Gambaran Umum Nyeri adalah salah satu gejala terkait tumor yang paling umum. Nyeri didefinisikan sebagai “pengalaman sensorik dan emosional yang terkait dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial atau cedera serupa”. Nyeri kanker atau nyeri terkait kanker memengaruhi pasien secara berbeda dari nyeri yang tidak terkait keganasan. Sekitar seperempat pasien dengan keganasan yang baru didiagnosis, sepertiga pasien yang sedang menjalani pengobatan, dan tiga perempat pasien dengan tumor stadium lanjut mengalami kombinasi nyeri. Selain itu, nyeri merupakan salah satu gejala yang paling ditakuti oleh pasien. Jika nyeri tidak diatasi, maka akan terasa tidak nyaman dan secara signifikan memengaruhi aktivitas, motivasi, interaksi dengan keluarga dan teman, serta kualitas hidup secara keseluruhan. Pentingnya pereda nyeri dan kepraktisan pengobatan yang efektif mengharuskan para dokter dan perawat yang merawat pasien-pasien ini untuk memahami penilaian dan pengobatan nyeri kanker. Hal ini membutuhkan pemahaman yang kuat tentang: patogenesis nyeri kanker; teknik penilaian nyeri; hambatan umum dalam memberikan pengobatan analgesik yang tepat; dan pendekatan farmakologis, anestesi, bedah saraf, dan perilaku yang terkait dengan manajemen nyeri kanker. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menetapkan pedoman untuk nyeri kanker yang diterima secara luas. Pedoman ini merekomendasikan asetaminofen atau obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) sebagai pengobatan awal untuk meredakan nyeri pada pasien nyeri kanker. Jika obat ini tidak cukup efektif, maka harus ditingkatkan secara progresif menjadi ‘opioid lemah’ seperti kodein, diikuti dengan ‘opioid kuat’ seperti morfin. Meskipun pedoman ini telah berfungsi sebagai alat edukasi yang sangat baik, penanganan nyeri kanker jauh lebih kompleks daripada rekomendasi ‘tiga langkah penanganan nyeri kanker’. Pedoman praktik klinis ini dikembangkan oleh National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Adult Cancer Pain Expert Panel dan memiliki perspektif yang unik dalam banyak bidang penting. Pertama, pedoman ini berisi beberapa elemen penting: ● Intensitas nyeri harus dikuantifikasi (sedapat mungkin), karena keputusan pengobatan didasarkan pada hasil skor intensitas nyeri; ● Penilaian nyeri yang formal dan komprehensif harus dilakukan; ● Intensitas nyeri harus dinilai ulang secara berkala untuk memastikan bahwa pengobatan yang dipilih memberikan efek yang diinginkan; ● Dukungan sosial dan psikologis harus diberikan; dan Dukungan psikososial harus disediakan; dan materi edukasi harus tersedia bagi pasien. Kedua, pedoman ini mengidentifikasi berbagai keputusan kompleks yang mungkin dihadapi dalam merawat pasien-pasien ini. Oleh karena itu, pedoman ini memberikan panduan mengenai penggunaan NSAID, opioid, dan analgesik tambahan. Pedoman ini juga memberikan saran mengenai titrasi opioid, peralihan, dosis, manajemen reaksi opioid yang merugikan, serta kapan dan bagaimana cara melanjutkan teknik/intervensi manajemen nyeri kanker lainnya. Klasifikasi patofisiologis Pasien dengan kanker dapat mengalami berbagai jenis nyeri. Telah ada upaya berkelanjutan untuk mengklasifikasikannya menurut kriteria yang berbeda. Ketika mengklasifikasikan nyeri kanker, harus dibedakan antara nyeri yang berhubungan dengan tumor, nyeri yang berhubungan dengan pengobatan, dan nyeri yang tidak berhubungan dengan keduanya. Perbedaan antara nyeri akut dan nyeri kronis juga harus dipertimbangkan ketika menentukan pilihan pengobatan. Strategi pengobatan tergantung pada karakteristik patofisiologis nyeri, yang ditentukan dengan memeriksa dan menilai pasien. Ada dua mekanisme patofisiologis utama dari nyeri: nyeri akibat cedera dan neuropatik. Nyeri akibat cedera disebabkan oleh cedera pada struktur somatik dan viseral dan akhirnya mengaktifkan reseptor cedera. Reseptor cedera terletak di kulit, organ dalam, otot dan jaringan ikat. Nyeri akibat cedera dapat dibagi lagi menjadi nyeri somatik dan nyeri viseral. Nyeri akibat cedera somatik biasanya dapat ditentukan dengan tepat, dengan keluhan rasa sakit yang menusuk, berdenyut, dan seperti tertekan. Hal ini sering disebabkan oleh pembedahan atau metastasis tulang. Nyeri akibat cedera visceral sering kali lebih menyebar dan muncul sebagai nyeri pegal dan spasmodik. Hal ini sering terjadi setelah kompresi, invasi atau tarikan organ dalam di dada dan perut. Nyeri neuropatik disebabkan oleh cedera pada sistem saraf tepi atau pusat. Jenis nyeri ini dapat digambarkan sebagai rasa terbakar, seperti tertusuk