Penanganan fraktur leher femur yang tidak melekat selalu menjadi tantangan besar bagi ahli bedah ortopedi trauma. Meskipun sebagian besar fraktur leher femoralis terjadi pada pasien osteoporosis yang lebih tua dengan cedera berenergi rendah, dan penggantian pinggul dapat efektif secara klinis, ketika fraktur terjadi pada pasien yang lebih muda dengan kualitas tulang normal, fraktur sering kali secara signifikan tergeser karena penyebab cedera berenergi tinggi (misalnya kecelakaan kendaraan bermotor) dan kecenderungan terjadinya kominusi fraktur, dan reposisi / fiksasi fraktur pasca cedera yang tidak memadai dapat menyebabkan fraktur nonunion. Meskipun ada kemajuan terbaru dalam teknik dan bahan fiksasi internal, insiden fraktur yang berpindah tempat masih setinggi 10-30% (lebih dari 6 kali lebih tinggi daripada fraktur yang tidak berpindah tempat). Setelah fraktur leher femur terputus, akan sangat sulit untuk diobati dan dapat menyebabkan sejumlah komplikasi serius, yang bisa menjadi “mimpi buruk” bagi ahli bedah dan pasien. Saat ini ada dua pendekatan utama untuk mengobati fraktur leher femoralis yang tidak bersatu: yang pertama melibatkan osteotomi abduksi antar-rotor dengan paku berongga atau sistem fiksasi internal invasif minimal terbalik (LISS) yang dikombinasikan dengan cangkok fibula bebas pembuluh darah anastomotik, dan yang terakhir adalah penggantian pinggul. Osteotomi abduktor inter-rotator, termasuk osteotomi McMurry dan osteotomi Schanz, pertama kali diperkenalkan oleh Pauwels pada tahun 1927. Sejak itu, telah dilaporkan sebagai pengobatan yang efektif untuk beberapa kondisi pinggul dan sangat efektif dalam menghindari atau menunda penggantian pinggul pada pasien pinggul muda. Prinsip dari osteotomi abduksi inter-rotor adalah bahwa osteotomi inter-rotor meningkatkan sudut batang serviks dan mengubah gaya geser menjadi tekanan pada fraktur leher femur yang tidak terikat; pada saat yang sama lengan gaya otot gluteus medius tumbuh dan gaya kontraksi meningkat, menghasilkan efek kompresi pada fraktur yang tidak terikat. Prosedur ini secara mekanis baik, relatif sederhana dalam teknik pembedahannya, memungkinkan pemanjangan tungkai yang diperpendek sekitar 50 px, dan juga memiliki tingkat keberhasilan yang relatif tinggi, dan masih merupakan prosedur standar untuk pengobatan fraktur leher femoralis yang tidak terikat di banyak negara, termasuk Amerika Utara. Namun demikian, kelemahannya juga terlihat jelas di empat bidang utama. Pertama, osteotomi abduksi intertrochanteric dapat menyebabkan degenerasi dini atau nekrosis iskemik kepala femoral normal karena tiga alasan: (1) osteotomi abduksi menghasilkan lengan gaya yang lebih pendek antara kepala femoral dan trokanter mayor, dan otot abduktor harus meningkatkan traksi untuk menyeimbangkan gravitasi tubuh ke bawah selama berjalan, ketika area penahan berat pinggul menjadi titik tumpu tuas, yang menghasilkan peningkatan tekanan yang signifikan pada kepala femoralis; (2) jarak antara asetabulum dan trokanter mayor sebagai akibat dari osteotomi abduksi (2) jarak antara acetabulum dan trochanter mayor meningkat oleh osteotomi abduksi, mengakibatkan ketegangan pada otot abduktor dan kapsul pinggul, yang selanjutnya memperburuk iskemia aliran darah yang sudah buruk ke kapsul/kepala femoral. Kedua, abduksi osteotomi inter-rotor dapat menyebabkan kesulitan dalam penggantian pinggul di kemudian hari: struktur anatomi femur proksimal itu sendiri diubah karena abduksi osteotomi, sehingga menyebabkan kesulitan teknis dalam penggantian pinggul di kemudian hari untuk beberapa pasien yang telah gagal dalam pembedahan, terutama dalam menangani perluasan femoralis lateral dan penempatan prostesis. Ketiga, osteotomi abduksi antar-rotor dapat menyebabkan osteoartritis lateral lutut: osteotomi abduksi menyebabkan femur distal memendek, sehingga mengurangi ruang sendi lateral lutut, yang dalam jangka panjang akan menyebabkan osteoartritis. Keempat, perubahan gaya berjalan (klaudikasio): ini juga terutama disebabkan oleh perubahan lengan gaya gluteus medius setelah osteotomi abduksi. Terlepas dari kerugian ini, ini adalah pengobatan yang lebih baik untuk pasien muda dengan kepala femoralis non-nekrotik untuk mempertahankan sendi pinggul mereka sendiri, bahkan dengan adanya resorpsi leher femoralis yang diperpendek. Meskipun osteotomi abduksi inter-rotor adalah solusi sempurna untuk masalah mekanis dari fraktur leher femoralis yang tidak bersatu, ini adalah osteotomi parafokal dan tidak menyelesaikan masalah biologis dari “titik fokus” (tulang yang tidak bersatu), dan yang lebih penting, fraktur leher femoralis yang tidak bersatu bukan hanya masalah mekanis, tetapi mekanis yang kompleks. Oleh karena itu, baik metode mekanis (fiksasi internal) maupun biologis (pencangkokan tulang) saja tidak cukup