1. Apa itu penyakit refluks gastroesofagus? Penyakit refluks gastroesofagus (GERD) adalah suatu kondisi di mana isi perut? GERD adalah sindrom klinis di mana isi lambung dan duodenum mengalir kembali ke kerongkongan, menyebabkan mulas dan refluks asam [1]. Apakah refluks asam lambung merupakan ciri utama dari sindrom klinis ini [1]? Menurut temuan endoskopi, ada dua jenis GERD: penyakit refluks gastroesofagus non-erosif (NERD) tanpa lesi yang jelas pada mukosa, yang disebut “refluks simptomatik”; dan lesi inflamasi, seperti erosi yang jelas dan bisul, yang dapat dilihat sebagai akibat refluks isi lambung dan duodenum ke dalam kerongkongan. Lesi inflamasi seperti bisul disebut sebagai refluks esofagitis (RE), yang disebut sebagai “refluks patologis”. Istilah klinis umum “penyakit refluks gastroesofagus (GERD)” mengacu pada NERD, yang dulunya dianggap sebagai bentuk RE yang lebih ringan, dan perkembangan GERD adalah dari NERD ke RE, dan kemudian ke esofagus Barrett (BE) dan adenokarsinoma esofagus. Penelitian terbaru cenderung melihat NERD, RE dan BE sebagai tiga penyakit yang terpisah, masing-masing dengan patogenesis dan komplikasinya sendiri-sendiri, hampir tidak berhubungan satu sama lain, dan RE, meskipun lebih parah daripada NERD, merespons pengobatan lebih baik daripada NERD, dan tidak ada bukti yang mendukung bahwa NERD berkembang menjadi RE, dan juga tidak mungkin untuk menunjukkan bahwa BE berevolusi dari RE atau NERD. Insiden GERD sangat tinggi di negara-negara barat, dengan prevalensi populasi 10-30%. Di masa lalu, GERD jarang terjadi di Cina, tetapi kejadiannya secara bertahap meningkat dalam 10 tahun terakhir ini. Beijing? Temuan epidemiologi di Shanghai dan Xi’an menunjukkan bahwa mulas? Insiden gejala refluks seperti refluks asam adalah 8,9% dan 16,9%, prevalensi GERD yang didiagnosis adalah 3,87% dan 5,77%, dan prevalensi refluks esofagitis adalah 1,92% dan 2,40%. 2. Apa patogenesis GERD? Terjadinya GERD adalah hasil dari penurunan mekanisme pertahanan anti-refluks kardia esofagus dan peningkatan serangan bahan refluks pada mukosa esofagus? Dalam kondisi normal, pita tekanan tinggi di mana tekanan sfingter esofagus bagian bawah (LES) melebihi tekanan intragastrik mencegah refluks isi lambung ke esofagus? Ketika tekanan LES menurun dan tekanan intra-abdomen meningkat, perbedaan tekanan septum dapat menyebabkan perkembangan penyakit ini? di mana relaksasi LES sementara (TLESR) memainkan peran penting dalam patogenesisnya. Selain itu, hernia hiatus? pengosongan lambung yang tertunda, gangguan peristaltik esofagus atau penurunan pembersihan juga dikaitkan dengan perkembangan NERD [2]? Beberapa kasus juga dikaitkan dengan peningkatan sensitivitas esofagus dan gangguan mental? gangguan psikologis? Meskipun penyakit ini merupakan gangguan yang berhubungan dengan asam lambung, namun sering kali tidak disertai dengan peningkatan sekresi asam lambung? Pengaruh infeksi Helicobacter pylori (H.pylori) pada penyakit ini masih kontroversial? Telah disarankan bahwa gastritis lambung akibat infeksi H. pylori dapat melindungi pasien yang rentan terhadap GERD dengan menyebabkan atrofi kelenjar lambung yang menyebabkan penurunan asam dan pepsin serta dengan menetralkan asam lambung melalui produksi amonia? 3. Jenis klinis GERD: Penyakit refluks gastro-esofagus non-erosif (NERD): terdapat gejala refluks, tetapi tidak ada lesi yang jelas pada mukosa esofagus pada endoskopi. Esofagitis refluks (RE): terdapat gejala refluks, dan pada pemeriksaan endoskopi mukosa esofagus terdapat erosi yang jelas? Lesi inflamasi seperti bisul. 