Abstrak】Tujuan Untuk menyelidiki kemanjuran perbaikan hernia hiatus (HH) laparoskopi dengan fundoplikasi pada GERD yang dikombinasikan dengan HH dan gejala asma. Metode Pasien dengan GERD yang dikombinasikan dengan HH yang dirawat di Rumah Sakit Umum Artileri Kedua dari Januari 2008 hingga Januari 2012 dikumpulkan. Kuesioner digunakan untuk menindaklanjuti dan mengevaluasi gejala khas GERD dan skor gejala asma serta komplikasi sebelum dan sesudah operasi. Hasil Sebanyak 476 kasus diikutsertakan dan berhasil ditindaklanjuti, dimana 90,8%, 1,1%, 5,9% dan 2,3% adalah tipe I, II, III dan VI HH, secara berurutan. Implantasi patch dilakukan pada 56 kasus, dan fundoplikasi Nissen dan Toupet masing-masing pada 310 dan 166 kasus. Rata-rata masa tindak lanjut adalah (4,4±1,3) tahun tanpa komplikasi serius atau kematian setelah operasi. Efisiensi pembedahan secara keseluruhan adalah 95,5% dan skor gejala khas untuk GERD dan asma menurun dari (13,4 ± 2,0) dan (18,2 ± 2,9) menjadi (3,1 ± 1,7) dan (5,2 ± 5,0), masing-masing (p <0,001), dengan tingkat remisi skor gejala pasca operasi masing-masing 76,9% dan 71,4%. Kesimpulan Perbaikan HH laparoskopi dengan fundoplikasi efektif dalam mengendalikan gejala khas GERD dan asma dan memiliki profil keamanan yang baik. Korelasi antara GERD, hernia hiatus dan asma perlu diteliti lebih lanjut. Kata kunci: hernia, hernia hiatus; GERD; asma; perbaikan hernia; fundoplikasi GERD adalah penyakit yang umum terjadi dengan prevalensi 10% hingga 20% dari populasi di negara-negara Barat[1] dan 6% hingga 10% di Asia[2]. Hernia hiatus (HH) dapat menyebabkan refluks gastro-esofagus dengan melemahkan penghalang anti-refluks pada persimpangan esofagus diafragma dan kapasitas pembersihan esofagus [3]. HH, terutama pada pasien yang lebih tua [4], memiliki angka yang lebih tinggi untuk GERD dan esofagitis, esofagus Barrett, serta adenokarsinoma esofagus. Pasien dengan GERD memiliki proporsi HH gabungan yang lebih tinggi daripada pasien tanpa GERD [5-7]. Pasien dengan HH besar memiliki paparan asam yang lebih signifikan dan gejala refluks dibandingkan dengan pasien dengan HH kecil [8]. GERD dengan HH gabungan sering kali membutuhkan obat anti refluks dengan dosis yang lebih tinggi [9]. GERD dengan HH gabungan dan/atau gejala pernapasan dianggap sebagai indikasi untuk pembedahan [10-12]. Sejak fundoplikasi laparoskopi untuk GERD dengan gejala pernapasan seperti asma dilakukan pada tahun 2008, pusat kami secara bertahap mengakui peran penting HH dalam perkembangan gejala GERD GI dan bahkan gejala ekstra esofagus, terutama asma terkait GERD. Penelitian ini menyelidiki efektivitas bedah perbaikan HH laparoskopi dengan fundoplikasi dalam pengobatan GERD yang dikombinasikan dengan gejala HH dan asma, untuk memberikan dasar klinis untuk meningkatkan manajemen individu tersebut. Data dan metode I. Data umum Dari Januari 2008 hingga Januari 2012, 1.869 pasien GERD yang dirawat di Rumah Sakit Umum Artileri Kedua dipilih secara berurutan, termasuk 497 (26,6%) pasien dengan HH. Pasien berusia >18 tahun dan memenuhi kriteria sebagai berikut: (1) Mereka memiliki gejala GERD yang khas seperti refluks yang signifikan (refluks asam dan/atau regurgitasi), nyeri ulu hati atau nyeri dada, dikombinasikan atau tidak dengan gejala asma seperti batuk, mengi, dan sesak dada. (2) Diagnosis GERD dikonfirmasi dengan pemeriksaan GERD pra-operasi di pusat kami. (3) Semua didiagnosis dengan HH melalui gastroskopi pra operasi dan barium angiografi saluran cerna bagian atas. (4) Semua menjalani perbaikan HH dan fundoplikasi (Toupet atau Nissen). 