pisau atau seperti tersengat listrik. Contoh nyeri neuropatik termasuk nyeri yang disebabkan oleh stenosis tulang belakang atau neuropati diabetes, atau sebagai reaksi yang merugikan terhadap kemoterapi (misalnya, vinkristin) atau radioterapi. Penilaian nyeri yang komprehensif Penilaian yang komprehensif sangat penting untuk menentukan manajemen nyeri yang tepat. Penilaian nyeri yang tidak memadai pada beberapa kesempatan sering kali menghasilkan kontrol nyeri yang buruk. Keputusan pengobatan didasarkan pada premis bahwa semua pasien kanker harus diskrining untuk mengetahui adanya nyeri pada pemeriksaan awal, selama masa tindak lanjut rutin, dan pada awal pengobatan baru. Jika nyeri teridentifikasi pada saat skrining, pasien (jika memungkinkan) harus mengukur intensitas nyeri. Karena sifat nyeri yang subyektif, keluhan utama pasien adalah metode standar untuk menilai intensitas nyeri. Metode kuantitatif yang tersedia saat ini adalah skala penilaian numerik 0-10, skala kategorikal atau skala bergambar (misalnya, Skala Penilaian Nyeri Ekspresi Wajah). Skala Penilaian Nyeri Ekspresi Wajah mungkin lebih efektif untuk pasien yang mengalami kesulitan dalam menggunakan skala lain, misalnya, anak-anak, orang tua, dan pasien dengan perbedaan bahasa atau budaya atau kesulitan komunikasi lainnya. Jika pasien tidak dapat melaporkan rasa sakit secara verbal, metode penilaian dan penilaian rasa sakit yang lain harus digunakan. Selain intensitas nyeri, pasien juga harus diminta untuk menjelaskan sifat nyeri (misalnya, sakit, terbakar, dll.). Jika pasien tidak merasa nyeri, pasien harus diskrining lagi untuk nyeri pada setiap kunjungan tindak lanjut atau sesuai kebutuhan. Metode identifikasi nyeri melalui skrining berulang ini penting untuk menerapkan manajemen nyeri yang efektif. Jika skor nyeri >0, maka penilaian nyeri secara menyeluruh dimulai. Penilaian nyeri yang komprehensif melibatkan banyak elemen, termasuk terutama jenis dan sifat nyeri; riwayat nyeri (misalnya waktu onset, durasi, perjalanan, dll.); intensitas nyeri (misalnya saat istirahat; saat beraktivitas; efek aktivitas terhadap intensitas nyeri); lokalisasi nyeri, nyeri yang dirujuk, nyeri yang menjalar; faktor-faktor yang berkontribusi terhadap eksaserbasi atau peringanan nyeri, rencana manajemen nyeri saat ini; respons pasien terhadap pengobatan saat ini; perawatan analgesik sebelumnya; faktor psikososial yang penting faktor psikososial yang penting (misalnya stres pasien, dukungan dari keluarga dan orang lain, riwayat kejiwaan, faktor risiko penyalahgunaan analgesik dan faktor risiko tidak mendapatkan pengobatan); masalah lain yang berhubungan dengan nyeri (misalnya makna nyeri bagi pasien dan keluarga, pengaruh sosial-budaya terhadap ekspresi nyeri dan nyeri, kepercayaan spiritual atau agama, tekanan saat ini). Terakhir, juga harus ada diskusi tentang tujuan dan harapan pasien untuk manajemen nyeri, termasuk kenyamanan dan kebutuhan fungsional. Selain itu, pemeriksaan fisik dengan tes laboratorium dan pencitraan yang sesuai juga penting untuk penilaian nyeri yang komprehensif. Penilaian ini dapat membantu penyedia layanan kesehatan untuk mengidentifikasi adanya penyebab yang mendasari yang berhubungan dengan nyeri dan memerlukan penanganan khusus. Sebagai contoh, pemberian opioid saja tidak cukup untuk pasien yang mungkin mengalami kompresi sumsum tulang belakang. Tanpa glukokortikoid dan radioterapi lokal, rasa nyeri kemungkinan besar tidak terkontrol dengan baik dan pasien akan tetap berisiko tinggi mengalami kerusakan sumsum tulang belakang. Tujuan akhir dari penilaian nyeri yang komprehensif adalah untuk menentukan etiologi dan mekanisme patofisiologis nyeri (somatik, viseral atau neuropatik). Penanganan nyeri dilakukan secara individual sesuai dengan situasi klinis dan keinginan pasien, serta sesuai dengan tujuan untuk mengoptimalkan fungsi dan kualitas hidup. Untuk penatalaksanaan nyeri pada orang dewasa, pedoman ini memberikan klasifikasi intensitas nyeri dalam tiga tingkatan berdasarkan skala penilaian numerik 0-10 (di mana 10 adalah yang paling menyakitkan): nyeri berat (7-10); nyeri sedang (4-6); dan nyeri ringan (1-3). Hal yang penting adalah perbedaan antara nyeri yang terkait dengan kegawatdaruratan tumor dan nyeri yang tidak terkait dengan kegawatdaruratan tumor (misalnya, nyeri yang disebabkan oleh patah tulang atau prekursor patah tulang yang menahan beban, metastasis tumor otak, metastasis epidural, dan metastasis meningeal lunak; nyeri yang disebabkan oleh infeksi; serta nyeri yang disebabkan oleh penyumbatan