4. Poin diagnostik GERD non-erosif: (1) nyeri ulu hati? Refluks asam? regurgitasi? Nyeri dan ketidaknyamanan pasca makan; atau disertai batuk kronis? Ketidaknyamanan faring, perjalanan kronis; (2) pemeriksaan endoskopi pada mukosa gastroesofagus tidak melihat lesi yang jelas atau munculnya erosi esofagus, ulserasi; (3) pengukuran pH esofagus 24 jam lebih rendah, pH < 4 kali ≥ 4,0%; (4) mengonsumsi penghambat pompa proton (ppi) untuk meredakan gejala. 5. Manifestasi klinis penyakit refluks gastro-esofagus (GERD): GERD dapat diklasifikasikan ke dalam tiga kategori dalam hal gejala, yaitu: gejala khas, gejala atipikal & gejala ekstra-gastrointestinal? Gejala khas adalah nyeri ulu hati? Gejala khas adalah nyeri ulu hati, refluks asam lambung dan regurgitasi; gejala atipikal adalah nyeri dada, nyeri epigastrium dan mual; gejala ekstra-pencernaan meliputi gejala di mulut, tenggorokan, paru-paru dan bagian tubuh lainnya (mis. otak?). Gejala di luar saluran pencernaan meliputi gejala di mulut, tenggorokan, paru-paru dan bagian tubuh lainnya (misalnya, otak? jantung), seperti batuk, iritasi tenggorokan, dan asma? Jika nyeri ulu hati dan refluks asam lambung terjadi berulang kali, terutama bila disertai nyeri dan ketidaknyamanan di ulu hati, kemungkinan GERD harus dipertimbangkan terlebih dahulu. Nyeri ulu hati adalah gejala GERD yang paling menonjol, dimanifestasikan sebagai sensasi terbakar di belakang tulang dada atau di bawah tulang rusuk, sering kali menjalar ke atas dari bagian bawah tulang dada, sebagian besar muncul 1 jam setelah makan, dan dapat diperparah dengan berbaring, membungkuk, atau meningkatkan tekanan perut. Refluks mengacu pada masuknya isi lambung ke dalam mulut tanpa rasa mual atau pengerahan tenaga, di mana refluks bersifat asam? Perlu dicatat bahwa semakin banyak pasien yang datang dengan radang tenggorokan, batuk, atau asma sebagai gejala pertama. Diagnosis pertama GERD perlu diperhatikan untuk menyingkirkan angina? Yang pertama sebagian besar kronis, berulang, perjalanan penyakit sering kali berhubungan dengan posisi, penggunaan penekan asam tipe PPI dapat meredakannya? Angina pektoris sering menjalar ke bahu kiri dan sisi dalam lengan kiri, dan rasa sakitnya sering dipicu dan berumur pendek, dan dapat dihilangkan dengan cepat dengan nitrogliserin sublingual, dan sering terjadi kelainan pada segmen ST pada elektrokardiogram pada saat serangan? Karena gejala penyakit ini mungkin termasuk mulas, nyeri dada, sensasi benda asing di faring, batuk, asma, dll., yang melibatkan berbagai bagian dan sistem yang berbeda, endoskopi dan pengobatan penekan asam eksperimental adalah metode penting untuk mengidentifikasi penyakit ini? Ketika pengobatan dengan gejala ekstra esofagus tetap tidak efektif, pengobatan eksperimental sering kali memberikan hasil yang signifikan. 6. Endoskopi Gastroesophageal Reflux Disease (GERD): Gastroskopi digunakan untuk mengkarakterisasi penyakit ini secara klinis dan untuk menyingkirkan kemungkinan komplikasi atau penyakit lain, seperti stenosis esofagus, hiatus hernia, cincin Schatzki, esofagus Barrett, dan karsinoma. NERD dapat didiagnosis tanpa adanya erosi atau ulkus, dan RE dapat didiagnosis dengan adanya erosi dan ulkus? Tahap awal refluks esofagitis atau lesi yang lebih ringan berhubungan dengan kemerahan pada mukosa, kemacetan, kerapuhan, dan gigi. Tahap awal refluks esofagitis atau lesi yang lebih ringan memiliki kemerahan pada mukosa, kongesti, kerapuhan dan garis dentin yang kabur, tetapi ini tidak cukup untuk