2. Metode 1. Metode bedah: Semua pasien menjalani perbaikan HH laparoskopi dengan fundoplikasi Nissen atau Toupet. Intubasi trakea dan anestesi umum. Pasien ditempatkan dalam posisi terlentang dengan kepala tinggi dan kaki rendah, dan operator berdiri di antara kedua kaki pasien. Pneumoperitoneum dibuat dan dua jarum trocar 10 mm dan tiga jarum trocar 5 mm ditempatkan pada posisi yang berbeda dalam epigastrium. Ligamen antara kardia esofagus dan hati dibedah dengan pisau ultrasonik, kaki diafragma kanan dan peritoneum esofagus anterior dibebaskan, ligamen antara lambung dan kutub superior limpa serta pembuluh darah lambung yang pendek dibedah, diafragma lambung dan ligamentum diafragma esofagus dibebaskan, kaki diafragma kiri terbuka; esofagus dibebaskan sepanjang ≥3 cm untuk menciptakan hiatus esofagus posterior. Celah esofagus dikurangi dengan menutup kedua kaki diafragma dengan jahitan terputus sutra 2-0 sebanyak 2-4 jahitan. Jika celah >5 cm, kaki diafragma sangat lemah atau ketegangan jahitan langsung berlebihan, kaki diafragma di kedua sisi diperkuat dengan memperbaiki dengan patch HH, yang diperbaiki dengan jahitan atau stapler (titanium); fundus lambung ditarik dari esofagus posterior ke esofagus anterior melalui sisi kanan dan dijahit ke dinding anterior esofagus sebelah kanan, dan fundus esofagus sebelah kiri dijahit ke dinding anterior esofagus sebelah kiri. Lipatan longgar 270° terbentuk (Toupet). Sebagai alternatif, fundus ditarik mengelilingi aspek posterior esofagus dan fundus membungkus 360° di sekitar esofagus (Nissen), dengan jahitan sutera yang menahan flap dan esofagus yang terlipat. 2 jahitan sutera disela untuk menahan flap yang terlipat dan kaki diafragma sebanyak 2 jahitan (Gbr. 1). 2. Item dan kriteria pengamatan: Sebelum dan sesudah perawatan bedah anti-refluks, kuesioner terpusat diberikan untuk tindak lanjut melalui telepon, dan hal-hal berikut ini diamati dan dinilai. (1) Penilaian pra-operasi: Pencitraan saluran cerna bagian atas dilakukan dengan menggunakan posisi tegak, semi-telentang, telentang, multi-aksial dan tengkurap dengan posisi kepala-rendah-kaki (kaki ditinggikan 10-15°) untuk mengamati kontur mukosa saluran cerna bagian atas, morfologi esofagus, saluran kontras dan kantung hernia intratoraks. Mukosa esofagus diamati secara gastroskopi dan skala penilaian Los Angeles (LA) digunakan untuk esofagitis: normal karena tidak ada kerusakan mukosa esofagus; LA-A sebagai satu atau lebih kerusakan mukosa dengan panjang ≤5 mm; LA-B sebagai satu atau lebih kerusakan mukosa dengan panjang >5 mm tetapi tidak ada lesi yang menyatu; LA-C sebagai kerusakan mukosa dengan penyatuan tetapi lingkar esofagus < 75%; LA-D sebagai kerusakan mukosa dengan penyatuan dan Diagnosis dikonfirmasi dengan biopsi pada pasien yang dicurigai menderita esofagus Barret. Pemantauan pH esofagus selama 24 jam dengan skor DeMeester>14,72 dianggap sebagai refluks asam patologis. Manometri resolusi tinggi digunakan untuk mengukur tekanan istirahat sfingter esofagus bagian bawah rata-rata (MLESP) dengan nilai referensi normal 13-43 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa). (2) Penilaian gejala: Sistem penilaian gejala menggunakan kuesioner yang diisi sendiri oleh pasien. Skor frekuensi onset: 0 untuk asimtomatik; 1 untuk <1 episode/minggu; 2 untuk 1 sampai 2 episode/minggu; 3 untuk 3 sampai 4 episode/minggu; 4 untuk 5 sampai 6 episode/minggu; 5 untuk >6 episode/minggu. Skor keparahan gejala: 0 adalah tidak ada gejala; 1 adalah ringan; 2 adalah ringan, dengan ketidaknyamanan tetapi tidak memengaruhi kehidupan normal; 3 adalah sedang, memengaruhi kehidupan normal dan pekerjaan; 4 adalah berat, dengan ketidaknyamanan yang hebat dan ketidakmampuan untuk mengurus diri sendiri; 5 adalah sangat berat, dengan ketidakmampuan