atau perforasi organ dalam). Nyeri yang terkait dengan kegawatdaruratan tumor harus segera ditangani bersamaan dengan penanganan penyakit utamanya. Selain itu, pedoman ini membedakan pasien dengan nyeri yang tidak disebabkan oleh kedaruratan onkologis yang tidak menjalani terapi opioid jangka panjang dengan pasien dengan nyeri kanker yang pernah atau sedang menjalani terapi opioid, dan melakukan tindakan pencegahan terhadap nyeri dan kecemasan yang terkait dengan operasi klinis. Menurut FDA, “Pasien yang toleran terhadap opioid adalah pasien yang mengonsumsi setidaknya dosis obat berikut ini: morfin oral 60 mg/d, fentanil transdermal patch 25 μg/jam, oksikodon oral 30 mg/d, hidromorfin oral 8 mg/d, hidromorfin oral 25 mg/d, atau dosis opioid lain yang setara untuk selama 1 minggu atau lebih.” Oleh karena itu, pasien yang tidak memenuhi definisi toleransi opioid di atas dan yang dosis opioidnya tidak memenuhi kriteria di atas dan berlangsung selama 1 minggu atau lebih, tetap dianggap sebagai pasien yang tidak toleran terhadap opioid. Pasien yang belum pernah menggunakan opioid (tidak menggunakan rejimen opioid harian jangka panjang) harus menerima titrasi cepat opioid kerja pendek jika rasa sakitnya parah (misalnya, skor intensitas nyeri 7-10) dan bagian berikut mengenai prinsip-prinsip pemberian dosis opioid, peresepan, titrasi, dan pemeliharaan), yang memiliki keuntungan berupa timbulnya analgesia yang cepat Keuntungan dari opioid kerja singkat adalah onset analgesia yang cepat. Rute pemberian opioid yang paling tepat (oral atau intravena) dipilih sesuai dengan kebutuhan analgesik pasien saat ini. Pengobatan opioid harus disertai dengan pengobatan untuk reaksi merugikan usus dan obat analgesik non-opioid. Regimen yang berkaitan dengan pencegahan reaksi merugikan usus dan obat antiemetik; tindakan untuk mengelola reaksi merugikan yang umum terjadi pada opioid harus dilakukan secara paralel dengan dimulainya terapi opioid. Sebagai contoh, disfungsi usus yang diinduksi oleh opioid harus dipertimbangkan terlebih dahulu dan obat pencahar harus digunakan sebagai profilaksis untuk meningkatkan pergerakan usus, dan pelunak feses harus digunakan sesuai kebutuhan. Pilihan pengobatan untuk pasien yang belum menggunakan opioid dan memiliki skor nyeri 4-6 pada saat presentasi sangat mirip dengan pilihan pengobatan untuk pasien dengan intensitas nyeri 7-10 (seperti di atas). Perbedaan utama di antara keduanya adalah titrasi yang lebih lambat dari opioid kerja pendek yang digunakan pada awal pengobatan. Pasien yang belum pernah menggunakan opioid dan hanya mengalami nyeri ringan (1-3) harus diobati dengan NSAID atau asetaminofen atau mempertimbangkan titrasi yang lebih lambat dari opioid kerja pendek. Untuk semua jenis pasien, penambahan terapi analgesik tambahan perlu dipertimbangkan bagi mereka yang memiliki sindrom nyeri tertentu. Analgesik adjuvan digunakan untuk meningkatkan kemanjuran opioid atau NSAID dan untuk semua pasien yang mengalami nyeri, tenaga kesehatan profesional juga harus memberikan dukungan psikososial dan memulai kegiatan edukasi. Kebutuhan akan dukungan psikososial adalah untuk memastikan bahwa pasien dapat menerima bantuan yang tepat jika mereka menghadapi hambatan dalam melakukan manajemen nyeri terkait (misalnya ketakutan akan kecanduan atau efek samping, ketidakmampuan untuk membeli opioid) atau jika mereka membutuhkan bantuan dalam menangani masalah lain (misalnya depresi, penurunan status fungsional yang cepat). Penting bagi pasien dan keluarga untuk mendapatkan edukasi mengenai manajemen nyeri dan isu-isu terkait. Meskipun obat analgesik merupakan landasan pengobatan nyeri kanker, obat ini tidak selalu dapat mengendalikan nyeri secara menyeluruh dan memiliki banyak efek samping, sehingga sering kali perlu dikombinasikan dengan obat atau pengobatan lain. Mengoptimalkan penggunaan intervensi non-farmakologis dapat menjadi pelengkap yang berguna untuk obat analgesik. Intervensi non-farmakologis meliputi modalitas fisik dan kognitif, dan strategi pengobatan intervensi dijelaskan di bagian berikut. Prinsip-prinsip pemberian, peresepan, titrasi, dan pemeliharaan opioid Memilih opioid yang tepat Ketika memulai pengobatan, seseorang harus mencoba mengidentifikasi mekanisme nyeri yang mendasari dan mendiagnosis adanya sindrom nyeri. Pilihan analgesik yang optimal tergantung pada intensitas nyeri pasien, pengobatan analgesik saat ini, dan penyakit yang menyertainya. Morfin, hidromorfin, fentanil, dan oksikodon adalah opioid yang umum digunakan di AS. Dosis awal opioid, frekuensi