1, apa itu penyakit refluks gastroesofagus Penyakit refluks gastroesofagus (GERD) mengacu pada lambung? GERD adalah sindrom klinis di mana isi lambung dan duodenum mengalir kembali ke kerongkongan, menyebabkan nyeri ulu hati dan refluks asam. Refluks asam adalah sindrom klinis yang terutama ditandai dengan nyeri ulu hati dan refluks asam [1]? Menurut temuan endoskopi dapat dibagi menjadi dua jenis: penyakit refluks gastroesofagus non-erosif (NERD), yang disebut “refluks simtomatik”, jika tidak ada lesi yang jelas pada mukosa; dan lesi inflamasi seperti erosi yang jelas dan ulkus. Lesi inflamasi seperti erosi dan ulkus disebut sebagai refluks esofagitis (RE), atau yang disebut “refluks patologis”. Istilah klinis umum “penyakit refluks gastroesofagus (GERD)” mengacu pada NERD, yang dulunya dianggap sebagai bentuk RE yang lebih ringan, dan perkembangan GERD adalah dari NERD ke RE, dan kemudian ke esofagus Barrett (BE) dan adenokarsinoma esofagus. Penelitian terbaru cenderung melihat NERD, RE dan BE sebagai tiga penyakit yang terpisah, masing-masing dengan patogenesis dan komplikasinya sendiri-sendiri, hampir tidak berhubungan satu sama lain, dan RE, meskipun lebih parah daripada NERD, merespons pengobatan lebih baik daripada NERD, dan tidak ada bukti yang mendukung bahwa NERD berkembang menjadi RE, dan juga tidak mungkin untuk menunjukkan bahwa BE berevolusi dari RE atau NERD. Insiden GERD sangat tinggi di negara-negara barat, dengan prevalensi populasi 10-30%. Di masa lalu, GERD jarang terjadi di Cina, tetapi kejadiannya secara bertahap meningkat dalam 10 tahun terakhir ini. Survei epidemiologi di Beijing, Shanghai dan Xi’an. Survei epidemiologi di Shanghai dan Xi’an menunjukkan bahwa kejadian gejala refluks seperti nyeri ulu hati? Prevalensi gejala refluks seperti refluks asam lambung adalah 8,9% dan 16,9%, prevalensi GERD yang terdiagnosis adalah 3,87% dan 5,77%, dan prevalensi esofagitis refluks adalah 1,92% dan 2,40%.2 Apakah patogenesis penyakit refluks gastroesofagus? Terjadinya GERD adalah akibat dari penurunan mekanisme pertahanan anti-refluks kardia esofagus dan peningkatan serangan refluks pada mukosa esofagus. Dalam keadaan normal, tekanan sfingter esofagus bagian bawah (LES) melebihi batas tekanan tinggi dari tekanan intragastrik, yang mencegah isi lambung untuk refluks ke kerongkongan? Ketika tekanan LES menurun dan tekanan intra-abdomen meningkat, perbedaan tekanan septum meningkat, yang dapat memicu perkembangan penyakit ini? di mana relaksasi LES sementara (TLESR) memainkan peran penting dalam patogenesisnya. Selain itu, hernia hiatus? pengosongan lambung yang tertunda, gangguan peristaltik esofagus atau penurunan pembersihan juga dikaitkan dengan perkembangan NERD [2]? Beberapa kasus juga dikaitkan dengan peningkatan sensitivitas esofagus dan mental? Gangguan psikologis juga dikaitkan dengan NERD [2]. Meskipun penyakit ini adalah penyakit yang berhubungan dengan asam lambung, namun sering kali tidak disertai dengan peningkatan sekresi asam lambung? Pengaruh infeksi Helicobacter pylori (H, pylori) pada penyakit ini masih kontroversial. Telah disarankan bahwa gastritis lambung yang disebabkan oleh infeksi H, pylori dapat membuat atrofi kelenjar lambung yang mengarah ke pengurangan asam, pepsin, dan melalui produksi amonia untuk menetralkan asam lambung, sementara pasien yang rentan terhadap GERD memainkan peran protektif? 3, jenis klinis penyakit refluks gastroesofagus penyakit refluks gastroesofagus non-erosif (NERD): gejala refluks, tetapi pemeriksaan endoskopi pada mukosa esofagus tanpa lesi yang jelas refluks esofagitis (RE): gejala refluks, pemeriksaan endoskopi pada mukosa esofagus dengan erosi yang jelas? Lesi inflamasi seperti bisul, dll. 4, poin diagnostik penyakit refluks gastro-esofagus non-erosif: (1) nyeri ulu hati? Refluks asam? Refluks lambung? Nyeri pasca operasi; atau disertai batuk kronis? Ketidaknyamanan faring, perjalanan kronis; (2) pemeriksaan endoskopi pada mukosa gastroesofagus tidak melihat lesi yang jelas atau munculnya erosi esofagus, bisul; (3) pengukuran pH esofagus 24 jam yang lebih rendah, pH <4 kali ≥ 4, 0%; (4) mengonsumsi penghambat pompa proton (PPI) untuk meredakan gejala. 