tetanus



Ikhtisar

Definisi

Difteri termasuk dalam manajemen penyakit menular kategori B di Tiongkok, adalah penyakit infeksi saluran pernapasan akut yang disebabkan oleh Corynebacterium diphtheriae [1]. Hal ini terutama dimanifestasikan sebagai kongesti mukosa faring, laring dan hidung dengan kepatuhan lokal pseudomembran putih keabu-abuan, yang dapat menyebabkan miokarditis, kelumpuhan saraf perifer dan komplikasi lain pada kasus yang parah [2-4].

Corynebacterium diphtheriae sangat tahan terhadap dingin dan kekeringan; dapat bertahan hidup selama berhari-hari hingga berminggu-minggu di pakaian, seprai, dan mainan; sensitif terhadap disinfektan yang umum digunakan dan sinar ultraviolet, dan dapat dinonaktifkan dengan cara direbus selama 1 menit atau dipanaskan pada suhu 56 ° C selama 10 menit [1,4].

Morbiditas

Difteri tersebar luas di seluruh dunia; karena vaksinasi universal terhadap difteri, kejadian difteri sekarang berkurang secara signifikan, dengan epidemi atau wabah yang jarang terjadi [5].

Penyakit ini terlihat sepanjang tahun, paling sering di musim gugur dan musim dingin, dan paling jarang di musim panas.

Di negara kita, satu kasus difteri dilaporkan pada tahun 2006 dan tidak ada kasus difteri yang dilaporkan sejak tahun 2007 hingga 2019, tetapi dua kasus dilaporkan pada tahun 2020 dan satu kasus pada bulan Juli 2022 [4].

Etiologi

Penyebab penyakit

Penyakit ini disebabkan oleh infeksi Corynebacterium diphtheriae, dan ada tiga kondisi dasar yang menyebabkan epidemi.

Pasien dan pembawa difteri adalah sumber utama penularan penyakit ini.

Masa inkubasi penyakit (periode antara masuknya virus ke dalam tubuh dan munculnya gejala) adalah 1-7 hari, sebagian besar 2-4 hari, dan menular pada akhir masa inkubasi, dan paling menular pada minggu pertama penyakit [1].

Sebagian besar ditularkan melalui transmisi droplet, tetapi juga dapat ditularkan secara tidak langsung melalui kontak langsung dengan tangan, mainan, alat tulis, pakaian, dan selimut yang terkontaminasi, dan kadang-kadang dapat terinfeksi melalui kulit yang rusak dan selaput lendir.

Populasi pada umumnya rentan, tetapi anak-anak memiliki kerentanan tertinggi, dan dapat memperoleh kekebalan yang menetap setelah terkena penyakit ini.

Sebelum vaksinasi, prevalensi penyakit ini paling tinggi pada anak-anak berusia 1 hingga 5 tahun [4].

Patogenesis

Corynebacterium diphtheriae bersifat invasif lemah, umumnya menempel pada permukaan mukosa pernapasan untuk berkembang biak, dan seringkali tidak menyerang jaringan dalam atau masuk ke dalam aliran darah.

Faktor patogen utama Corynebacterium diphtheriae adalah eksotoksin yang dilepaskan oleh Corynebacterium diphtheriae, yang dapat menyebabkan nekrosis inflamasi pada jaringan, infiltrasi sejumlah besar sel inflamasi, eksudasi fibrin, dan pembentukan pseudomembran difteri yang khas secara lokal.

Setelah penyerapan lokal, toksin difteri dapat mencapai seluruh organ tubuh melalui darah, menyebabkan gejala toksik sistemik dan lesi beberapa organ, di antaranya miokarditis toksik dan neuritis yang paling umum.

Gejala

Gejala utama

Berdasarkan bagian lesi yang berbeda dan tingkat keparahan gejala keracunan, gejala keracunan dapat dibagi menjadi 4 jenis berikut.