pemberian, dan titrasi harus ditentukan secara individual untuk mendapatkan keseimbangan antara analgesia dan efek samping. Morfin biasanya merupakan pengobatan awal standar untuk pasien yang belum pernah menggunakan opioid sebelumnya. Untuk pasien yang belum pernah menggunakan opioid, dosis awal 5-15 mg atau setara untuk morfin sulfat oral atau 2-5 mg atau setara untuk morfin sulfat intravena direkomendasikan. Agonis murni (misalnya kodein, oksikodon, hidromorfin, dan fentanil) adalah obat yang paling sering digunakan untuk manajemen nyeri kanker. Agonis reseptor opioid dengan waktu paruh pendek (morfin, hidromorfin, fentanil, dan oksikodon) lebih disukai karena lebih mudah dititrasi daripada analgesik dengan waktu paruh yang lebih lama (metadon dan levomorfin). Koyo transdermal fentanil tidak boleh digunakan untuk titrasi cepat dosis opioid dan hanya direkomendasikan untuk digunakan setelah pengendalian nyeri dengan opioid lain. Rasio konversi fentanil intravena ke koyo transdermal fentanil adalah 1:1. Morfin harus dihindari pada pasien dengan penyakit ginjal dan insufisiensi hati. Hal ini karena pasien dengan insufisiensi ginjal rentan terhadap akumulasi morfin-6-glukosinolat (metabolit aktif morfin), yang memiliki efek analgesik dan memperburuk efek samping. Variasi individu yang luas dalam farmakokinetik metadon (waktu paruh yang panjang, berkisar antara 8-120+ jam) membuat penggunaannya pada pasien kanker menjadi sangat sulit. Karena waktu paruh yang panjang, potensi yang tinggi dan perbedaan individu dalam farmakokinetik, dosis awal metadon harus lebih rendah dari dosis yang diharapkan, perlahan-lahan ditingkatkan selama titrasi dan disertai dengan obat kerja singkat yang cukup untuk mengendalikan timbulnya rasa sakit. Konsultasi dengan dokter spesialis nyeri harus dipertimbangkan sebelum penggunaan. Obat-obatan berikut ini tidak direkomendasikan untuk pasien kanker: 1) agonis-antagonis campuran (misalnya bupropion, pentazokin), 2) propoksifen dan petidin, dan 3) plasebo. Untuk nyeri yang parah, agonis-antagonis campuran memiliki kemanjuran yang terbatas dan dapat menyebabkan gejala putus obat pada pasien yang menggunakan agonis murni untuk analgesia. Nyeri kronis merupakan kontraindikasi terhadap propoksifen dan petidin, terutama pada pasien dengan insufisiensi ginjal atau dehidrasi, karena metabolit yang diekskresikan melalui ginjal terakumulasi di dalam tubuh dan menyebabkan neurotoksisitas atau aritmia jantung. Pengobatan nyeri dengan plasebo tidak etis. Propoksifen adalah penghambat enzim hati CYP2D6. Karena beberapa data menunjukkan bahwa penghambat CYP2D6 meningkatkan risiko kekambuhan pada pasien kanker payudara yang diobati dengan tamoxifen, kami percaya bahwa propoxyphene mungkin juga memiliki efek yang sama. Oleh karena itu, propoksifen harus dihindari pada pasien yang menggunakan tamoxifen. Secara umum, propoksifen harus dihindari untuk pengobatan nyeri kanker karena risikonya jauh lebih besar daripada manfaatnya. Memilih rute pemberian Untuk memastikan bahwa analgesia yang efektif tercapai, cara pemberian opioid yang paling tidak invasif, termudah dan teraman harus digunakan. Pemberian secara oral adalah cara yang lebih disukai untuk manajemen nyeri kronis. Untuk pasien yang dapat mengonsumsi obat oral, hal ini harus dipertimbangkan terlebih dahulu, kecuali jika diperlukan analgesia yang cepat atau pasien memiliki reaksi yang merugikan terhadap pemberian oral. Pemberian infus parenteral secara terus menerus, intravena (IV) atau subkutan (SC) direkomendasikan untuk pasien yang tidak dapat menelan atau mengalami gangguan penyerapan opioid oleh usus. Opioid yang diberikan secara parenteral dapat dengan cepat mencapai kadar darah yang efektif dibandingkan dengan pemberian secara oral atau transdermal. Analgesia cepat harus diberikan secara intravena karena jeda waktu yang singkat antara injeksi dan timbulnya aksi (15 menit untuk analgesia puncak) dan jeda waktu yang lama untuk timbulnya aksi ketika diberikan secara oral (60 menit untuk analgesia puncak). Di Cina, pemberian patch transdermal adalah rute non-invasif yang umum digunakan untuk penghantaran obat. Metode pemberian analgesik yang saat ini banyak digunakan dalam praktik klinis adalah: “tepat waktu”, “sesuai permintaan”, dan “analgesia yang dikendalikan pasien”. Dosis “tepat waktu” dirancang untuk memberikan pereda nyeri yang berkelanjutan kepada pasien dengan nyeri kronis. Untuk pasien yang menerima rejimen ‘tepat waktu’, ‘dosis pereda’ juga harus diberikan sebagai pengobatan lanjutan. Untuk nyeri yang tidak