5, manifestasi klinis penyakit gastroesophageal reflux disease GERD dari gejalanya dapat dibagi menjadi tiga kategori, yaitu: gejala khas, gejala atipikal dan gejala di luar saluran pencernaan? Gejala khas adalah nyeri ulu hati, refluks asam, dan regurgitasi. Refluks asam, regurgitasi; gejala atipikal untuk nyeri dada, nyeri epigastrium dan mual; gejala saluran pencernaan, termasuk mulut, tenggorokan, paru-paru dan bagian tubuh lainnya (seperti otak?), seperti batuk, batuk dan mual. Gejala di luar saluran pencernaan termasuk gejala di mulut, tenggorokan, paru-paru dan bagian tubuh lainnya (seperti otak, jantung), seperti batuk, iritasi tenggorokan, asma, dan lain-lain. Kambuhnya nyeri ulu hati dan refluks asam lambung secara klinis, terutama yang disertai rasa nyeri dan ketidaknyamanan di ulu hati, pertama-tama harus mempertimbangkan kemungkinan GERD? Nyeri ulu hati adalah gejala GERD yang paling menonjol, dimanifestasikan sebagai sensasi terbakar di belakang tulang dada atau di bawah tulang rusuk, sering kali memanjang ke atas dari bagian bawah tulang dada, sebagian besar muncul 1 jam setelah makan, dan dapat diperparah dengan berbaring, membungkuk, atau meningkatkan tekanan perut? Regurgitasi mengacu pada masuknya isi lambung ke dalam rongga mulut tanpa rasa mual dan pengerahan tenaga, di mana refluks bersifat asam, yang disebut refluks asam? Perlu dicatat bahwa semakin banyak pasien yang secara klinis terlihat mengalami radang tenggorokan, batuk, asma sebagai gejala pertama. Diagnosis pertama GERD perlu diperhatikan untuk menyingkirkan angina? Yang pertama adalah perjalanan kronis, berulang, perjalanan penyakit sering dikaitkan dengan posisi, penggunaan penekan asam tipe PPI dapat diredakan? Angina pektoris sering menjalar ke bahu kiri dan lengan kiri, rasa sakitnya sering dipicu, durasinya pendek, nitrogliserin sublingual dapat memberikan kelegaan yang cepat, dan sering terjadi kelainan pada segmen ST pada elektrokardiogram selama serangan? Karena gejala penyakit ini mungkin termasuk mulas, nyeri dada, sensasi benda asing faring, batuk, asma, dll., Yang melibatkan berbagai bagian dan sistem yang berbeda, endoskopi dan pengobatan penekan asam eksperimental adalah metode penting untuk mengidentifikasi penyakit ini? Ketika efek pengobatan dengan gejala ekstra esofagus masih buruk, pengobatan eksperimental sering kali dapat mencapai hasil yang signifikan. 6. Endoskopi GERD digunakan untuk menentukan stadium klinis dan untuk menyingkirkan kemungkinan komplikasi atau penyakit lain, seperti stenosis esofagus, hernia hiatus, cincin Schatzki, kerongkongan Barrett, dan karsinoma. NERD dapat didiagnosis tanpa adanya erosi atau ulkus pada pemeriksaan, dan RE dapat didiagnosis dengan adanya erosi dan ulkus? Tahap awal refluks esofagitis atau lesi yang lebih ringan berhubungan dengan kemerahan pada mukosa, kemacetan, kerapuhan dan gigi. Tahap awal refluks esofagitis atau lesi ringan memiliki kemerahan pada mukosa, kongesti, kerapuhan dan pengaburan garis dentin, dll., tetapi hal ini tidak cukup untuk menjadi dasar diagnosis RE. Manifestasi endoskopi yang paling khas adalah erosi mukosa, yang meluas ke arah proksimal dari garis dentate dalam pola memanjang, dan erosi mukosa dapat menyatu satu sama lain atau membentuk tukak. Diagnosis refluks esofagitis memerlukan klasifikasi luasnya lesi, terdapat berbagai tingkatan endoskopi RE, dan yang paling umum digunakan secara internasional adalah kriteria penilaian Los Angeles tahun 1994 [5]? Cabang Endoskopi Gastrointestinal dari Asosiasi Medis Tiongkok mengadakan simposium nasional tentang diagnosis dan pengobatan penyakit esofagus di Jinan pada tahun 2003 untuk mengembangkan standar klasifikasi domestik untuk RE? Pemeriksaan harus menunjukkan: setiap lokasi lesi (esofagus bagian atas, tengah dan bawah) dan panjangnya; jika ada penyempitan, tunjukkan diameter dan panjangnya; Esofagus Barrett harus ditunjukkan dengan panjangnya, adanya hernia hiatus esofagus. 7, klasifikasi endoskopi tingkat lesi esofagitis refluks 0: normal (mungkin memiliki manifestasi histologis); Tingkat Ia: belang-belang atau kemerahan lurik, vesikula <2; Tingkat Ib: belang-belang atau kemerahan lurik, vesikula ≥2; Tingkat II: vesikula lurik dan fusi, tetapi tidak perifer; Tingkat III: ulserasi atau vesikula perifer, fusi ≥75%. 