Difteri faring

Difteri faring adalah yang paling umum, mencakup sekitar 80% difteri, dan dapat dibagi menjadi empat jenis berikut menurut tingkat keparahan penyakitnya.

Hanya ada sedikit demam dan sakit tenggorokan, dan gejala sistemik seperti kelelahan ringan.

Pseudomembran sebagian besar terbatas pada amandel dalam bentuk titik-titik atau serpihan kecil, terkadang tanpa pembentukan pseudomembran.

Mungkin terdapat sakit tenggorokan, demam ringan hingga sedang, kehilangan nafsu makan, mual, muntah, dan tidak enak badan.

Amandel membesar, dan pseudomembran putih keabu-abuan yang besar pada amandel dapat melibatkan dinding posterior faring, yang tidak mudah terkelupas, dan jika terkelupas secara paksa dapat dengan mudah menyebabkan perdarahan.

Gejala toksisitas sistemik terlihat jelas, mungkin ada demam sedang hingga tinggi, pucat, malaise terlihat jelas, dan pada kasus yang parah, hipotensi dapat terjadi.

Edema dan kongesti pada amandel dan faring dapat terlihat, dan pseudomembran dapat menyebar ke laring dan nasofaring, dan bahkan mukosa mulut, yang berwarna abu-abu pucat atau bahkan hitam, sebagian besar disertai dengan halitosis.

Timbulnya penyakit ini cepat dan penyakit ini berkembang dengan cepat.

Amandel dan faring sangat membengkak, yang dapat memengaruhi pernapasan dan menelan, dan pada saat ini, pseudomembran berukuran besar, berwarna hitam, dengan nekrosis lokal yang jelas, sebagian besar disertai dengan bau mulut busuk.

Ketika toksin berdifusi ke jaringan lunak leher, toksin dapat menyebabkan pembengkakan leher yang khas, yang disebut “leher sapi”.

Gejala toksisitas sistemik yang serius, dapat menyebabkan miokarditis berat dan neuritis perifer yang parah. Tingkat morbiditas dan mortalitas sangat tinggi, dengan kematian terjadi dalam waktu 6 hingga 10 hari [1].

Difteri laring

Sebagian besar menyebar dari difteri faring, yang dapat bermanifestasi sebagai suara serak atau bahkan kehilangan suara.

Difteri laring sering menyebabkan penyumbatan parsial jalan napas akibat edema laring dan pembentukan pseudomembran, yang mengakibatkan asfiksia, yang dapat menyebabkan sesak napas, dispnea, dan tanda cekung tiga kali lipat (depresi yang ditandai pada fosa suprasternal, fosa supraklavikularis, dan ruang interkostal selama inspirasi).

Difteri hidung

Sebagian besar disebabkan oleh difteri faring. Ini bermanifestasi sebagai hidung tersumbat, keluarnya cairan bernanah atau berdarah dari hidung, kemerahan, erosi dan pengerasan kulit di sekitar lubang hidung, dan pseudomembran putih pada ruang depan hidung atau septum hidung.

Bagian lain dari difteri

Difteri kadang-kadang dapat terjadi pada konjungtiva mata, saluran telinga luar, dan lesi kulit [6-7]. Mungkin terdapat kemerahan dan pembengkakan lokal, pembentukan pseudomembran, dan gejala sistemik ringan, tetapi penting dalam penularan penyakit.

Komplikasi.

Komplikasi yang paling umum terkait dengan difteri adalah miokarditis dan kelumpuhan saraf tepi.

Miokarditis

Miokarditis ditandai dengan pucat, takikardia atau bradikardia, gangguan irama, pembesaran jantung, kelainan elektrokardiografi, peningkatan enzim jantung dan troponin, dan pada kasus yang parah, gagal jantung atau kegagalan peredaran darah perifer, yang merupakan penyebab kematian yang penting [5,8-9].