dapat diredakan dengan dosis ‘tepat waktu’ secara teratur, opioid kerja pendek harus diberikan sebagai terapi pereda. Dosis opioid ‘sesuai permintaan’ digunakan pada pasien dengan nyeri intermiten dengan interval bebas nyeri. “Pendekatan ‘sesuai permintaan’ juga digunakan untuk pasien yang membutuhkan titrasi dosis yang cepat. Teknologi analgesia yang dikendalikan pasien memungkinkan pasien untuk melakukan titrasi opioid secara mandiri “sesegera mungkin” (dosis perangkat dikendalikan oleh parameter yang ditetapkan oleh dokter). Reaksi yang merugikan terhadap opioid Sembelit, mual dan muntah, gatal-gatal, mengigau, depresi pernapasan, gangguan motorik dan kognitif, serta sedasi yang berlebihan adalah hal yang umum terjadi, terutama bila digunakan dalam kombinasi dengan beberapa obat. Setiap reaksi yang merugikan dinilai dan ditangani dengan hati-hati. Lakukan tindakan manajemen yang tepat untuk menghindari dan mengurangi reaksi yang merugikan terhadap obat analgesik. Pengobatan opioid hampir selalu menyebabkan konstipasi dan tindakan untuk mencegah reaksi merugikan saluran cerna direkomendasikan. Namun, hanya ada sedikit bukti yang dapat membantu kita memilih tindakan pencegahan terbaik. Satu studi menunjukkan bahwa obat pencahar (senna) yang dikombinasikan dengan pelunak feses (natrium docusate) kurang efektif dibandingkan dengan obat pencahar (senna) saja. Oleh karena itu, Pedoman Praktik Klinis NCCN untuk Nyeri Kanker pada Orang Dewasa merekomendasikan pencahar stimulan yang dikombinasikan dengan atau tanpa pelunak feses. Rincian spesifik tentang pencegahan efek samping gastrointestinal, tindakan tambahan untuk mencegah sembelit, dan obat antiemetik. Pergantian opioid Tidak ada satu opioid pun yang cocok untuk semua pasien. Jika opioid yang saat ini digunakan memiliki efek samping yang signifikan, maka dimungkinkan untuk beralih ke opioid lain dengan dosis yang setara untuk mendapatkan keseimbangan antara analgesia dan efek samping. Pendekatan ini dikenal sebagai peralihan opioid. Penting untuk mempertimbangkan kemanjuran relatif ketika beralih antara rute pemberian oral dan parenteral untuk menghindari overdosis atau kekurangan dosis. Metode untuk mengonversi ekuivalen opioid (rasio dosis), titrasi dan dosis pemeliharaan, serta contoh-contohnya, diuraikan dalam panduan ini. Pemberian awal opioid kerja pendek pada pasien yang belum pernah menggunakan opioid didasarkan pada pilihan rute pemberian opioid (oral atau intravena). Untuk pasien yang belum pernah menggunakan opioid, dosis awal adalah 5-15 mg morfin sulfat secara oral atau 1-5 mg morfin sulfat secara intravena atau yang setara jika skor nyeri ≥4, atau jika skor nyeri kurang dari 4 tetapi kontrol nyeri dan tujuan fungsional tidak terpenuhi. Khasiat dan efek samping morfin sulfat oral dinilai setiap 60 menit dan morfin sulfat intravena setiap 15 menit untuk menentukan dosis berikutnya. Jika skor nyeri tetap tidak berubah atau meningkat, peningkatan dosis opioid sebesar 50%-100% direkomendasikan untuk mendapatkan analgesia yang baik. Jika skor nyeri turun menjadi 4-6, ulangi dosis yang sama dan lakukan penilaian lagi setelah 60 menit pemberian obat oral dan 15 menit pemberian obat intravena. Jika penilaian ulang setelah 2-3 siklus dosis menunjukkan kontrol yang buruk terhadap nyeri sedang hingga berat, maka ubah rute pemberian dari oral ke intravena, atau pertimbangkan strategi pengobatan lanjutan. Jika skor nyeri turun menjadi 1-3, berikan sesuai kebutuhan pada dosis efektif saat ini selama 24 jam pertama dan kemudian lanjutkan ke pengobatan lanjutan. Penanganan nyeri yang tidak terkait dengan keadaan darurat onkologis pada pasien yang toleran terhadap opioid Pasien yang toleran terhadap opioid adalah mereka yang telah menggunakan opioid dalam waktu yang lama untuk meredakan nyeri. Menurut Badan Pengawas Obat dan Makanan AS, “Pasien yang toleran terhadap opioid adalah orang yang mengonsumsi setidaknya dosis obat berikut ini: morfin oral 60 mg/d, fentanil transdermal patch 25 μg/jam, oksikodon oral 30 mg/d, hidromorfin oral 8 mg/d, hidromorfin oral 25 mg/d, atau dosis opioid lain yang setara untuk selama 1 minggu atau lebih.” Untuk pasien yang toleran terhadap opioid, jika terjadi wabah nyeri dengan intensitas ≥4, atau nyeri dengan intensitas <4 tetapi kontrol nyeri dan tujuan fungsional tidak tercapai, jumlah total opioid oral atau intravena yang diberikan pada 24 jam sebelumnya dihitung dan dosis "pereda" dinaikkan 10-20% untuk mencapai kontrol nyeri yang baik. Efikasi dan efek samping morfin sulfat oral dinilai setiap 60 