8, Mengenai pengukuran pH esofagus bagian bawah sebagai standar emas untuk diagnosis NERD. Pemantauan dinamis terhadap perubahan pH pada esofagus bagian bawah sangat penting untuk penentuan NERD dan untuk diagnosis etiologi gejala yang dicurigai, seperti nyeri dada non-kardiogenik? Faringitis kronis, suara serak atau batuk penting untuk menentukan apakah gejala tersebut disebabkan oleh refluks. Selain itu, alat ini juga dapat digunakan untuk mengevaluasi keefektifan terapi penekanan asam dan perawatan bedah anti-refluks? Perekam pH portabel umumnya digunakan untuk terus memantau pH esofagus pasien selama 24 jam dalam kondisi fisiologis, yang sekarang cenderung digantikan oleh penguji pH saku nirkabel. pH intra-esofagus normal berkisar antara 5,5 hingga 7,0, dan ketika total waktu pH <4 adalah ≥4,0%, ini dianggap sebagai "standar emas" untuk diagnosis refluks asam? Namun, tidak semua pasien memiliki hasil klinis yang positif pada pemantauan rawat jalan pH, dan bahkan pada RE yang khas, 1/4 menunjukkan paparan asam yang normal? Hal ini mungkin disebabkan oleh fakta bahwa beberapa pasien tidak mengalami refluks asam melainkan refluks basa duodenum. Bagi mereka yang mengalami refluks basa, apakah detektor BILITEC2000 dapat digunakan untuk pemantauan? Elektroda biasanya ditempatkan 5 cm di atas tepi atas sfingter esofagus bagian bawah? Pemantauan pH rutin tidak memerlukan pembatasan diet yang ketat, dan menghilangkan periode makan tersebut saat menganalisis hasil keseluruhan akan menghilangkan gangguan yang disebabkan oleh makan makanan asam (misalnya kopi, teh, jeruk, minuman berkarbonasi, yoghurt, dll.)? Manometri esofagus juga dapat digunakan dalam studi klinis untuk mengukur tekanan luminal dengan sistem kateter perfusi kontinu yang diisi air. LES normal menunjukkan pita tekanan tinggi 10-30 mmHg, yang mencegah refluks lambung ke kerongkongan, dan tekanan LES <6 mmHg kemungkinan besar akan menyebabkan refluks? Pengujian impedansi intra-esofagus multi-kutub (MII) adalah teknik baru untuk mengevaluasi fungsi kerongkongan dan refluks gastro-esofagus, yang secara bersamaan dapat mendeteksi tekanan luminal intra-esofagus dan pH (MII-pH). 9, uji terapeutik diagnostik proton pump inhibitor (PPI) memiliki efek penekanan asam yang kuat dan cepat, obat utama dalam kategori ini adalah Nexium, Pollit, Omeprazole, dll., Pasien dapat mengambil gejala dapat dengan cepat lega, dan dengan demikian dapat digunakan sebagai alat diagnostik untuk pasien dengan GERD? Untuk pasien yang dicurigai menderita GERD dapat diberikan esomeprazole 40mg, qd atau 20mg, 2 kali / hari, oral 7d, gejala yang signifikan dapat dikonfirmasi? Dugaan gejala ekstra-gastrointestinal terkait refluks, seperti sensasi benda asing faring, suara serak, batuk kronis, asma, atau nyeri dada non-kardiogenik, durasi pengobatan eksperimental harus setidaknya 12 minggu, dan diagnosis dapat dikonfirmasi dengan bantuan gejala [5]? Jika pasien mengalami disfagia, kekurusan, malaise, perdarahan dan gejala alarm lainnya, tes ini tidak boleh digunakan untuk menghindari penundaan? 9, nilai pemeriksaan lain dari gastroesophageal reflux esofagus barium menelan X-ray tidak terlalu sensitif dalam kasus-kasus ringan, tetapi sangat membantu dalam diagnosis banding kanker kerongkongan, akalasia pankreas, hernia hiatus esofagus, divertikulum esofagus, dan penyakit kerongkongan lainnya? Pemindaian radionuklida juga memiliki beberapa arti penting dalam diagnosis refluks esofagus, pasien puasa larutan pelabelan nuklida oral (mengandung koloid sulfida 99mTC), dan kemudian minum air matang dingin untuk membersihkan sisa reagen kerongkongan? 15 menit setelah yang pertama mengambil posisi berdiri untuk mengamati kerongkongan tanpa radioaktivitas, jika tidak, kemudian mengambil posisi terlentang dan sabuk perut bertekanan yang diikatkan pada perut untuk memberikan tekanan yang berbeda, dan pada saat yang sama untuk bagian gastro-esofagus dari γ-fotografi? Jika terdapat radioaktivitas di kerongkongan, hal ini menunjukkan adanya refluks gastro-esofagus. Metode ini sederhana dan non-invasif, tetapi tidak terlalu sensitif? Kuesioner Carlsson dapat digunakan untuk menyaring pasien GERD pada populasi, tetapi spesifisitas metode ini buruk dan tidak cocok untuk diagnosis penderita diabetes melitus. Saat ini, beberapa kuesioner baru telah dirancang secara internasional, yang dapat menyingkirkan penyakit terkait lainnya seperti tukak lambung dan dispepsia fungsional saat mendiagnosis GERD. 10. Poin pengobatan GERD: (1) memperhatikan kebiasaan makan dan pola tidur; (2) menggunakan obat penekan asam PPI; (3) menggunakan obat