Kelumpuhan saraf tepi

Paling sering terlihat pada pasien dengan difteri berat [10], dengan kelumpuhan langit-langit lunak adalah yang paling umum, mungkin ada bicara cadel, suara hidung, tersedak saat minum air; diikuti oleh kelumpuhan otot mata, yang dapat dimanifestasikan sebagai strabismus, ptosis kelopak mata, dilatasi pupil, dll.; adanya kelumpuhan saraf wajah dapat dimanifestasikan sebagai sudut mulut yang bengkok, sulkus nasolabial menjadi dangkal, dll.

Nefropati toksik

Jarang terjadi, terutama dimanifestasikan dengan penurunan produksi urin, urin rutin mungkin memiliki sel darah putih dan penampilan tubular.

Infeksi sekunder

Infeksi ini dapat terjadi akibat infeksi bakteri lain, yang dapat bermanifestasi sebagai pneumonia, limfadenitis purulen, otitis media, sinusitis, dll.

Konsultasi

Departemen Kedokteran

Departemen Penyakit Menular

Riwayat kontak dekat dengan pasien difteri, demam, sakit tenggorokan, hidung berdarah, pseudomembran abu-abu yang menutupi amandel, faring, dan hidung, dll. Dianjurkan untuk segera berkonsultasi dengan dokter.

Pediatri

Dokter anak disarankan untuk segera mencari pertolongan medis pediatrik ketika gejala-gejala di atas terjadi pada anak-anak.

Persiapan untuk perawatan medis

Persiapan untuk konsultasi medis: pendaftaran, persiapan dokumen, pertanyaan umum

Kiat untuk mencari perawatan medis

Pasien dengan demam tinggi dapat didinginkan secara fisik dengan menyeka ketiak mereka dengan handuk basah atau mengompres dahi.

Orang tua perlu memberikan gejala-gejala yang dialami anak kepada dokter jika bayi tidak dapat menjelaskan gejalanya.

Daftar Periksa Persiapan

Terutama perlu memperhatikan waktu timbulnya gejala, kinerja khusus, dll.

Apakah ada demam? Sudah berapa lama demam terjadi? Berapa suhu tertinggi?

Apakah ada rasa lemas, kehilangan nafsu makan, mual, muntah?

Apakah ada sakit tenggorokan, bau mulut?

Apakah ada suara serak, kehilangan suara?

Apakah ada hidung tersumbat, keluarnya cairan bernanah atau berdarah dari hidung?

Kapan gejala-gejala di atas muncul?

Apakah ada riwayat kontak dekat dengan pasien difteri?

Apakah ada riwayat bepergian ke daerah endemik difteri?

Apakah Anda pernah divaksinasi difteri?

Hasil tes dari 2 minggu terakhir, yang dapat dibawa ke kantor dokter.

Tes laboratorium: tes darah, tes urin, apusan bakteri, kultur bakteri, dll.

Diagnosis

Diagnosis didasarkan pada

Riwayat kesehatan

Kontak dekat dengan pasien difteri atau riwayat bepergian ke daerah endemis difteri, tidak ada vaksinasi difteri.

Manifestasi klinis

Dapat berupa demam, sakit tenggorokan, pseudomembran putih keabu-abuan yang menempel pada faring, hidung dan tenggorokan, rasa tidak enak badan dan pembesaran kelenjar getah bening [1].

Pemeriksaan laboratorium

Jumlah sel darah putih mungkin sedikit hingga sedang meningkat, dengan neutrofil yang sebagian besar meningkat, dan trombositopenia mungkin ada pada kasus yang parah.

Leukosit dan protein urin dapat terlihat dalam urin beberapa pasien.

Serum ganda yang diambil pada awal penyakit dan selama masa pemulihan untuk mendeteksi antibodi spesifik, yang menunjukkan peningkatan 4 kali lipat atau lebih membantu dalam diagnosis penyakit [11].