diagnosis RE? Manifestasi endoskopi yang paling khas adalah erosi striae mukosa, yang meluas secara longitudinal dan proksimal dari garis dentate, dan erosi mukosa dapat menyatu satu sama lain atau membentuk tukak. Diagnosis refluks esofagitis memerlukan klasifikasi luasnya lesi, terdapat berbagai tingkatan endoskopi RE, dan yang paling umum digunakan secara internasional adalah kriteria penilaian Los Angeles tahun 1994 [5]? Cabang Endoskopi Gastrointestinal dari Asosiasi Medis Tiongkok mengadakan simposium nasional tentang diagnosis dan pengobatan penyakit esofagus di Jinan pada tahun 2003 untuk merumuskan kriteria penilaian RE dalam negeri? Pemeriksaan harus menunjukkan: lokasi setiap lesi (esofagus bagian atas, tengah dan bawah) dan panjangnya; jika ada penyempitan, tunjukkan diameter dan panjangnya; Esofagus Barrett harus ditunjukkan dengan panjangnya, adanya hernia hiatus esofagus. 7, klasifikasi endoskopi dari tingkat lesi refluks esofagitis: Tingkat 0: normal (manifestasi histologis mungkin ada); Tingkat Ia: belang-belang atau kemerahan lurik, vesikula <2; Tingkat b: belang-belang atau kemerahan lurik, vesikula ≥2; Tingkat: vesikula lurik dengan fusi, tetapi tidak perifer; Tingkat: ulserasi atau vesikula perifer, fusi ≥75%. < p=""> 8. Mengenai pengukuran pH di esofagus bagian bawah: ini adalah standar emas untuk diagnosis NERD. Pemantauan dinamis terhadap perubahan pH di esofagus bagian bawah sangat penting untuk menentukan NERD dan untuk diagnosis etiologi gejala yang dicurigai, seperti nyeri dada non-kardiogenik? Faringitis kronis, suara serak atau batuk penting untuk menentukan apakah hal tersebut disebabkan oleh refluks. Selain itu, alat ini juga dapat digunakan untuk mengevaluasi keefektifan terapi penekanan asam dan perawatan bedah anti-refluks? Perekam pH portabel umumnya digunakan untuk pemantauan pH esofagus secara terus menerus pada pasien dalam kondisi fisiologis selama 24 jam, yang saat ini digantikan oleh penguji pH saku nirkabel. pH intra-esofagus normal berkisar antara 5,5 hingga 7,0, dan pH <4 ≥4,0% dari total waktu dianggap sebagai "standar emas" untuk diagnosis refluks asam? Namun, tidak semua pasien secara klinis positif pada pemantauan pH rawat jalan, dan bahkan pada RE yang khas, 1/4 menunjukkan paparan asam yang normal? Hal ini mungkin disebabkan oleh fakta bahwa beberapa pasien tidak mengalami refluks asam melainkan refluks basa duodenum. Bagi mereka yang mengalami refluks basa, apakah detektor BILITEC 2000 dapat digunakan untuk pemantauan? Elektroda biasanya ditempatkan 5 cm di atas tepi atas sfingter esofagus bagian bawah? Pemantauan pH rutin tidak memerlukan pembatasan diet yang ketat, dan menghilangkan periode makan tersebut saat menganalisis hasil keseluruhan akan menghilangkan gangguan yang disebabkan oleh makan makanan asam (misalnya kopi, teh, jeruk, minuman berkarbonasi, yoghurt, dll.)? Manometri esofagus juga dapat digunakan dalam studi klinis untuk mengukur tekanan luminal dengan sistem kateter perfusi kontinu yang diisi air. LES normal menunjukkan pita tekanan tinggi 10-30 mmHg, yang mencegah refluks lambung ke kerongkongan, dan jika tekanan LES <6 mmHg, kemungkinan besar dapat menyebabkan refluks? Pengujian impedansi intraluminal esofagus multi-kutub (mii) adalah teknik baru untuk mengevaluasi fungsi esofagus dan refluks gastro-esofagus, yang secara simultan dapat mendeteksi tekanan intraluminal esofagus dan ph (mi-ph). 