pro-dinamis; (4) menggunakan obat pelindung mukosa; (5) operasi anti-refluks 11. Strategi pengobatan GERD terutama berfokus pada meringankan gejala? Mempromosikan pemulihan peradangan mukosa, mengobati komplikasi, dan mencegah kekambuhan? Karena refluks asam adalah penyebab utama penyakit ini, agen penekan asam saat ini merupakan agen terapeutik yang paling penting. Jika pasien tidak efektif dengan pengobatan konvensional dengan penekan asam, diagnosis harus dianalisis untuk melihat apakah diagnosisnya benar, apakah pasien mengalami refluks basa atau komplikasi seperti stenosis, dan pada saat yang sama memperhatikan faktor-faktor yang memengaruhi obat, seperti kepatuhan pasien, perbedaan bioaktivitas yang dihasilkan oleh PPI yang tertelan secara oral pada individu yang berbeda, dan efek enzim obat hati P450 pada metabolisme PPI, dll.? Karena penyakit ini memerlukan pengobatan jangka panjang, pilihan pengobatan yang komprehensif dan individual harus dipertimbangkan dalam pengobatan, seperti meningkatkan dosis PPI, beralih ke sediaan enzim yang tidak mempengaruhi obat sitokrom P450, menambahkan H2RA atau obat kinetik? Pembedahan, dll. GERD adalah penyakit kambuhan kronis yang dapat terjadi pada masa bayi pada beberapa pasien dan membutuhkan pengobatan seumur hidup [7]? Sebagian besar pasien mengalami perbaikan gejala setelah 4-8 minggu pengobatan awal, tetapi sebagian besar kambuh dalam waktu enam bulan, dengan tingkat kekambuhan sekitar 57% hingga 90%, sehingga terapi pemeliharaan untuk mencegah kekambuhan sangat penting. Ada dua jenis rejimen perawatan: perawatan berkelanjutan dan perawatan terputus-putus. Perawatan berkelanjutan melibatkan penggunaan dosis reguler agen penekan asam yang diminum secara oral sebagai satu tablet per hari selama lebih dari enam bulan setelah gejala refluks terkendali. Pengobatan terputus-putus dapat bersifat intermiten atau sesuai permintaan? Pemberian dosis intermiten mengacu pada pemberian dosis jangka pendek dengan interval tertentu, biasanya 1 hingga 2 minggu? Pengobatan sesuai permintaan adalah di mana pasien memutuskan untuk minum obat, tidak ada rangkaian pengobatan yang ditetapkan, obat diberikan ketika gejala muncul dan dihentikan ketika gejala terkendali? Pengobatan terputus-putus dapat menghemat biaya pengobatan dan mengurangi kembalinya sekresi asam lambung setelah pengobatan terus menerus dalam jangka panjang? Jika pengobatan sesuai permintaan gagal, beralih ke pengobatan pemeliharaan masih dapat mencapai hasil yang lebih baik? 12, tentang kebiasaan makan dan perubahan mode tidur gaya hidup merupakan pengobatan GERD yang penting, termasuk sedikit makan, hindari kekenyangan? Berdiri dan berjalanlah dengan benar setelah makan dan jangan makan sebelum tidur. Hindari minuman beralkohol atau minuman asam dan makanan yang merangsang seperti jus jeruk? jus lemon? Tembakau dan alkohol? Teh kental? Kopi? Cabai, dll. Mengurangi makan makanan penutup dan diet rendah lemak dapat mengurangi kembung? Pasien obesitas dapat menurunkan berat badan untuk mengurangi tekanan perut? Tinggikan kepala tempat tidur 15 ~ 20 cm atau bantalan bahu saat tidur? Agar pasien memiliki pemahaman yang benar tentang penyakit ini, agar tidak menambah beban psikologis dan mengejar tindakan pengobatan yang tidak tepat? 13,, tentang penerapan penekan asam GERD obat yang paling efektif adalah obat penekan asam, tetapi pengobatan obat hanya dapat meredakan gejala mulas tetapi tidak dapat menghentikan refluks, sehingga banyak pasien yang membutuhkan pengobatan seumur hidup? Pasien GERD dengan sekresi asam lambung basal dan sekresi asam lambung maksimum setelah rangsangan tidak meningkat, tetapi terjadi refluks asam dan zat lain, mengurangi keasaman di lambung dapat membantu meringankan gejala refluks [8]? Saat ini, ada dua kelas obat penekan asam: antagonis reseptor histamin H2 (H2RA) dan penghambat pompa proton (PPI). H2RA memiliki kemampuan yang kuat untuk menghambat histamin? H2RA memiliki efek penghambatan yang kuat pada sekresi asam lambung yang diinduksi oleh histamin dan pentagastrin, dan H2RA dapat mengurangi sekresi asam lambung 24 jam hingga 50% ~ 70%, sehingga dapat memperbaiki gejala klinis yang disebabkan oleh refluks sampai batas tertentu. Namun, karena H2RA tidak dapat secara efektif menghambat sekresi asam lambung yang disebabkan oleh pemberian makan, dan penggunaan jangka panjang