Penyakit Perthes pediatrik, juga dikenal sebagai nekrosis iskemik atau aseptik kepala femoralis, adalah deformitas yang dapat sembuh sendiri dan membatasi diri yang terjadi secara lokal di kepala femoralis pada anak-anak dan bukan merupakan penyakit sistemik. Tujuan pengobatan penyakit Perthes pada anak-anak adalah untuk mencegah komplikasi selama masa perbaikan, yang umumnya terkait dengan deformitas epifisis kepala femoralis, subluksasi, dan penutupan prematur lempeng epifisis. Karena etiologi penyakit Perthes pediatrik belum ditentukan, maka tidak ada satu pun metode pengobatan yang spesifik.
I. Dasar pemikiran untuk pengobatan.
Konsep “penahanan” penyakit Perthes pada anak-anak pertama kali dilaporkan oleh Parke, Eyre-Brock (1936,1966), dan kemudian dijelaskan lebih lanjut dan diterapkan oleh Harrison (1966) dan Salter (1966,1980). aplikasi. Proses patologis penyakit ini terutama adalah kematian osteoklas, diikuti oleh osteonekrosis, revaskularisasi dan reosifikasi, dan akhirnya perbaikan kepala femoralis dan quiescence. Setelah osteonekrosis, revaskularisasi dimulai dan reosifikasi terjadi segera setelahnya. Tulang baru diendapkan berlapis-lapis pada trabekula nekrotik, dan tulang baru yang terbentuk pada awalnya bersifat simfisis dan plastis. Pada tahap ini, tegangan geser yang bekerja pada kepala femoralis yang dikombinasikan dengan resorpsi tulang dapat menyebabkan fraktur subchondral dari tulang symphyseal asli di daerah subchondral. Fraktur subkondral secara bertahap mengalami resorpsi tulang dan digantikan oleh jaringan fibrosa vaskularisasi, yang kemudian digantikan oleh tulang symphyseal asli, yang kemudian digantikan oleh tulang pipih, sebuah proses yang disebut Salter sebagai “biologicalplasticity”. Jika biologisplastisitas kepala femoral terjadi dengan “akomodasi” asetabular yang baik, kepala femoral akan pulih secara optimal. Jika tidak ada “akomodasi” yang baik dan tekanan pada kepala femoralis tidak seragam, kepala femoralis akan cenderung menjadi cacat, rata atau tidak teratur, dan asetabulum akan berubah sesuai dengan itu. Ini adalah dasar pemikiran untuk terapi menahan berat badan “inklusif”, yang sekarang telah menggantikan terapi pembatasan berat badan di masa lalu.
Karena etiologi penyakit Perthes tidak dapat ditentukan, perjalanan penyakitnya panjang, dan patologi serta manifestasi sinar-x yang kompleks, ada banyak metode pengobatan. Karena prognosis penyakit ini tidak dapat ditentukan dengan jelas dalam waktu singkat, pengobatan agresif harus diberikan tanpa memandang usia, dan hasil terbaik dicapai ketika kepala femoralis tidak mengalami deformasi yang signifikan. maju, dengan tujuan menghentikan perkembangan perubahan deformasi pada kepala femoralis.
Perawatan non-bedah.
Indikasi untuk perawatan nonoperatif meliputi.
1. Anak masih muda, di bawah usia 6 tahun.
2. Bila lesi hanya melibatkan bagian anterolateral epifisis atau kompresi kolom lateral kurang dari 50%, atau bila kontur kepala femoralis masih bulat.
3.Catterall tipe I dan II atau Herring tipe A dan B.
4.Tidak ada tanda “krisis kepala” yang jelas.
Perawatan inklusi non-bedah adalah membuat sendi pinggul anak diculik dan diputar secara internal di bawah berat badan, dan menempatkan kepala femoralis di dalam asetabulum, sehingga asetabulum dapat menutupi seluruh epifisis kepala femoralis dan pelat epifisis lateral terletak di tepi soket, membuat kepala dan soket lingkaran konsentris, dengan permukaan kontak sendi yang seragam dan tekanan yang seimbang, mencegah gravitasi terkonsentrasi di satu tempat dan tersebar di seluruh permukaan sendi, yang kondusif untuk “pembentukan biologis” kepala femoralis. “Ini membantu mempertahankan kebulatan kepala.
Terapi inklusi non-bedah yang paling umum digunakan adalah penggunaan penjepit abduksi AtlantaScottishRites. Setelah memakai brace, sendi lutut dan pergelangan kaki dapat bergerak bebas dan mudah diterima oleh anak. Selama kepala femoralis ditempatkan secara dalam di acetabulum, dokter anak memiliki waktu yang cukup dan kemampuan remodeling untuk membentuk kembali kepala femoralis dalam lingkaran konsentris. Penjepit biasanya dipakai selama 6 sampai 18 bulan sampai hasil rontgen menunjukkan bahwa lesi telah mencapai tahap osifikasi.