Apusan bakteri

Kultur bakteri

Bila terdapat kecurigaan klinis yang tinggi terhadap infeksi Corynebacterium diphtheriae, diperlukan kultur dengan media khusus, dan diagnosis dapat ditegakkan dengan hasil kultur yang positif.

Tes toksin difteri

Pseudomembran atau sekresi diolesi dan eksotoksin difteri dideteksi dengan metode antibodi fluoresen untuk diagnosis.

Reaksi Rantai Polimerase (Polymerase Chain Reaction/PCR)

PCR mendeteksi fragmen gen toksin difteri. Tes positif menunjukkan adanya gen toksin, tetapi kultur bakteri lebih lanjut diperlukan untuk memastikan diagnosis. Tes negatif membantu menyingkirkan infeksi difteri.

Pencitraan

Pembesaran jantung terlihat pada USG jantung pada pasien dengan miokarditis gabungan.

Kriteria diagnostik

Penyakit ini didiagnosis bila terdapat gambaran klinis yang khas, seperti demam, sakit tenggorokan, dan pseudomembran putih keabu-abuan yang melekat pada faring, dan bila Corynebacterium diphtheriae dibiakkan dari sekresi pernapasan atau lesi mukosa, atau bila tes positif untuk toksin difteri dilakukan.

Diagnosis banding

Area difteri yang berbeda perlu diidentifikasi dengan penyakit yang berbeda, dan diagnosis diferensial penyakit ini perlu dilakukan oleh seorang profesional medis.

Difteri faring perlu dibedakan dari tonsilitis supuratif akut, sariawan, dan mononukleosis menular.

Difteri laring perlu dibedakan dari radang tenggorokan akut, edema laring angioneurotik, benda asing di trakea.

Difteri hidung harus dibedakan dari benda asing di rongga hidung, ulkus septum hidung, dan sifilis kongenital yang menyebabkan ulkus di rongga hidung.

Amandel purulen akut

Mungkin terdapat demam tinggi, nyeri faring, dan sekresi purulen tipis berwarna putih kekuningan di permukaan amandel, tetapi tidak meluas ke luar amandel dan dapat dengan mudah dibersihkan, yang dapat dibedakan dari difteri faring.

Benda asing dalam trakea

Ini dapat muncul sebagai batuk tersedak, tetapi tidak ada pembentukan pseudomembran di laring, trakeoskopi dapat dilakukan untuk mengklarifikasi diagnosis, dan dapat dibedakan dari difteri laring.

Benda asing dalam rongga hidung

Benda asing sering kali hanya satu sisi, dan lebih mudah untuk mendeteksi keberadaan benda asing di rongga hidung tanpa pembentukan pseudomembran di hidung, yang dapat dibedakan dari difteri laring.

Pengobatan

Tujuan terapi: mengurangi gejala, mencegah dan mengurangi komplikasi.

Prinsip pengobatan: Pengobatan patogenik, termasuk penggunaan antitoksin difteri dan antibiotik.

Pengobatan umum

Pasien harus dirawat di rumah sakit dan diisolasi, dengan istirahat di tempat tidur selama 2 minggu untuk kasus ringan dan 4 minggu untuk kasus berat, dan istirahat di tempat tidur mutlak bagi mereka yang mengalami komplikasi miokarditis.

Kalori yang cukup harus diberikan dan diet harus cair.

Lingkungan tempat tinggal harus dijaga dengan udara segar dan sinar matahari yang cukup, dan kelembaban relatif harus dijaga untuk menghindari kekeringan.

Pengobatan patogen

Antitoksin difteri

Antitoksin difteri menetralisir racun difteri dan perlu diberikan sedini mungkin dan dalam dosis yang memadai [1,4].

Dosis yang diberikan tergantung pada lokasi, luas dan tingkat keparahan lesi dan waktu pengobatan.

Perlu dicatat bahwa antitoksin diekstraksi dari serum imun difteri kuda, yang merupakan protein heterolog, dan riwayat alergi harus diambil dan tes alergi kulit harus dilakukan sebelum injeksi dan hasilnya negatif sebelum pemberian [11].