akan menghasilkan resistensi obat, maka H2RA hanya cocok untuk pasien dengan gejala ringan hingga sedang atau untuk terapi pemeliharaan. Namun, karena H2RA tidak efektif dalam menekan sekresi asam yang disebabkan oleh makan, dan penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan resistensi obat, maka obat ini hanya cocok untuk pasien dengan gejala ringan hingga sedang atau untuk terapi pemeliharaan. H2RA yang paling awal digunakan di klinik adalah simetidin (400mg, 2x/d per hari secara oral), diikuti oleh ranitidin generasi kedua (150mg, 2x/d per hari secara oral) dan famotidin generasi ketiga (20mg, 2x/d per hari secara oral), yang memiliki efek penekan asam lambung yang lebih kuat, dan dosis serta efek samping H2RA telah berkurang secara signifikan. Namun, apakah tidak ada perbedaan statistik dalam kemanjuran berbagai H2RA dalam praktik klinis? Dalam kasus pengobatan yang tidak optimal, meningkatkan dosis tidak meningkatkan kemanjuran? Selain itu, H2RA, meskipun lebih unggul daripada PPI dalam mengendalikan terobosan asam malam hari, tidak banyak membantu dalam mengendalikan gejala ekstra esofagus? PPI bekerja pada langkah terakhir sekresi asam lambung melalui penghambatan pompa proton (ada semacam H+-K+-ATPase pada tubulus sekretori sel mural lambung, dan sekresi asam lambung harus melewati enzim ini agar dapat berperan, sehingga disebut pompa proton asam), oleh karena itu, PPI memiliki efek penghambatan yang kuat terhadap sekresi asam lambung basal dan sekresi asam lambung yang disebabkan oleh berbagai rangsangan, seperti histamin, asetilkolin, gastrin, dan makanan, dll.? Saat ini, sediaan PPI yang lebih banyak digunakan secara klinis antara lain: omeprazole (OME, 20mg), lansoprazole (LAN, 30mg)? Pantoprazole (PAN, 40mg)? Rabeprazole (RAB, 10 mg) dan esomeprazole (ESO, 20 mg)? ESO adalah isomer levorotatory dari OME, yang secara signifikan lebih kuat daripada omeprazole dalam hal farmakokinetik dan farmakodinamik? Penghambatan asam lambung yang lebih berkelanjutan? 14, Rejimen pengobatan untuk obat penekan asam Saat ini ada tiga rejimen untuk obat penekan asam, yaitu, meningkatkan? mundur dan sesuai permintaan? Metode peningkatan adalah pertama-tama menggunakan H2RA atau dosis reguler obat kuat secara oral, H2RA ditambah dosis reguler obat kuat secara oral, dosis reguler PPI secara oral, dosis reguler PPI, dua kali dosis reguler PPI di pagi hari dan dosis reguler PPI, dan dosis reguler PPI di malam hari. Metode tapering adalah memulai dengan dosis reguler H2RA atau dosis reguler daya, dosis reguler PPI secara oral, dua kali dosis reguler PPI secara oral di pagi hari dan di malam hari. Metode tapering dimulai dengan dua kali dosis reguler dalam satu dosis di pagi hari dan satu dosis di malam hari. Pendekatan tapering dimulai dengan dua kali dosis reguler secara oral satu kali di pagi hari dan satu kali di malam hari, dan kemudian secara bertahap beralih ke dosis pemeliharaan H2RA dan kinetika setelah gejala benar-benar terkontrol. Pendekatan sesuai permintaan adalah memulai pengobatan dan berhenti ketika gejala hilang sampai pasien bergejala lagi. Terlepas dari rejimen pengobatan, dosis pengobatan yang efektif adalah setidaknya 4-8 minggu? Karena efek penekan asam dari PPI dimaksimalkan ketika makanan merangsang sel-sel lapisan lambung untuk berada dalam kondisi aktif, maka meminumnya 15-30 menit sebelum makan sangat ideal untuk mengendalikan keasaman lambung? Jika diminum dua kali sehari, apakah sebaiknya diminum sebelum sarapan dan makan malam? Meskipun telah dilaporkan bahwa pemberantasan Hp akan mempengaruhi efek penekan asam dari PPI, namun untuk pasien dengan penyakit yang timbul pada masa kanak-kanak, pemberantasan Hp tidak berbahaya, dan dapat mencegah terjadinya gastritis atrofi dan kanker. 