9. Tes terapi diagnostik Penghambat pompa proton (PPI) memiliki efek penekan asam yang kuat dan cepat, dan obat utama dalam kelas ini adalah Nexium, Politex dan Omeprazole, dll. Pasien dapat meredakan gejala dengan cepat setelah meminumnya, dan dengan demikian dapat digunakan sebagai alat diagnostik untuk pasien GERD? Untuk pasien yang dicurigai menderita GERD, esomeprazole 40mg, qd atau 20mg, 2x/d, secara oral selama 7 hari dapat diberikan, dan diagnosis dapat dipastikan jika gejala-gejala tersebut berkurang secara signifikan? Dugaan gejala ekstra-gastrointestinal terkait refluks seperti sensasi benda asing pada faring, suara serak, batuk kronis, asma, atau nyeri dada non-kardiogenik harus diberikan setidaknya selama 12 minggu pada terapi eksperimental, dan pereda gejala dapat mengkonfirmasi diagnosis [5]? Jika pasien memiliki gejala yang mengkhawatirkan seperti disfagia, kekurusan, malaise, perdarahan, dll., tes ini tidak boleh digunakan untuk menghindari penundaan? 10. Nilai pemeriksaan lain dari refluks gastroesofagus Barium esophageal swallow X-ray memiliki sensitivitas yang rendah pada kasus yang ringan, tetapi sangat membantu dalam diagnosis banding kanker esofagus, akalasia pankreas, hernia hiatus esofagus, divertikulum esofagus, dan penyakit esofagus lainnya? Pemindaian radionuklida juga penting dalam diagnosis refluks esofagus. Pasien mengambil larutan pelabelan nuklida (yang mengandung koloid sulfida 99mTC) secara oral pada saat perut kosong, dan kemudian minum air matang dingin untuk menghilangkan sisa pereaksi di kerongkongan. 15 menit kemudian, pasien pertama-tama mengambil posisi berdiri untuk mengamati apakah ada tampilan radioaktif di kerongkongan, dan jika tidak ada tampilan radioaktif, maka pasien akan mengambil posisi terlentang dan menggunakan pita perut bertekanan untuk mengikat perut untuk memberikan tekanan yang berbeda, dan kemudian mengambil foto γ dari area gastro-esofagus pada saat yang bersamaan. Jika terdapat radioaktivitas di kerongkongan, hal ini menunjukkan adanya refluks gastro-esofagus? Metode ini sederhana dan non-invasif tetapi tidak terlalu sensitif? Kuesioner Carlsson dapat digunakan untuk menyaring GERD pada populasi, tetapi memiliki spesifisitas yang buruk dan tidak cocok untuk diagnosis diabetes melitus. Kuesioner baru telah dirancang secara internasional untuk mendiagnosis GERD sekaligus menyingkirkan penyakit terkait lainnya seperti tukak lambung dan dispepsia fungsional. 11. Poin-poin pengobatan GERD: (1) Memperhatikan kebiasaan makan dan pola tidur; (2) Menerapkan obat penekan asam lambung PPI; (3) Menerapkan obat pro-dinamis; (4) Menerapkan obat pelindung mukosa; (5) Pembedahan anti refluks. 12. Strategi pengobatan GERD terutama untuk mengurangi gejala? Mempromosikan pemulihan peradangan mukosa, mengobati komplikasi, dan mencegah kekambuhan? Karena refluks asam adalah penyebab utama penyakit ini, penekan asam saat ini merupakan agen terapeutik utama. Jika pasien tidak efektif dengan pengobatan konvensional dengan penekan asam, haruskah kita menganalisis apakah diagnosisnya benar, apakah pasien mengalami refluks basa atau komplikasi seperti stenosis, dan pada saat yang sama memperhatikan faktor-faktor yang memengaruhi obat, seperti kepatuhan pasien, perbedaan bioaktivitas yang dihasilkan oleh PPI yang dicerna secara oral pada individu yang berbeda, dan efek enzim obat hati P450 pada metabolisme PPI? Karena penyakit ini memerlukan pengobatan jangka panjang, pilihan pengobatan yang komprehensif dan individual harus dipertimbangkan dalam pengobatan, seperti meningkatkan dosis PPI, beralih ke sediaan enzim yang tidak memengaruhi agen farmakologis sitokrom P450, dan menambahkan