Antibiotik.

Antibiotik menghambat pertumbuhan Corynebacterium diphtheriae, sehingga menghentikan produksi toksin, tetapi tidak menggantikan kerja antitoksin.

Penisilin lebih disukai, alergi penisilin dapat diubah menjadi eritromisin, klindamisin, azitromisin, dan rifampisin juga dapat digunakan dalam pengobatan penyakit ini.

Komplikasi

Pada kasus miokarditis, terapi nutrisi seperti infus koenzim A diperlukan.

Kelumpuhan saraf tepi yang rumit, perlu di bawah bimbingan dokter perawatan saraf nutrisi. Untuk kelumpuhan otot faring dan tersedak tidak bisa makan, dapat diberikan makanan melalui hidung. Untuk kelumpuhan pernapasan, trakeotomi dapat dilakukan dan perawatan dengan bantuan ventilator. Untuk kelumpuhan otot tungkai, dapat dilakukan akupunktur atau fisioterapi.

Prognosis

Menyembuhkan

Prognosis difteri secara keseluruhan telah meningkat secara signifikan setelah penerapan pengobatan dengan antitoksin dan antibiotik, dan tingkat kematian kasus telah berkurang menjadi kurang dari 5% [2].

Semakin muda usia, semakin parah gejalanya, adanya obstruksi laring dan perkembangan komplikasi, semakin buruk prognosisnya; setelah menerima vaksinasi dan pengobatan antitoksin dan antibiotik yang dini dan memadai meningkatkan prognosis [11].

Mereka yang disuntik dengan serum antitoksin pada hari pertama sakit memiliki tingkat kematian kasus yang rendah, yang secara signifikan lebih tinggi jika ditunda lebih dari 48-72 jam, dan mereka yang mengalami miokarditis berat dengan blok konduksi memiliki prognosis yang buruk dan risiko kematian mendadak.

Bahaya

Demam, malaise, kehilangan nafsu makan, pembesaran kelenjar getah bening, sesak napas, dan lain-lain dapat terjadi setelah infeksi, yang memengaruhi pekerjaan dan kehidupan pasien.

Pasien yang serius berisiko mengalami kematian.

Setiap hari

Manajemen harian

Terutama diet cairan, berikan kalori yang cukup.

Istirahat di tempat tidur diperlukan, 2 minggu untuk kasus ringan dan 4 minggu untuk kasus berat.

Jaga lingkungan tempat tinggal dengan udara segar dan sinar matahari, jaga kelembaban relatif untuk menghindari kekeringan, dan perhatikan kebersihan mulut dan hidung.

Pencegahan

Mengendalikan sumber infeksi

Pasien perlu diisolasi tepat waktu dan dapat dibebaskan dari isolasi setelah 2 kultur usap tenggorokan negatif berturut-turut untuk Corynebacterium diphtheriae.

Pembawa harus diisolasi selama 7 hari dan diobati dengan antibiotik, dan dapat dibebaskan dari isolasi setelah 3 kultur negatif berturut-turut.

Memotong jalur penularan

Sekresi nasofaring dan benda-benda yang disentuh oleh pasien, seperti tempat tidur, harus didesinfeksi secara ketat.

Tempat tinggal pasien dapat disemprot dengan disinfektan dan diberi ventilasi.

Melindungi orang yang rentan

Bayi yang baru lahir harus divaksinasi secara preventif dengan vaksin difteri toksoid-tetanus toksoid-pertusis tiga kali pada usia 3 bulan, kemudian disuntikkan secara intramuskular sebanyak 3 kali pada usia 4, 5, dan 18-24 bulan, serta dapat disuntikkan sekali pada usia 6 tahun [1].

Dianjurkan untuk memberikan suntikan toksoid difteri dan antitoksin pada orang yang rentan atau kontak dekat selama wabah.