15 . Apa arti terobosan asam nokturnal pada pasien yang menggunakan penekan asam pompa proton pada malam hari dengan mulas epigastrium yang jelas dan gejala lain yaitu NAB, mungkin karena peningkatan rangsangan saraf vagus di malam hari, stimulasi saraf kolinergik aksi histamin pada malam hari karena peningkatan sekresi asam lambung. Selain itu, terdapat hubungan dengan regenerasi pompa proton nokturnal. Pemantauan dinamis perubahan pH intra-esofagus pada esofagus bagian bawah, durasi pH intragastrik malam hari <4 lebih dari 60 menit atau lebih. Ada lebih banyak faktor dalam patogenesis terobosan asam nokturnal, yang terkait erat dengan penghambatan dan regenerasi pompa proton, selain ketersediaan hayati PPI dan perbedaan metabolisme obat. Regenerasi pompa proton terutama selesai pada malam hari? Oleh karena itu, terobosan asam lebih sering terlihat pada malam hari? Selain itu, mekanisme sekresi asam lambung siang dan malam hari berbeda: peningkatan asam lambung siang hari berkaitan dengan peningkatan serum gastrin akibat pemberian makan, sedangkan peningkatan sekresi asam lambung malam hari disebabkan oleh peningkatan rangsangan vagal pada malam hari, dan peningkatan sekresi asam lambung malam hari yang dirangsang oleh aksi histamin pada saraf kolinergik. Untuk NAB dengan GERD, PPI dapat ditambahkan dua kali sehari dengan satu H2RA malam hari, seperti penambahan ranitidin 150 ~ 300mg atau famotidin 20 ~ 40mg sebelum tidur, apakah efeknya lebih baik daripada penambahan omeprazole 20mg sebelum tidur? Karena PPI hanya memiliki efek penghambatan pada pompa proton yang diaktifkan di lingkungan asam tubulus sekretori, tetapi tidak pada pompa proton yang sedang beristirahat? Makanan merangsang sekresi asam lambung, yang dapat meningkatkan pompa proton yang diaktifkan sebanyak 10 kali lipat? Karena tidak ada makanan atau faktor lain yang merangsang sekresi asam lambung sebelum tidur, sebagian besar efek penggunaan PPI saat ini adalah pompa proton diam yang tidak dapat dihambat oleh PPI, sehingga efek penggunaan PPI sebelum tidur tidak terlihat jelas. PPI dimetabolisme oleh CYP4502C19 dan 3A4 di hati menjadi metabolit yang tidak efektif atau aktif lemah, dan akhirnya dibersihkan oleh ginjal, dan tingkat aktivitas enzim CYP2C19 disebabkan oleh perbedaan tingkat metabolisme PPI individu, yang mengarah pada perbedaan tingkat aktivitas enzim CYP2C19. Perbedaan tingkat aktivitas enzim CYP2C19 menyebabkan perbedaan metabolisme PPI antar individu, sehingga menyebabkan perbedaan efikasi PPI antar individu. Esomeprazol atau rabeprazol tidak terlalu bergantung pada metabolisme CYP2C19? Oleh karena itu, esomeprazol dimetabolisme lebih lambat dibandingkan omeprazol dan memiliki ketersediaan hayati yang lebih besar ketika dosis obat yang sama dikonsumsi secara oral? Oleh karena itu, kemanjuran yang lebih baik dapat dicapai ketika obat penekan asam lainnya tidak efektif atau terdapat NAB. 16, pada penerapan obat prokinetik obat prokinetik secara teori, meskipun ada peningkatan sfingter esofagus bagian bawah dan meningkatkan peran pembersihan asam, tetapi dalam praktiknya mereka dalam pengobatan esofagitis parah, selain meningkatkan gejala pengosongan lambung peran peran sfingter esofagus bagian bawah mekanisme utama pembentukan GERD, relaksasi sementara sfingter esofagus bagian bawah hampir tidak memiliki efek yang signifikan? Oleh karena itu, obat ini cocok untuk pasien dengan disfungsi lambung yang jelas, dan kebanyakan digunakan bersamaan dengan obat penekan asam untuk mendapatkan efek terapeutik yang lebih baik. Saat ini dinamika utama yang umum digunakan adalah domperidone? Cisapride dan Mosapride? Domperidone adalah penghambat reseptor dopamin perifer, secara langsung memblokir reseptor dopamin di saluran pencernaan, yang dapat meningkatkan tekanan sfingter esofagus bagian bawah, meningkatkan gerak peristaltik lambung, dan meningkatkan ketegangan diastolik pilorus, tetapi tidak mempengaruhi frekuensi pembukaan pilorus, sehingga sinus lambung dan koordinasi motilitas duodenum? Cisapride adalah agonis reseptor 5 HT parsial, stimulan gastrointestinal total? Tindakan farmakologisnya adalah bertindak melalui agonisme reseptor 5HT4, meningkatkan pelepasan fisiologis asetilkolin dari pleksus interoseus, meningkatkan tekanan sfingter esofagus bagian bawah, meningkatkan gerakan peristaltik di ujung bawah kerongkongan, mengurangi jumlah refluks gastroesofagus, meningkatkan kontraksi lambung, meningkatkan koordinasi duodenum, sehingga meningkatkan laju pengosongan lambung dan juga mengurangi refluks gastro-duodenum, dan pada saat yang sama, secara signifikan mempercepat usus kecil? waktu perjalanan usus besar, meningkatkan kontraksi peristaltik dan mengurangi gerak peristaltik retrograde? Efek farmakologis cisapride di atas efektif tidak hanya dalam memperbaiki gejala refluks asam, tetapi juga dalam menghambat terjadinya refluks basa? Namun, perpanjangan interval QT yang berlebihan telah dilaporkan terjadi