H2RA atau agen kinetik? Pembedahan, dll.? GERD adalah penyakit kambuhan kronis yang dapat terjadi pada masa bayi pada beberapa pasien dan membutuhkan pengobatan seumur hidup [7]? Sebagian besar pasien mengalami perbaikan gejala setelah 4-8 minggu pengobatan awal, tetapi sebagian besar kambuh dalam waktu enam bulan, dengan tingkat kekambuhan sekitar 57% hingga 90%, sehingga terapi pemeliharaan untuk mencegah kekambuhan menjadi sangat penting. Ada dua jenis rejimen pemeliharaan: pengobatan berkelanjutan dan pengobatan terputus-putus. Pengobatan berkelanjutan melibatkan penggunaan agen penekan asam dengan dosis teratur yang diminum secara oral sebagai satu tablet per hari selama lebih dari enam bulan setelah gejala refluks terkendali. Apakah terapi terputus-putus dapat dilakukan secara intermiten atau sesuai permintaan? Pemberian dosis intermiten mengacu pada pemberian dosis jangka pendek dengan interval tertentu, biasanya 1 sampai 2 minggu? Pengobatan sesuai permintaan adalah di mana pasien memutuskan untuk meminum obat, tidak ada rangkaian pengobatan yang ditetapkan, obat diberikan ketika gejala muncul dan dihentikan ketika gejala terkontrol? Pengobatan terputus-putus menghemat biaya pengobatan dan mengurangi sekresi asam lambung yang meningkat kembali setelah pengobatan terus menerus dalam jangka panjang? Apakah pasien yang gagal dalam pengobatan sesuai permintaan masih bisa mendapatkan hasil yang lebih baik dengan beralih ke pengobatan pemeliharaan? 13. Mengenai kebiasaan makan dan pola tidur, perubahan gaya hidup penting dalam pengobatan GERD, termasuk makan dalam porsi kecil dan sering serta menghindari kekenyangan? Berdiri dan berjalanlah dengan benar setelah makan dan jangan makan sebelum tidur. Hindari minuman beralkohol atau minuman asam dan makanan yang merangsang seperti jus jeruk? Jus lemon? Tembakau dan alkohol? Teh kental? Kopi? Cabai, dll. Kurangi makanan penutup dan diet rendah lemak dapat mengurangi kembung? Pasien obesitas dapat menurunkan berat badan untuk mengurangi tekanan perut? Tinggikan kepala tempat tidur 15 ~ 20 cm atau bantalan bahu saat tidur? Agar pasien memiliki pemahaman yang benar tentang penyakit ini, agar tidak menambah beban psikologis dan mengejar tindakan pengobatan yang tidak tepat? 14, pada penerapan inhibitor asam Obat yang paling efektif untuk GERD adalah obat penekan asam, tetapi obat hanya dapat meredakan gejala mulas tetapi tidak menghentikan refluks, sehingga banyak pasien membutuhkan pengobatan seumur hidup? Sekresi asam lambung basal dan sekresi asam lambung maksimum setelah rangsangan tidak meningkat pada pasien dengan GERD, tetapi terjadi refluks asam dan zat lain, dan menurunkan keasaman di perut dapat membantu meringankan gejala refluks [8]? Saat ini, ada dua kelas obat penekan asam: antagonis reseptor histamin H2 (H2RA) dan penghambat pompa proton (PPI)? H2RA memiliki kemampuan yang kuat untuk menghambat histamin? H2RA memiliki efek penghambatan yang kuat pada sekresi asam lambung yang disebabkan oleh histamin dan pentagastrin, dan H2RA dapat mengurangi sekresi asam lambung 24 jam hingga 50% hingga 70%, sehingga memperbaiki gejala klinis yang disebabkan oleh refluks sampai batas tertentu. Namun, karena H2RA tidak dapat secara efektif menghambat sekresi asam lambung yang disebabkan oleh makan, dan penggunaan jangka panjang akan menghasilkan resistensi obat, maka H2RA hanya cocok untuk yang ringan. Obat ini hanya cocok untuk pasien dengan gejala ringan hingga sedang atau untuk terapi pemeliharaan. H2RA paling awal yang digunakan di klinik