungkai sulit ditanggung oleh pasien lanjut usia dan lemah dengan mobilitas terbatas, dan metode kateterisasi ini menyulitkan untuk secara efektif melarutkan trombus di vena N atau segmen betis. Vena saphena kecil berasal dari aspek lateral jaringan vena kaki bagian dorsal, mengalir ke aspek posterior pergelangan kaki, secara bertahap beralih ke garis tengah punggung betis dan menembus ke dalam fasia dalam, dan paling sering bergabung dengan vena N pada titik tengah fosa N atau ke aspek inferior fosa N [9]. Vena saphena kecil ditandai dengan superfisialitasnya, posisi tetap, kesejajaran lurus, diameter batang sekitar 2-5 mm, dan dinding tebal, yang membuatnya mudah ditusuk dan dikanulasi ke dalam vena N dan kemudian ke dalam sistem vena dalam tungkai bawah. Secara anatomis, memungkinkan untuk memasukkan kateter trombolitik melalui rute vena saphena-Vena N, dan telah dikonfirmasi dalam praktik klinis bahwa tingkat keberhasilan pemasangan kateter melalui rute ini mencapai 100%, dan tidak ada persyaratan posisi khusus untuk pasien selama periode trombolisis kateter dan tidak perlu pengereman tungkai, sehingga sangat nyaman. Semua kasus dalam kelompok ini diobati dengan trombolisis melalui SSV, keuntungannya adalah: ① metode sederhana, sedikit kerusakan pada katup vena dalam ekstremitas bawah dengan kanulasi hilir; ② efisiensi trombolisis yang tinggi untuk perfusi trombus vena dalam, mengurangi risiko komplikasi trombolisis; ③ tingkat keberhasilan yang tinggi dari tusukan vena safena kecil di bawah penglihatan langsung, tidak ada cedera samping, menghindari kerusakan dinding vena N melalui tusukan vena N, dan mengurangi perdarahan, hematoma, cedera saraf yang disebabkan oleh tusukan vena N sebanyak mungkin. Dapat meminimalkan kejadian perdarahan, hematoma, kerusakan saraf dan komplikasi lain yang disebabkan oleh tusukan vena N; ④ Meningkatkan jarak kerja efektif kateter trombolitik, sehingga segmen kateter trombolitik yang efektif dapat diturunkan secara maksimal ke bagian distal trombus untuk meningkatkan kemanjuran terapi trombolitik; ⑤ Vena safena kecil relatif dangkal, dan hanya perban kompresi sederhana yang diperlukan untuk menghentikan pendarahan setelah pengangkatan kateter, yang bermanfaat untuk aliran balik vena pada tungkai distal; ⑥ Selama masa terapi trombolitik melalui kateter, aktivitas pasien tidak terpengaruh, sehingga meningkatkan kepatuhan dan kenyamanan pasien. (6) Selama trombolisis transkateter, tidak mempengaruhi aktivitas moderat pasien, sehingga meningkatkan kepatuhan dan kenyamanan pasien. Aplikasi klinis awal menunjukkan bahwa pengobatan trombosis vena dalam ekstremitas bawah dengan trombolisis kateter melalui jalur vena saphena-Vena N adalah metode pengobatan invasif minimal yang efektif dan aman, yang layak untuk dipromosikan dan diterapkan di klinik.