sesekali dengan cisapride? takikardia ventrikel yang memutar ujung dan/atau fibrilasi ventrikel, sehingga penggunaannya dalam praktik klinis agak terbatas? Efek farmakologis mosapride mirip dengan cisapride, tetapi menurut pengamatan klinis yang ada, tidak ditemukan adanya perpanjangan interval QT yang signifikan, dengan efek yang kecil terhadap jantung, dan efek sampingnya perlu diverifikasi lebih lanjut? Penggunaan tiga jenis stimulan gastrointestinal di atas adalah 10mg, 3 kali sehari, setengah jam sebelum makan secara oral? 17 . Tentang penerapan agen pelindung mukosa dapat meningkatkan ketahanan mukosa terhadap asam dan alkali, meningkatkan perbaikan kerusakan epitel, cocok untuk pengobatan RE? Saat ini, aplikasi klinis agen pelindung mukosa diserap secara oral (misalnya Schwesol) dan kerja langsung (aluminium tioglikolat? Magnesium aluminium karbonat (MgAl), tindakan langsung dari mukosa obat harus menghindari penggunaan kapsul atau tablet, karena yang terakhir secara oral langsung ke dalam perut tidak mudah bagi mukosa esofagus untuk memainkan peran protektif. Magnesium aluminium karbonat (Talcid, Daxi) adalah tablet kunyah dengan susunan struktur laminar, yang dapat menetralkan asam lambung dan mencegah kerusakan kerongkongan yang disebabkan oleh pepsin dan asam empedu? Karena GERD sering dikaitkan dengan refluks empedu, apakah obat ini merupakan agen pelindung mukosa yang umum digunakan? 18, Apakah GERD dapat diobati dengan pembedahan? Untuk GERD dengan gejala klinis yang parah dan membutuhkan dosis obat yang tinggi, dapat diobati dengan kombinasi obat dan pembedahan? Pembedahan dapat dilakukan secara endoskopi atau laparoskopi, atau secara langsung. Ada berbagai metode pengobatan endoskopi, yang umum digunakan adalah terapi jahitan endoskopi yang juga dikenal sebagai fundoplikasi, yang melibatkan penggunaan perangkat jahitan endoskopi yang dikenal sebagai Bard Gastroscopic Intraluminal Folding Device, yang digunakan untuk menjahit jaringan dinding lambung di bawah garis dentate di bawah visualisasi langsung untuk membentuk lipatan, meningkatkan tegangan di dekat lubang kardia untuk memblokir refluks isi saluran cerna. Jahitan meliputi jahitan longitudinal di sepanjang sisi kelengkungan yang lebih rendah, jahitan melingkar di sepanjang pinggiran kardia, dan jahitan spiral. Sejak persetujuan pengobatan endoskopi GERD oleh FDA AS pada tahun 2000, teknik ini telah dapat diterapkan secara luas di seluruh dunia, tetapi data dari beberapa studi prospektif dan tindak lanjut [9] menunjukkan bahwa metode ini hanya dapat meredakan gejala klinis jangka pendek dan meningkatkan pH intraesofagus, tetapi efek ini tidak dapat bertahan dalam jangka panjang karena hilangnya lipatan jahitan endoskopi yang asli setelah 1 tahun. Oleh karena itu, tidak direkomendasikan sebagai perawatan rutin? Untuk efektivitas yang lebih baik, beberapa laporan telah menyarankan kemungkinan untuk menggabungkan terapi frekuensi radio endoskopi atau terapi injeksi. Terapi frekuensi radio melibatkan pengiriman jarum frekuensi radio melalui lubang biopsi endoskopik ke sekitar garis dentate, di mana jarum tersebut menembus ke dalam muskularis propria esofagus bagian bawah dan secara termal membakar lapisan otot, menyebabkan "fibrilasi" dan meningkatkan ketegangan di esofagus bagian bawah, yang pada gilirannya bertindak sebagai agen anti-refluks. Terapi suntik melibatkan injeksi endoskopik dari zat biosoluble non-biodegradable dan antigenik atau zat sklerosis ke dalam kardia atau lapisan otot sfingter esofagus bagian bawah, sehingga bagian yang disuntikkan dapat membentuk kapsul kistik berserat untuk meningkatkan tekanan pada sfingter esofagus bagian bawah dan mengurangi relaksasi sfingter esofagus bagian bawah setelah makan. Secara internasional, instrumen terapi frekuensi radio endoskopi khusus, yaitu instrumen Stretta, telah diperkenalkan, yang memberikan hasil yang lebih baik untuk beberapa pasien. Perawatan laparoskopi bedah untuk GERD terutama ditujukan untuk mengembalikan fungsi "otot sfingter" esofagus bagian bawah, dengan fundoplikasi Nissen sebagai prosedur utama. Penting untuk diketahui bahwa patogenesis GERD melibatkan pengosongan lambung yang tertunda? Berkurangnya motilitas esofagus? Patogenesis GERD melibatkan pengosongan lambung yang tertunda, penurunan gerakan peristaltik, kerusakan mukosa esofagus, dll. Pembedahan