adalah simetidin (400mg, 2x/d per hari), diikuti oleh ranitidin generasi kedua (150mg, 2x/d per hari) dan famotidin generasi ketiga (20mg, 2x/d per hari), yang memiliki efek penekan asam lambung yang lebih kuat, dan dosis serta efek sampingnya berkurang secara signifikan? Namun, apakah tidak ada perbedaan statistik dalam kemanjuran berbagai H2RA dalam praktik klinis? Dalam kasus pengobatan yang tidak optimal, meningkatkan dosis tidak meningkatkan kemanjuran? Selain itu, H2RA, meskipun lebih unggul daripada PPI dalam mengendalikan terobosan asam malam hari, tidak banyak membantu mengendalikan gejala ekstra esofagus? PPI bekerja pada langkah terakhir sekresi asam lambung melalui penghambatan pompa proton (terdapat H+-K+-ATPase pada tubulus sekretori sel mural lambung, yang harus dilalui sekresi asam lambung agar efektif, sehingga disebut pompa proton asam), sehingga memiliki efek penghambatan yang kuat terhadap sekresi asam lambung basal, sekresi asam lambung yang diinduksi oleh berbagai rangsangan, seperti histamin, asetilkolin, dan gastrin, serta makanan, dll.? Saat ini, sediaan PPI yang lebih banyak digunakan meliputi: omeprazole (OME, 20mg), lansoprazole (LAN, 30mg)? Pantoprazole (PAN, 40mg)? Rabeprazole (RAB, 10mg), dan esomeprazole (ESO, 20mg)? ESO adalah isomer levorotatory dari OME dan secara signifikan lebih manjur dibandingkan omeprazole, baik dari segi farmakokinetik maupun farmakodinamik. Penekanan asam lambung yang lebih berkelanjutan? 15. Regimen terapi untuk obat penekan asam lambung Saat ini terdapat tiga regimen untuk obat penekan asam lambung, yaitu step up? turunkan dan sesuai permintaan? Pendekatan step up adalah memulai dengan dosis reguler H2RA atau kinetika secara oral, dosis reguler H2RA ditambah kinetika secara oral, dosis reguler PPI secara oral, dan dua kali dosis reguler PPI dalam satu dosis di pagi hari dan satu dosis di malam hari. dosis oral malam hari? Metode tapering dimulai dengan 2x dosis reguler dibagi menjadi pagi hari? Metode tapering dimulai dengan dua kali dosis reguler secara oral dalam satu dosis di pagi hari dan satu dosis di malam hari, dan kemudian secara bertahap beralih ke dosis pemeliharaan H2RA dan obat kuat setelah gejala terkendali sepenuhnya? Pengobatan sesuai permintaan adalah proses memulai pengobatan dan menghentikannya saat gejala hilang hingga pasien mulai meminumnya saat gejala muncul kembali? Terlepas dari rejimen pengobatan, terapi dosis efektif setidaknya 4-8 minggu? Karena efek penekan asam dari PPI dimaksimalkan ketika makanan merangsang sel-sel lapisan lambung menjadi aktif, dapatkah obat ini diminum 15-30 menit sebelum makan untuk mengontrol keasaman lambung secara optimal? Jika diminum dua kali sehari, haruskah diminum sebelum sarapan dan makan malam? Meskipun telah dilaporkan bahwa eradikasi Hp akan mempengaruhi efek penekan asam lambung dari PPI, namun untuk pasien yang mengalami gejala sejak kecil, eradikasi Hp tidak berbahaya, dan dapat mencegah terjadinya gastritis atrofi dan kanker. 16. Apa yang dimaksud dengan terobosan asam nokturnal? Pasien yang menggunakan penekan asam pompa proton memiliki mulas epigastrium yang jelas dan gejala lain di malam hari, yang disebut NAB, mungkin karena peningkatan rangsangan saraf vagus di malam hari, dan peningkatan sekresi asam lambung di malam hari yang dirangsang oleh aksi histamin pada saraf kolinergik. Selain itu, ada hubungan dengan regenerasi pompa proton nokturnal. Pemantauan dinamis perubahan pH di esofagus bagian bawah, durasi pH intragastrik nokturnal <4 lebih dari 60 menit.