menit dan morfin sulfat intravena setiap 15 menit untuk menentukan dosis berikutnya. Jika skor nyeri tetap tidak berubah atau meningkat, peningkatan 50%-100% dalam dosis pereda nyeri opioid direkomendasikan untuk mendapatkan analgesia yang baik. Jika skor nyeri turun menjadi 4-6, ulangi dosis yang sama dan kaji ulang setelah 60 menit pemberian obat oral dan 15 menit pemberian obat intravena. Jika setelah 2-3 siklus dosis tidak ada perubahan skor nyeri pada pasien dengan nyeri sedang hingga berat, ubah rute pemberian dari oral ke intravena, atau pertimbangkan strategi pengobatan lanjutan. Jika skor nyeri turun menjadi 1-3, berikan dosis efektif saat ini (opioid oral atau intravena) sesuai kebutuhan selama 24 jam pertama sebelum melanjutkan ke pengobatan selanjutnya. Penanganan nyeri lanjutan untuk pasien yang toleran terhadap opioid Penanganan lanjutan ditentukan berdasarkan skor nyeri pasien yang berkelanjutan. Semua pengobatan yang diindikasikan untuk intensitas nyeri apa pun harus diberikan bersama dengan dukungan psikososial dan edukasi pasien dan keluarga. Jika nyeri yang dirasakan sangat parah, tidak berubah atau memburuk pada saat ini, diagnosis saat ini harus dikaji ulang dan penilaian nyeri yang komprehensif harus dilakukan. Pertimbangkan untuk mengganti kelas opioid (peralihan opioid, untuk pasien yang mengalami reaksi yang merugikan dan tidak dapat meningkatkan dosis opioid saat ini. Evaluasi kembali penambahan obat analgesik tambahan untuk meningkatkan efek analgesik opioid atau untuk mengurangi efek samping opioid. Karena sifat nyeri kanker yang beragam, intervensi lain dapat diindikasikan untuk sindrom nyeri kanker tertentu untuk mencapai kontrol nyeri yang baik, dan konsultasi dengan spesialis nyeri dapat dipertimbangkan. Pada kasus nyeri sedang dengan skor 4-6, ulangi dosis yang sama atau tingkatkan dosis jika nyeri terkontrol dengan baik dengan dosis opioid saat ini. Selain itu, jika nyeri yang dirasakan sangat parah, pertimbangkan untuk menambahkan obat analgesik tambahan dan untuk sindrom nyeri kanker tertentu, intervensi lain dapat dipertimbangkan, pertimbangkan untuk berkonsultasi dengan spesialis nyeri. Untuk pasien yang toleran terhadap opioid dengan nyeri ringan yang memiliki analgesia yang baik tetapi tidak dapat mentoleransi atau mengelola efek samping, kurangi dosis sebesar 25% dari dosis saat ini. Pertimbangkan untuk menambahkan obat analgesik tambahan. Pemantauan yang sedang berlangsung Meskipun intensitas nyeri perlu sering dinilai untuk mengevaluasi kebutuhan untuk meningkatkan dosis opioid, tujuan pasien untuk kenyamanan dan kebutuhan fungsional harus secara resmi dinilai kembali pada setiap kunjungan tindak lanjut. Jika kepuasan pasien terhadap kenyamanan dan fungsi tercapai dan dosis opioid 24 jam stabil, NCCN Adult Cancer Pain Panel merekomendasikan untuk beralih ke obat oral lepas lambat (jika memungkinkan) atau formulasi lepas lambat lainnya (mis. fentanil transdermal), atau obat kerja panjang lainnya (mis. metadon). Kembangkan rencana perawatan lanjutan berdasarkan skor nyeri pasien yang persisten. Jika opioid lepas lambat tidak memberikan pereda nyeri secara total, bentuk sediaan kerja pendek dari obat kerja panjang yang sama diperbolehkan sebagai terapi pereda nyeri selama perawatan pemeliharaan. Kunjungan tindak lanjut direkomendasikan. Pasien rawat jalan harus ditindaklanjuti pada setiap kunjungan dan pasien rawat inap dapat ditindaklanjuti setidaknya sekali sehari tergantung pada kondisi mereka atau peraturan rumah sakit. Pasien harus diberikan rencana tindak lanjut tertulis dan diberitahu tentang pentingnya kepatuhan terhadap rencana pengobatan, kepatuhan terhadap kunjungan rawat jalan dan tindak lanjut dokter, dan jika kenyamanan dan kebutuhan fungsional pasien tidak berada pada tingkat yang dapat diterima, maka dilakukan skrining dan penilaian yang menyeluruh serta pertimbangan tindakan tambahan untuk meredakan nyeri. Manajemen nyeri dan kecemasan yang terkait dengan operasi klinis Nyeri yang terkait dengan operasi klinis merupakan pengalaman akut dan sementara yang dapat disertai dengan kecemasan yang signifikan. Operasi yang telah dilaporkan menyebabkan nyeri meliputi: pungsi sumsum tulang, perawatan trauma, pungsi lumbal, biopsi kulit dan sumsum tulang, pemasangan alat bantu statis/arteri dan pemasangan dan penyuntikan vena sentral. Sebagian besar informasi yang tersedia mengenai nyeri terkait operasi berasal dari penelitian terhadap pasien kanker anak dan selanjutnya diperluas ke pasien dewasa. Penanganan nyeri terkait operasi harus