antireflux saja tidak dapat menyelesaikan semua masalah. Banyak pasien masih perlu terus menggunakan obat-obatan setelah operasi, dan beberapa pasien mungkin mengalami komplikasi seperti perut kembung, diare, mual dan disfagia. Oleh karena itu, operasi anti-refluks tidak digunakan sebagai pilihan pengobatan yang umum dalam praktik klinis, dan hanya cocok untuk pasien yang diskrining secara ketat, seperti pasien yang pengobatan medisnya efektif, tetapi tidak mau minum obat selama sisa hidup mereka. atau mereka yang mengalami komplikasi seperti tukak esofagus, perdarahan, stenosis, atau kanker, serta mereka yang mengalami sindrom pernapasan sedang hingga berat. Pasien harus diberitahu dengan jelas bahwa mereka tidak dapat berharap bahwa mereka tidak lagi memerlukan terapi obat medis atau bahwa semua gejala GERD akan hilang setelah operasi? Bahkan operasi anti-refluks tidak efektif pada pasien dengan hasil farmakologis yang buruk, dan perawatan farmakologis pasca operasi masih diperlukan? 19. Penyakit refluks gastroesofagus obat yang biasa digunakan Esomeprazole Esomeprazole Nexium, 10mg / tablet omeprazole S-isomer, dapat terkonsentrasi di mikrotubulus sekresi asam sel mural dalam lingkungan yang sangat asam dan diubah menjadi bentuk aktif, penghambatan spesifik dari H + - K + ATPase (pompa proton), dengan demikian menghambat dasar dan berbagai rangsangan yang disebabkan oleh sekresi asam lambung. Sehubungan dengan metabolisme jalur pertama omeprazol berkurang, pembersihan tubuh berkurang, obat yang mencapai tempat kerja meningkat, lebih banyak pompa proton dapat dihambat, dan dengan demikian ada efek penekanan asam yang lebih kuat dan lebih cepat. Obat ini harus ditelan utuh 1 jam sebelum makan dan tidak boleh dikunyah atau dihancurkan. Efek sampingnya minimal dan aman untuk penggunaan jangka panjang. Sakit kepala dan gejala gastrointestinal seperti sakit perut, diare, kembung, mual dan sembelit dapat terjadi pada beberapa pasien setelah mengonsumsi obat ini. Kadang-kadang, gatal-gatal pada kulit dan urtikaria dapat terjadi. Hal ini dapat pulih setelah menghentikan obat. Secara teoritis, penggunaan jangka panjang dari sekresi asam lambung yang berkurang dapat menyebabkan hipergastrinemia, yang dapat menyebabkan hiperplasia kromofobia lambung dan tumor karsinoid, tetapi tidak ada laporan klinis tentang peningkatan potensi kanker. Meskipun penelitian eksperimental tidak menemukan adanya kerusakan pada perkembangan embrio (atau janin), obat ini dikontraindikasikan pada wanita menyusui. Insufisiensi hati yang serius dan wanita hamil harus menggunakan dengan hati-hati. Tablet Kunyah Magnesium Aluminium Karbonat Hydrotalcite Chewable Table Daxi Talcid 0,5g / tablet Hancur setelah dikunyah, bahan aktif Magnesium Aluminium Karbonat dilepaskan, membentuk struktur kisi jaringan laminar, diendapkan pada permukaan selaput lendir saluran pencernaan bagian atas untuk membentuk lapisan pelindung, ketika pH lambung <3, OH- langsung larut, menetralkan asam lambung, dan reaksi diakhiri pada pH> 5, yang dapat mempertahankan pH lambung antara 3 ~ 5. Ini dapat mempertahankan nilai pH jus lambung antara 3 ~ 5. Tingkat adsorpsi asam empedu non-kutub beracun mencapai 100%. Obat ini dapat merangsang sintesis prostaglandin E2 mukosa dan pelepasan faktor pertumbuhan epidermal, sehingga meningkatkan fungsi penghalang mukosa. Efek samping yang ditimbulkan sedikit dan ringan, hanya sedikit gangguan saluran cerna, dispepsia, muntah, dan peningkatan frekuensi buang air besar. Penggunaan jangka panjang tidak menyebabkan gangguan serum aluminium, magnesium, dan mineral lainnya. Untuk defisiensi asam lambung, kolitis ulserativa, diare kronis, obstruksi usus dan lainnya dilarang. Gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan insufisiensi jantung dan ginjal yang parah, tiga bulan pertama kehamilan dan pasien dengan hipermagnesium atau hiperkalsemia. Umumnya 0,5 ~ 1,0 g setiap kali, 3 kali sehari, 2 jam setelah makan atau di antara waktu makan dan sebelum tidur setelah mengunyah. Obat prokinetik yang umum digunakan: tablet domperidone/modiclofenac, 10mg secara oral, 3 kali/d; tablet metoclopramide/gastrofenac, 10mg secara oral, 3 ~ 4 kali/d; clobopride: tablet Vicentin, 0,68mg secara oral, 3 kali/d; tablet moxabepil/xinluo natrium atau gasicin, 5mg secara oral, 3 kali/d; etropride: untuk lisinopril, 5mg secara oral, 3 kali/d.