untuk mengurus diri sendiri atau mengancam nyawa, bahkan membutuhkan satu atau lebih resusitasi. Skor frekuensi timbulnya gejala + skor keparahan gejala adalah 0 hingga 10. Gejala esofagus meliputi 3 item termasuk refluks, mulas dan nyeri dada dengan skala 0 hingga 30; gejala asma meliputi 3 item termasuk batuk, mengi dan sesak dada dengan skala 0 hingga 30. Untuk rincian kuesioner, silakan merujuk ke Reflex Diagnostic Questionnaire (RDQ) [13]. Skor gejala sebelum dan sesudah operasi dibandingkan dan tingkat remisi skor gejala dihitung (rumusnya adalah sebagai berikut) (3) Evaluasi kemanjuran gejala asma [14]: (i) Sembuh: hilangnya gejala pernapasan sepenuhnya setelah operasi dan penghentian obat anti-asma. (ii) Sangat baik: gejala ringan atau di bawahnya, penghentian total obat anti-refluks atau pengurangan obat lebih dari setengah jumlah sebelum operasi. (iii) Baik: Gejala asma sedang atau kurang sering kurang dari 1 kali per minggu. Obat anti asma telah dikurangi dalam berbagai tingkatan. (iv) Cukup: hanya berkurang 1 hingga 2 poin dalam tingkat keparahan atau frekuensi gejala, dan pasien terus mengalami gejala berat atau sedang setiap minggunya. Obat anti-asma dikurangi kurang dari setengah dosis. (5) Tidak efektif: Tidak ada perubahan pada gejala dan obat anti-asma. III. Perlakuan statistik menggunakan SPSS 13. Uji-t berpasangan digunakan untuk perbandingan sebelum dan sesudah data, dan uji-t independen digunakan untuk perbandingan variabel kontinu antara kelompok yang berbeda. P<0,05 dianggap sebagai perbedaan yang signifikan secara statistik. Hasil I. Data klinis 476 kasus berhasil ditindaklanjuti setelah operasi, 275 pria dan 201 wanita; usia 21-84 tahun, rata-rata 50,1 tahun; 87 perokok dan 389 bukan perokok; hasil pemeriksaan mereka dikumpulkan (Tabel 1). 2 hingga 50 tahun untuk GERD, rata-rata (14,7±13,7) tahun. Tindak lanjut berkisar antara 2 hingga 6 tahun, dengan rata-rata (4,4±1,3) tahun. 432 (90,8%) dari 476 pasien GERD memiliki tipe I (tipe geser), 5 (1,1%) memiliki tipe II (tipe paraesofagus), 28 (5,9%) memiliki tipe III (tipe campuran), dan 11 (2,3%) memiliki tipe VI (dikombinasikan dengan herniasi organ perut lainnya ke dalam rongga dada). Terdapat 208 kasus (43,7%) yang datang dengan gejala gastrointestinal sederhana, 47 kasus (9,9%) yang datang dengan gejala asma sederhana dan 221 kasus (46,4%) yang datang dengan gejala gastrointestinal yang dikombinasikan dengan gejala asma, dengan total 268 pasien (56,3%) dengan gejala asma. Terdapat 57 pasien (12,0%) dengan berbagai tingkat disfagia. Implantasi patch dilakukan pada 56 kasus (11,8%), fundoplikasi Nissen pada 310 kasus dan fundoplikasi Toupet pada 166 kasus. Tingkat efisiensi keseluruhan pada tindak lanjut pasca operasi adalah 95,6%, dengan penurunan yang signifikan pada skor gejala pencernaan dan gejala asma setelah operasi anti-refluks dibandingkan dengan skor sebelum perawatan (Tabel 2), dengan kemanjuran operasi pada asma yang dikelompokkan sebagai 9,0% sembuh, 53,6% baik sekali, 24,3% baik, 8,6% cukup, dan 4,5% tidak efektif. Tidak ada perbedaan statistik antara tingkat remisi gejala pencernaan (refluks, mulas, dan nyeri dada) pada pasien dengan asma gabungan dan tingkat remisi skor gejala pencernaan pada pasien yang datang dengan gejala pencernaan saja (p = 0,67) III. Kekambuhan dan komplikasi (Tabel 3): 24 kasus (5,0%) mengalami berbagai tingkat kekambuhan gejala atau anatomis (Gambar 2), sebagian besar terjadi pada pasien yang telah menjalani pembedahan sebelumnya. Tak satu pun dari kelompok ini yang memiliki patch yang ditanamkan mengalami kekambuhan. Tujuh dari pasien ini dikoreksi melalui pembedahan setelah evaluasi kedua dengan