Sebagai alternatif, gips abduksi kaki panjang Petrie dan rotasi internal dapat digunakan untuk kedua ekstremitas bawah, dengan pinggul ditempatkan pada 40 ° -45 ° abduksi dan 10 ° -15 ° rotasi internal, yang memungkinkan anak untuk berjalan dengan gips, yang juga memberikan cakupan optimal dari kepala femoralis dan memfasilitasi “bioplasti” kepala femoralis.
Tingkat yang sangat baik dari perawatan weight-bearing dengan inklusi non-bedah dapat mencapai 90%, sedangkan tingkat yang sangat baik dari perawatan non-weight-bearing dengan istirahat di tempat tidur jangka panjang adalah 60%, dan non-weight-bearing jangka panjang dari pinggul yang terkena dampak akan menyebabkan osteoporosis dan gangguan fungsi gerakan sendi. Hal ini menunjukkan bahwa efek pengobatan dengan menahan beban lebih baik daripada pengobatan tanpa menahan beban.
Ketiga, perawatan bedah.
Indikasi untuk terapi inklusi bedah meliputi.
1, usia lebih dari 6 tahun.
2. Ada tanda-tanda bahaya klinis, yaitu, pinggul yang terkena memiliki nyeri sendi yang progresif dan persisten serta keterbatasan aktivitas.
3. Kepala femoralis terlibat hingga Catterall tipe III atau IV atau tipe HerringC.
4. Sendi pinggul mengalami subluksasi, dll.
”Tanda bahaya” nekrosis kepala femoralis bukanlah dasar untuk memilih pembedahan, dan tidak boleh mendorong kita untuk mengadopsi tindakan bedah traumatis, karena pembedahan besar tidak hanya memperburuk iskemia femur bagian atas, tetapi juga tidak memiliki rasionalitas dalam memilih indikasi pembedahan.
Oleh karena itu, kita harus memilih pendekatan bedah yang masuk akal berdasarkan usia dan manifestasi radiografi anak, dan disarankan untuk membuatnya tetap sederhana daripada rumit, dan kita harus membuang pendekatan bedah yang sangat invasif dan kompleks.
Ada banyak pilihan pembedahan untuk pengobatan penyakit Perthes pada anak-anak, seperti pengeboran tulang, pencangkokan otot berujung, pencangkokan tulang vaskularisasi, dekompresi kepala femoralis dan sinovektomi, dll. Namun, berdasarkan teori bioplasti Salter, prosedur “inklusif” yang umum digunakan di dalam dan luar negeri adalah osteotomi panggul (osteotomi Salter dan osteotomi Chiari) dan osteotomi femoralis. Chiari osteotomy) dan osteotomi inversi femoralis superior.
Keuntungan dari terapi inklusi bedah adalah waktu perawatan dapat dipersingkat, dan pasien dapat berjalan di tanah dan melanjutkan aktivitas normal dalam waktu 3 bulan setelah operasi, yang kondusif untuk pembentukan kepala femoralis, dan inklusi kepala bersifat permanen.
(i) Osteotomi panggul Salter.
Indikasi untuk osteotomi panggul Salter adalah.
1, Mereka yang berusia di bawah 6 ~ 7 tahun.
2. Nekrosis epifisis femur hingga Catterall tipe III atau IV atau tipe HerringC.
Setelah Salter mengusulkan doktrin bioplasti, ia menunjukkan bahwa penyakit Perthes dapat diobati dengan osteotomi iliaka.
Osteotomi panggul Salter dapat mengubah arah acetabulum, yang dapat meningkatkan inklusi anterolateral kepala femoralis, sehingga kepala femoralis dapat ditempatkan jauh di dalam acetabulum dan mencapai cakupan terbaik, yang kondusif untuk pembentukan optimal kepala femoralis di bawah inklusi konsentris.
Selain itu, osteotomi pelvis Salter memperbaiki gaya berjalan dan mengoreksi perbedaan panjang tungkai bawah akibat kontraktur otot. Aspek anterolateral kapsul sendi terbuka dan kapsul direseksi sekitar 2,0 x 1,0 cm, yang berfungsi sebagai jendela untuk dekompresi sendi. Hal ini juga memungkinkan untuk secara simultan mengurangi tekanan di dalam kepala femoralis dengan pengeboran tulang rotor untuk menstimulasi lempeng epifisis dan meningkatkan penyembuhan kepala femoralis.