untuk menyelesaikan masalah dan diperlukan kombinasi keduanya. Pada tahun 2002, Urbaniak melaporkan bahwa prosedur ini digunakan untuk mengobati pasien di bawah usia 50 tahun dengan osteonekrosis leher femoralis, dan setelah lebih dari tujuh tahun masa tindak lanjut, tingkat penyembuhan osteonekrosis adalah 91% dan tingkat nekrosis kepala femoralis 9%. Pada tahun 2010, kami melaporkan versi modifikasi dari prosedur ini untuk pengobatan osteonekrosis leher femoralis, dengan tingkat penyembuhan 92,3% dan nekrosis kepala femoralis 3,8% setelah lebih dari 2 tahun masa tindak lanjut, yang menunjukkan kemanjuran klinis prosedur ini untuk pengobatan fraktur leher femoralis yang tidak terhubung pada orang dewasa muda. Keuntungan utama meliputi: pertama, paku berongga atau LISS memberikan fiksasi yang andal dari fraktur yang terputus-putus, dengan tiga paku berongga untuk revisi awal, dan LISS terbalik untuk pasien dengan riwayat beberapa operasi atau penempatan paku pertama yang buruk; selain itu, fibula yang dicangkokkan memberikan anti-rotasi yang andal dari fraktur yang terputus-putus. Kedua, cangkok fibula bebas anastomotik dapat mengembalikan panjang leher femoralis maksimum, tetapi sebagian besar dikombinasikan dengan cangkok tulang iliaka/buatan, karena akan sering terjadi defek tulang yang besar pada disjungsi fraktur setelah fraktur direposisi dan panjang leher femoralis telah dipulihkan sejauh mungkin; selain itu, cangkok fibula vaskularisasi meningkatkan sirkulasi lokal pada disjungsi fraktur. Ketiga, mencegah nekrosis kepala femoral. Cangkok fibula bebas anastomotik itu sendiri adalah prosedur yang direkomendasikan untuk pengobatan nekrosis kepala femoral, dan sayatan anterolateral kapsul sendi mengurangi tekanan intrakapsular, sementara penyisipan fibula vaskularisasi ke dalam kepala femoral mengurangi tekanan intrakapsular dan memberikan suplai darah yang baik ke kepala femoral. Terlepas dari keunggulan ini, Urbaniak percaya bahwa pendekatan kami yang dimodifikasi memiliki kelemahan dibandingkan dengan metodenya, seperti terganggunya aliran darah ke kepala femoralis dan perlengketan sendi yang dihasilkan, dan pengangkatan beberapa tulang kortikal penting dengan membuat alur leher femoralis ke arah anterior, tetapi hal ini tidak terjadi dalam praktik klinis kami. Sebaliknya, kami percaya bahwa pendekatan yang dimodifikasi memiliki lebih banyak keuntungan: gangguan dan reposisi tulang yang terputus-putus dapat dilakukan di bawah penglihatan langsung, yang memungkinkan debridemen lesi yang lebih lengkap dan reposisi yang lebih tepat; sayatan pinggul anterolateral memungkinkan anastomosis pembuluh darah di bawah penglihatan langsung dan menghindari kompresi anastomosis vaskular; dan lekukan leher femoralis anterior menghindari pengaruh jaringan lunak pada penyembuhan tulang. Kerugian prosedur ini terutama persyaratan teknis yang tinggi dan kompleksitas pendekatan bedah. Oleh karena itu, paku berongga atau LISS terbalik yang dikombinasikan dengan cangkok fibula bebas vaskular anastomotik saat ini merupakan metode yang paling efektif untuk mengatasi masalah mekanis dan biologis yang kompleks dari fraktur leher femoralis yang tidak terhubung, terutama pada orang dewasa muda dengan fraktur leher femoralis yang tidak terhubung. Alternatif untuk mempertahankan sendi pinggul adalah penggantian pinggul tanpa mempertahankan sendi pinggul. Meskipun penggantian pinggul telah mencapai hasil klinis yang cukup baik pada pasien yang lebih tua, namun tidak dianjurkan untuk pasien remaja dengan fraktur leher femur yang tidak melekat, bahkan dengan penggantian permukaan. Untuk fraktur leher femur yang tidak terpasang pada pasien berusia di atas 55 tahun, dengan pemendekan leher femur yang parah dan yang tidak dapat mentolerir menahan beban berat badan yang berkepanjangan, penggantian pinggul total umumnya direkomendasikan; namun, pada fraktur leher femur yang tidak terpasang pada pasien di bawah usia 60 tahun dan di atas 55 tahun, jika ada keinginan untuk mempertahankan sendi pinggulnya sendiri dan tidak ada tanda-tanda osteoartritis sendi pinggul, paku berongga atau LISS terbalik yang dikombinasikan dengan cangkok fibula bebas pembuluh darah anastomotik dapat dicoba. Pengobatan. Secara keseluruhan, penggantian pinggul adalah pilihan pengobatan yang ideal untuk pasien yang lebih tua dengan fraktur leher femoralis yang tidak melekat. Kesimpulannya, paku berongga atau LISS terbalik yang dikombinasikan dengan cangkok fibula bebas vaskular anastomotik dapat digunakan pada remaja dengan fraktur leher femoralis yang tidak terikat untuk mempertahankan sendi pinggul fungsional pasien sendiri, bebas rasa sakit, dan fungsional sebanyak mungkin, sementara pada pasien yang lebih tua, penggantian pinggul adalah pilihan bedah untuk mendapatkan hasil klinis yang baik.