mempertimbangkan jenis operasi, tingkat nyeri yang diharapkan, dan keadaan individu pasien seperti usia dan kondisi fisik. Perawatan dapat diberikan dengan berbagai cara, termasuk perawatan farmakologis dan/atau non-farmakologis. Efek terapeutik anestesi lokal untuk nyeri terkait operasi dapat dipertahankan untuk jangka waktu yang cukup lama, asalkan digunakan sesuai dengan petunjuk. Obat-obatan tersebut termasuk lidokain, proparacaine, dan bupivacaine. Metode fisik seperti pemanasan kulit, injeksi laser atau jet, ultrasound dapat mempercepat timbulnya anestesi kulit. Sedasi juga dapat digunakan, meskipun sedasi dalam dan anestesi umum hanya dapat diberikan oleh spesialis. Selain itu, penggunaan intervensi non-farmakologis dapat membantu dalam menangani rasa sakit dan kecemasan yang terkait dengan operasi klinis. Intervensi non-farmakologis terutama mencakup terapi fisik dan kognitif untuk meningkatkan kepercayaan diri dalam penanganan nyeri dan mengurangi perasaan tidak berdaya pada pasien nyeri kanker. Pasien sering kali lebih mampu menoleransi operasi jika mereka mengetahui apa yang akan dilakukan, sehingga instruksi tertulis tentang analgesia harus diberikan kepada pasien dan keluarga. Penting untuk mendidik pasien sebelum operasi, termasuk rincian spesifik operasi dan strategi untuk manajemen nyeri. Pasien dan keluarga harus diberikan informasi tertulis tentang manajemen nyeri. Strategi pengobatan intervensi Beberapa pasien menerima pengobatan tetapi rasa sakitnya tidak terkontrol dengan baik atau tidak dapat mentoleransi rejimen titrasi opioid karena efek sampingnya. Pasien lain mungkin lebih memilih pengobatan intervensi daripada rejimen pemberian obat jangka panjang. Indikasi utama untuk terapi intervensi adalah pasien yang kemungkinan besar akan mendapatkan pereda nyeri dengan blok saraf (misalnya, pereda nyeri pankreas/epigastrium dengan blok pleksus perut, pereda nyeri perut bagian bawah dengan blok pleksus epigastrium inferior, blok saraf interkostal, atau blok saraf perifer) dan/atau pasien yang tidak mengalami efek samping yang tidak dapat ditoleransi namun rasa nyerinya tidak terkontrol dengan baik. Sebagai contoh, pasien kanker pankreas yang tidak toleran terhadap opioid atau yang nyerinya tidak terkontrol dengan baik, dapat memilih blok pleksus abdomen. Jika pasien tidak mendapatkan analgesia yang baik, sejumlah strategi intervensi dapat dipertimbangkan. Infus analgesik lokal (epidural, intratekal, dan pleksus lokal) adalah salah satu pilihan. Metode ini meminimalkan pengikatan obat analgesik pada reseptor di otak, sehingga berpotensi menghindari efek samping dari pemberian sistemik. Pemberian intratekal harus dipertimbangkan untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi sedasi yang berlebihan, kebingungan mental dan/atau kontrol nyeri yang tidak memadai karena pemberian opioid sistemik. Pendekatan ini memberikan perbaikan yang signifikan pada nyeri di berbagai lokasi anatomi lokal (misalnya kepala dan leher, tungkai atas dan bawah, batang tubuh). Neurodestruksi untuk sindrom nyeri yang dapat diidentifikasi secara tepat (misalnya nyeri punggung akibat artropati intervertebralis kecil, artropati sakroiliaka; nyeri viseral akibat tumor perut atau panggul), vertebroplasti perkutan/kifoplasti vertebra posterior, stimulasi saraf (untuk neuralgia perifer), ablasi frekuensi radio pada lesi tulang telah terbukti efektif untuk analgesia, terutama pada pasien dengan kontrol nyeri yang buruk tanpa efek samping yang tidak dapat ditoleransi. pasien. Teknik-teknik ini telah ditunjukkan dalam beberapa kasus untuk menghilangkan rasa sakit atau secara signifikan mengurangi tingkat rasa sakit dan/atau secara signifikan dapat mengurangi dosis analgesik sistemik. Pasien yang enggan, atau yang memiliki infeksi, kelainan koagulasi, atau yang memiliki masa bertahan hidup yang sangat singkat tidak cocok untuk terapi intervensi. Selain itu, obat apa pun yang dikonsumsi pasien yang dapat meningkatkan risiko perdarahan [misalnya antikoagulan (warfarin, heparin), agen anti-trombosit (clopidogrel, dipyridamole) atau penghambat angiogenesis (bevacizumab)] harus dikomunikasikan kepada dokter yang menangani. Dalam kasus ini, pasien harus berhenti menggunakan obat-obatan ini untuk jangka waktu tertentu sebelum memulai intervensi nyeri dan hanya memulai kembali setelah jangka waktu tertentu berlalu sejak intervensi nyeri. Intervensi tidak boleh dilakukan jika dokter tidak ahli. Perawatan lain Strategi perawatan lain dapat dipertimbangkan untuk kondisi nyeri tertentu. Nyeri inflamasi, nyeri