Setelah operasi, pinggul dipasang dalam gips herringbone sehingga sendi pinggul diculik 40 ° ~ 45 ° dan diputar secara internal 10 ° ~ 15 °. Gips dipasang selama 3 bulan dan dapat dilepas untuk berjalan dengan menahan beban.
(B) Osteotomi panggul Chiari.
Indikasi untuk osteotomi panggul Chiari adalah
1.Usia di atas 7 tahun.
2. Catterall tipe III, IV atau HerringC.
3. Kepala femoralis yang membesar dan pipih, deformasi berbentuk jamur.
4, cakupan asetabular yang buruk, dengan tanda-tanda subluksasi.
Mekanisme pengobatan osteotomi panggul Chiari.
1.Meningkatkan inklusi asetabular kepala femoralis, mencoba mengembalikan hubungan anatomi lingkaran konsentris kepala dan soket, sehingga kepala femoralis nekrotik, semua termasuk dalam acetabulum, melalui faksimili normal, pengembangan, untuk menciptakan kondisi fisiologis untuk perbaikannya.
Chiari pelvic osteotomy meningkatkan cakupan acetabulum pada kepala femoralis dengan bantuan permukaan osteotomi proksimal, sehingga area kepala femoralis di bawah tekanan menjadi lebih besar, sehingga membuat tekanan per unit area (tekanan) lebih kecil, seluruh kepala femoralis berada di bawah tekanan rata-rata, dan area nekrotik tidak lagi berada di bawah tekanan berlebihan, yang kondusif untuk perbaikan kepala femoralis. Hal ini kondusif untuk perbaikan kepala femoralis dan pencapaian bertahap pembentukan normal dalam acetabulum.
3. Setelah osteotomi Chiari, permukaan osteotomi proksimal dapat diperbaiki dekat dengan acetabulum normal dengan dukungan kapsul sendi dan kepala femoralis, yaitu Chiari osteotomy adalah sejenis artroplasti kapsul sendi.
Dengan memperbesar acetabulum dan memastikan bahwa acetabulum mengakomodasi kepala femoralis, prosedur ini memastikan bahwa kepala femoralis dibentuk dengan benar oleh aksi biomekanik acetabulum selama periode pembentukan, memulihkan bentuk bola bundar yang cocok dengan acetabulum dan menghindari terjadinya deformitas kepala ganda dan subluksasi.
Lokasi osteotomi harus dikontrol secara ketat selama pembedahan, dan osteotomi harus dilakukan pada tepi acetabular tulang sejati dengan pisau tulang pada sudut 10 ° ~ 15 ° dari bagian bawah tulang belakang iliaka superior anterior ke takik skiatik dalam busur, sehingga sesuai dengan kelengkungan fisiologis acetabulum sebanyak mungkin di satu sisi, dan untuk menghindari perpindahan ke depan dan ke belakang dari ujung distal osteotomi di sisi lain, untuk menghindari cedera pada saraf skiatik. Selama operasi, potongan kecil kapsul sendi juga dihilangkan dan dekompresi dilakukan dengan sayatan atau pengeboran tulang pada saat yang bersamaan. Setelah operasi, gips herringbone pinggul dipasang pada 40°~45° abduksi dan 10°~15° rotasi internal, dan gips dipasang selama 3 bulan, dan latihan fungsional dilakukan setelah pengangkatan gips, dan pinggul secara bertahap diletakkan di atas tanah untuk berjalan dengan beban.
(c) Osteotomi internal ujung atas tulang paha (osteotomi antar-rotor atau sub-rotor).
Indikasi untuk osteotomi inversi femur superior adalah.
1. Catterall tipe III atau IV atau tipe HerringC.
2. Kepala femur mengalami subluksasi.
3. Sudut batang servikal yang besar atau dengan sudut kemiringan anterior yang berlebihan.
Mekanisme osteotomi inversi femoralis superior untuk penyakit Perthes.
1. Ini dapat menempatkan bagian anterolateral kepala femoralis yang terkena di acetabulum, meningkatkan penyertaan kepala femoralis dalam acetabulum, dan cakupan yang baik dapat membuat kepala femoralis memiliki perbaikan “biomorfik” terbaik.
2.Ketika sendi panggul berada di bawah berat badan, tekanan pada bagian depan dan atas epifisis kepala femoralis adalah yang terbesar, dan osteotomi rotasi inversi mengubah titik stres kepala femoralis.
3.Osteotomi dapat mengurangi tekanan intraoseus untuk menghilangkan rasa sakit pinggul yang terkena dan memfasilitasi penyerapan kepala femoralis nekrotik dan pertumbuhan serta perbaikan tulang baru.