hasil yang baik. Satu pasien dalam kelompok ini harus mengalami perdarahan limpa dengan perut terbuka, tanpa komplikasi serius atau kematian. Pasien dengan cedera saraf vagus intraoperatif sebagian besar mengalami obesitas, isi hernia mengandung lebih banyak jaringan, dan terjadi dengan pemaparan yang buruk pada bidang operasi dan pengangkatan jaringan adiposa; tidak ada komplikasi yang diamati pada kelompok pasien dengan pembedahan saraf vagus pada masa tindak lanjut; pleura mural sebagian besar terjadi setelah pemisahan esofagus mediastinum yang dalam, dan drainase tertutup tidak dipasang pascabedah dan sebagian besar sembuh dalam waktu 1 minggu. Emfisema subkutan yang berhubungan dengan pneumoperitoneum pada dada atau leher, yang sering disertai dengan nyeri punggung dan bahu, sembuh dalam waktu 1 minggu setelah operasi, dengan beberapa pasien yang terus berlanjut selama beberapa minggu setelah keluar dari rumah sakit; tingkat disfagia pasca operasi berkisar dari tersedak saat makan terlalu cepat, massa makanan yang terlalu besar atau terlalu keras hingga kesulitan yang signifikan dalam makan makanan cair. Pada 14 pasien dengan disfagia yang signifikan atau bantuan yang tidak memuaskan dalam beberapa bulan, eksplorasi gastroskopi pasca operasi saja atau dilatasi dengan probe gastroskopi meningkat secara signifikan, dan pada dua pasien dengan dilatasi yang tidak efektif, operasi kedua dilakukan untuk meredakan pertumbuhan fibrosa pada laserasi esofagus dan memperbesar laserasi. Hanya beberapa pasien yang mengalami peningkatan kembung atau kembung baru, dan beberapa pasien mengalami peningkatan gas dan diare atau konstipasi intermiten, yang membaik ke berbagai tingkat setelah pengobatan dengan dinamika gastrointestinal, pengaturan flora usus atau pengobatan herbal Tiongkok. Diskusi HH dan GERD bersinggungan tetapi tidak sama. Lebih dari 95% HH adalah HH tipe I (tipe geser) [15]. HH geser tanpa gejala tidak diindikasikan untuk pembedahan, tetapi jika menyebabkan GERD dan komplikasi, maka diindikasikan untuk perbaikan bedah dan fundoplikasi harus dilakukan pada waktu yang sama [11]. HH tipe I juga dominan pada kelompok pasien ini (90,8%). Dalam beberapa kasus, HH juga dapat berubah menjadi hernia yang tercekik dan memerlukan pembedahan darurat, dengan HH tipe II yang dianggap rentan terhadap pencekikan dan memerlukan manajemen bedah yang lebih agresif. Penelitian Skinner pada tahun 1960-an menemukan bahwa angka kematian untuk perawatan non-operasi HH tipe II dengan hernia yang tercekik mencapai 29% [16]. Dengan perawatan medis yang lebih baik, angka kematian HH tipe II telah menurun secara signifikan [17]. Tak satu pun dari pasien dalam kelompok kami dengan HH tipe II dan tipe III yang memiliki riwayat pencekikan intususepsi. Serupa dengan GERD tanpa HH, indikasi untuk pembedahan pada GERD dengan kombinasi HH meliputi (1) kegagalan obat anti-refluks (refluks yang masih tidak terkendali, atau reaksi obat yang merugikan), (2) komplikasi GERD (mis. Esofagus Barrett, penyempitan lambung, dan lain-lain), dan (3) untuk meningkatkan kualitas hidup (tidak ingin minum obat dalam jangka waktu yang lama atau seumur hidup, atau menanggung biaya pengobatan yang sedang berlangsung) [18 -20]. Pasien dengan HH masif sering mengalami gejala refluks gastro-esofagus yang signifikan, seperti refluks asam dan mulas, dan juga rentan terhadap disfagia, muntah, dan anemia [16, 17, 21-24]. Gejala-gejala yang berhubungan dengan hernia ini juga merupakan indikasi untuk melakukan pembedahan. Dalam hal kesulitan teknis, HH kecil (<3 cm) dan sedang (3-5 cm) hampir sama sulitnya untuk dioperasi seperti GERD tanpa HH. Sebaliknya, HH besar (>5 cm) dan