tulang, kompresi atau peradangan saraf, nyeri neuropatik, nyeri akibat obstruksi usus dan nyeri yang mungkin merespons pengobatan antineoplastik adalah beberapa di antaranya. Secara keseluruhan, nyeri neuropatik kurang responsif terhadap opioid dibandingkan dengan nyeri yang disebabkan oleh penyebab patofisiologis lainnya. Pengobatan lain, termasuk analgesik non-tradisional tertentu, sering diindikasikan untuk pengobatan sindrom nyeri neuropatik. Sebagai contoh, analgesik tambahan dapat dicoba untuk pasien dengan nyeri neuropatik yang tidak dapat diatasi dengan opioid. Secara klinis, terdapat berbagai macam analgesik tambahan, termasuk antikonvulsan (misalnya gabapentin, pregabalin), antidepresan (misalnya antidepresan trisiklik), kortikosteroid, dan anestesi lokal (misalnya koyo lidokain topikal). Beberapa antidepresan diketahui menghambat metabolisme obat di hati dengan menghambat enzim sitokrom P450, khususnya CYP2D6. Tamoxifen adalah penghambat reseptor estrogen dan umumnya digunakan pada pasien dengan kanker payudara dengan reseptor hormon positif. Tamoxifen terutama dimetabolisme oleh hati, oleh karena itu penghambat CYP2D6 dapat mengurangi produksi metabolit aktif tamoxifen, sehingga memengaruhi kemanjurannya. Studi klinis menunjukkan bahwa pasien yang menerima tamoxifen dengan penggunaan antidepresan selective 5-hydroxytryptamine reuptake inhibitor (SSRI) secara bersamaan mengalami peningkatan risiko kekambuhan kanker payudara dibandingkan dengan pasien yang hanya menggunakan tamoxifen saja. Jika SSRI diperlukan pada pasien yang menggunakan tamoxifen, inhibitor CYP2D6 yang lemah (sertraline, citalopram, venlafaxine, edipram) harus dipilih daripada inhibitor CYP2D6 yang sedang hingga kuat (paroxetine, fluoxetine, fluvoxamine, bupropion, duloxetine). Analgesik tambahan biasanya digunakan sebagai tambahan untuk pengobatan nyeri tulang, nyeri neuropatik, nyeri viseral, untuk mengurangi pemberian opioid sistemik dan sangat penting untuk nyeri neuropatik yang resisten terhadap opioid. Asetaminofen, NSAID termasuk penghambat COX-2 selektif, antidepresan trisiklik (TCA), antikonvulsan, bifosfonat, dan hormon merupakan analgesik tambahan yang paling umum digunakan. Riwayat penyakit tukak lambung, usia lanjut (>60 tahun), jenis kelamin laki-laki, dan penggunaan kortikosteroid yang sedang berlangsung harus dipertimbangkan sebelum penggunaan NSAID untuk mencegah perdarahan saluran cerna bagian atas dan perforasi. Penghambat pompa proton yang dapat ditoleransi dengan baik direkomendasikan untuk mengurangi efek samping gastrointestinal yang diinduksi oleh NSAID. NSAID harus digunakan dengan hati-hati pada pasien yang berusia di atas 60 tahun, dengan status cairan yang tidak seimbang, insufisiensi ginjal, penggunaan obat nefrotoksik lain secara bersamaan, dan penggunaan ekskresi transrenal agen kemoterapi untuk menghindari nefrotoksik. Terapi spesialis non-farmakologis seperti modalitas fisik (misalnya pijat, fisioterapi) dan modalitas kognitif (misalnya hipnosis, relaksasi) dapat bermanfaat jika dikombinasikan dengan intervensi farmakologis. Perhatian khusus juga harus diberikan pada dukungan psikososial, memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga mereka dan mengurangi efek samping analgesik opioid. Skor nyeri yang sedang berlangsung harus dicatat dalam kasus ini untuk memastikan bahwa nyeri pasien selalu terkontrol dengan baik dan tujuan pengobatan terpenuhi. Selain itu, konsultasi spesialis dapat membantu dalam memberikan intervensi untuk masalah nyeri kanker yang sulit. Indikasi utama rujukan ke perawatan spesialis adalah jika perawatan spesialis ini dapat meredakan nyeri atau membantu meningkatkan kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Perawatan ini perlu diberikan oleh spesialis dan melibatkan identifikasi tujuan perawatan individual terlebih dahulu, kemudian memberikan perawatan yang ditargetkan kepada pasien dan edukasi pasien. Perawatan spesialis ini dapat mencakup fisioterapi, terapi okupasi, dukungan psikososial atau terapi intervensi. Pada sebagian besar pasien, nyeri kanker dapat ditangani secara efektif dengan metode yang tepat dan obat-obatan yang aman. Rangkaian lengkap pendekatan manajemen nyeri yang tercakup dalam pedoman ini bersifat komprehensif. Panel Pakar NCCN tentang Pedoman Praktik Klinis untuk Nyeri Kanker pada Orang Dewasa merekomendasikan bahwa nyeri kanker dapat ditangani dengan baik pada sebagian besar pasien jika pedoman diterapkan secara sistematis, dipantau dengan cermat, dan kebutuhan individu pasien dipertimbangkan secara memadai.