terutama HH raksasa (tidak ada definisi standar, setidaknya >30% atau 50% dari perut mengalami herniasi ke dada, biasanya HH tipe III dan VI) sulit untuk dioperasi untuk bedah anti refluks. Alasannya adalah sumbing yang sangat membesar dan lemah, anatomi yang sangat tidak normal, perlekatan yang kompleks dan hiperplastik pada isi hernia dan kecenderungan untuk bergabung dengan kerongkongan yang pendek. Esofagus pendek dianggap berukuran <2-2,5 cm setelah pemisahan intraoperatif dan pelepasan esofagus ventral, yang sulit ditentukan sebelum operasi dengan pemeriksaan saat ini. (Esofagus pendek yang sebenarnya, tetapi dengan pelepasan yang wajar, esofagus ventral dapat melebihi 2,5 cm); dan esofagus pendek yang tidak dapat diperpanjang (esofagus pendek yang sebenarnya, tetapi dengan pelepasan esofagus ventral tidak dapat mencapai 2,5 cm). Kesulitan yang dapat ditimbulkan oleh esofagus pendek dalam menyelesaikan lipatan fundic dengan ketegangan yang sesuai sangat penting dan memiliki dampak yang signifikan terhadap hasil prosedur, ketidaknyamanan pasca operasi dan kekambuhan pasca operasi. Dalam penelitian ini, yang mencakup 39 kasus HH tipe III dan VI, terdapat ketidakcukupan panjang esofagus bagian ventral setelah pembebasan esofagus bagian bawah pada kasus-kasus awal, yang merupakan alasan penting untuk jumlah kekambuhan yang lebih tinggi pada kelompok pasien yang dioperasi pada tahun-tahun awal. Pada kelompok kasus yang lebih akhir (setelah tahun 2009), semua segmen ventral esofagus dapat mencapai panjang yang dibutuhkan setelah pembebasan esofagus bagian bawah yang memadai. Tidak ada konsensus mengenai indikasi implantasi patch, yang umumnya dianggap diindikasikan untuk hernia hiatus raksasa. Zhang Cheng dkk [27] menggunakannya pada pasien dengan hernia hiatus >5 cm, atau dengan ketegangan jahitan langsung yang berlebihan, dengan hasil yang baik. Baik tambalan permanen (tidak dapat diserap) maupun biologis (dapat diserap) aman dan membantu mengurangi kekambuhan HH [28]. Hanya sedikit pasien yang mengalami komplikasi seperti erosi esofagus dan obstruksi esofagus bagian bawah setelah implantasi patch permanen [29]. Tidak ada kasus erosi esofagus atau disfagia parah yang berkepanjangan akibat implantasi patch pada kelompok kami. Teknik dan metode implantasi merupakan faktor penting dalam terjadinya komplikasi terkait patch. Seorang pasien dengan obstruksi esofagus bagian bawah karena metode implantasi patch permanen yang tidak tepat di rumah sakit eksternal dirawat di pusat kami dan diberi reseksi parsial patch dengan gejala yang membaik [30]. Sebuah penelitian terbaru oleh Schmidt et al [31] menemukan bahwa implantasi biopatch pada hernia hiatus esofagus kecil (<125px) secara signifikan mengurangi tingkat kekambuhan pada 1 tahun pasca operasi (0%: 16%) dibandingkan dengan penjahitan pedikel diafragma saja. Ada berbagai macam patch hernia hiatus esofagus yang tersedia secara komersial, tetapi sebagian besar harganya mahal dan merupakan faktor penting dalam biaya prosedur, dan persetujuan yang memadai harus diperoleh dari pasien sebelum operasi. Penghambat pompa proton (PPI) secara luas digunakan secara klinis untuk mengobati gejala esofagus GERD dan telah terbukti efektif [32]. Namun, kemanjuran PPI untuk asma terkait GERD saat ini masih kontroversial, dengan beberapa uji coba terkontrol secara acak yang menunjukkan efek anti-asma yang terbatas dari PPI dibandingkan dengan plasebo [33]. Namun, PPI masih memiliki nilai yang tinggi pada pasien yang dipilih dengan baik dengan asma yang dikombinasikan dengan GERD. Kami percaya bahwa kegagalan PPI untuk memperbaiki cacat penghalang di kerongkongan, seperti HH dan refluks isi lambung yang dihasilkannya, adalah alasan penting untuk efek terbatas pada asma terkait GERD. Pembedahan dapat merekonstruksi anatomi dan fungsi anti-refluks esofagus dan mengurangi invasi dan refleks yang disebabkan oleh refluks dalam hal waktu, frekuensi, volume, dan tinggi refluks. Fundoplikasi telah terbukti efektif dalam mengendalikan gejala klasik GERD [19], dan operasi anti-refluks untuk gejala ekstra esofagus GERD telah menunjukkan hasil yang menggembirakan [34-35]. Manifestasi utama gejala asma pada kelompok ini adalah 268 kasus, yang sebagian besar memiliki gejala yang parah dan hasil yang buruk dengan pengobatan anti-asma jangka panjang. Namun, pasien-pasien ini menunjukkan perbaikan yang signifikan pada gejala esofagus dan gejala asma setelah pengobatan anti-refluks. Penelitian ini dan penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa jika gejala pernapasan pasien seperti asma terbukti terkait dengan GERD mereka, pengobatan anti-refluks yang efektif, seperti perbaikan HH dengan fundoplikasi, dapat menghasilkan kontrol yang efektif terhadap gejala asma [14, 36-39]. Pasien mungkin memerlukan pembedahan sekunder (kejadian 0-15%) untuk kambuhnya gejala dan komplikasi akibat herniasi flap yang terlipat ke dalam dada setelah pembedahan anti-refluks, flap yang terlipat tergelincir, flap yang terlalu kencang, hernia para-esofagus, dan flap dengan posisi yang tidak tepat [40]. Evaluasi sekunder dan pembedahan tetap aman dan efektif [41], seperti yang dikonfirmasi oleh penelitian ini. Komplikasi umum dari operasi perbaikan HH laparoskopi meliputi cedera viseral, perdarahan, disfagia pasca operasi dan disfungsi saluran cerna. Dalam literatur, kejadian disfagia pasca operasi berkisar antara 10% hingga 50% pada tahap awal dan 3% hingga 24% pada tahap akhir, sindrom perut kembung dari 1% hingga 85%, diare dari 18% hingga 33%, bukaan antara 0 hingga 24%, operasi ulang dari 0 hingga 15%, dan angka kematian <1%. Mayoritas komplikasi dapat diatasi dalam waktu 3-6 bulan setelah operasi, dan modifikasi diet pasca operasi, manajemen farmakologis, dan dilatasi esofagus sangat bermanfaat [40]. Insiden tertinggi disfagia pasca operasi jangka pendek (34,7%) diamati pada kelompok pasien ini tanpa bukaan perantara atau kematian, dan paling sering diperburuk 5 hingga 7 hari pasca operasi ketika edema flap terlipat paling menonjol. Sebagian besar pasien sembuh dengan sendirinya, dan mereka yang mengalami disfagia dalam waktu yang lama atau tidak memuaskan dapat membaik secara signifikan setelah eksplorasi gastroskopi sederhana, pelebaran probe gastroskopi, atau pembedahan sekunder. Kembung dan diare juga membaik dalam berbagai tingkatan dengan peningkatan dinamika gastrointestinal, pengaturan flora usus atau pengobatan herbal Cina. Juga harus ditekankan bahwa komplikasi dapat dicegah dan penilaian pra operasi harus ditingkatkan, keterampilan bedah harus ditingkatkan, dan komplikasi intraoperatif dan pasca operasi harus dikelola dengan segera [31, 42-43]. Perbaikan HH dengan fundoplikasi aman dan efektif untuk pengobatan GERD yang dikombinasikan dengan HH dan gejala asma, dengan bantuan yang signifikan terhadap gejala GI dan gejala asma, dan layak untuk dipromosikan lebih lanjut. Pasien dengan asma yang tidak merespons dengan baik terhadap pengobatan pernapasan harus didorong untuk menjalani pemeriksaan refluks gastro-esofagus, yang hasilnya dapat menunjukkan indikasi untuk pengobatan anti-refluks. Penelitian ini merupakan penelitian terkontrol non-acak satu pusat, yang secara metodologis memiliki kekurangan, namun sangat berharga dalam menunjukkan korelasi antara HH, GERD dan asma, dan akan menjadi panduan untuk penelitian lebih lanjut.