4. Sudut kemiringan anterior yang berlebihan dapat dikoreksi dengan osteotomi rotasi pada saat yang sama untuk lebih meningkatkan penyertaan kepala femoralis dan mengembalikan hubungan lingkaran konsentris antara kepala femoralis dan acetabulum.
Pada awal tahun 1950-an, Souer dan Somerville melaporkan penerapan inversi femoralis proksimal dan osteotomi rotasi untuk mengobati penyakit ini. Untuk setiap osteotomi femoralis superior, desain pra operasi dari lokasi osteotomi dan sudut yang diinginkan harus dirancang secara ketat, biasanya 10° hingga 20° rotasi internal dan 10° hingga 25° rotasi. Pendekatan bedah yang berbeda dapat digunakan tergantung pada tingkat keparahan lesi kepala femoralis. Osteotomi trokanterik mayor cocok untuk anak-anak dengan subluksasi ringan kepala femoralis, garis Shenton normal, dan jarak tetesan air mata yang sama di kedua sisi. Lokasi osteotomi yang paling ideal untuk femur bagian atas adalah osteotomi subrotor atau antar-rotor. Setelah osteotomi pada tingkat subrotor atau inter-rotor, ujung proksimal diputar ke dalam dan ujung distal digerakkan ke dalam dan dibalik untuk membentuk osteotomi ke dalam, diculik, dan dibalik, dan kemudian diperbaiki dengan pelat kasar atau sekrup pelat 6 lubang.
Namun, osteotomi inversi femur atas dapat menghasilkan sudut batang leher yang kecil, dan juga dapat mengakibatkan komplikasi seperti deformitas tungkai yang memendek dan kelemahan gluteus medius. Sudut osteotomi rotasi internal harus dihitung sebelum operasi, dan sudut rotasi internal tidak boleh melebihi 20°, dan sudut batang leher tidak boleh kurang dari 110° setelah osteotomi; jika tidak, sudut rotasi internal mungkin terlalu besar, melemahkan kekuatan otot penculik dan membuat gaya berjalan gluteus medius (tanda Trendelenburg) lebih jelas.
IV. Prognosis.
Karena penyebab penyakit Perthes pada anak-anak tidak diketahui, usia onsetnya antara 2 dan 14 tahun, perjalanan penyakitnya panjang, dan manifestasi sinar-Xnya kompleks, sehingga penilaian yang benar dari prognosisnya adalah masalah yang sangat kompleks, dan tidak ada metode yang seragam untuk memprediksi regresi atau prognosis penyakit. Penilaian prognosis yang benar sangat membantu dokter untuk memilih pengobatan dengan cara yang rasional.
Faktor-faktor berikut ini mempengaruhi prognosis anak.
1. Usia onset.
Usia adalah faktor yang paling penting dalam menentukan prognosis penyakit ini, dan semakin muda usia, semakin baik prognosisnya. Semakin muda usia, semakin baik prognosisnya. Kepala femoralis kehilangan kemampuan membentuknya hanya setelah epifisis menutup, jadi semakin muda anak, semakin lama waktu bagi kepala femoralis untuk membentuk kembali, dan semakin besar kemungkinan kepala femoralis untuk mendapatkan bentuk dan fungsi yang baik. Sebagian besar ahli percaya bahwa mereka yang berusia kurang dari 6 tahun memiliki prognosis yang baik, sementara mereka yang berusia antara 6 dan 8 tahun memiliki “area abu-abu” dan mereka yang berusia lebih dari 8 tahun memiliki prognosis yang buruk.
2. Jenis kelamin.
Prognosis anak perempuan lebih buruk daripada anak laki-laki, yang terkait dengan usia awal kematangan tulang anak perempuan dan potensi renovasi kepala femoral yang relatif rendah.
3. Luas dan derajat nekrosis lesi kepala femoral.
Semakin parah tingkat dan derajat keterlibatan kepala femoral, semakin buruk prognosisnya. Secara khusus, tingkat keruntuhan kolom lateral kepala femoralis yang terlibat sangat berharga dalam menilai prognosis.
4. Penyertaan kepala femoralis.
Stimulasi timbal balik antara kepala femoralis dan acetabulum merupakan faktor penting dalam perkembangan keduanya, dan penyertaan konsentris keduanya diperlukan untuk pembentukan kepala femoralis yang baik. Oleh karena itu, subluksasi pinggul merupakan indikasi penting prognosis buruk, yang harus dideteksi dini dan diobati secara aktif untuk menghindari terjadinya deformitas kepala dan soket.
5. Pemilihan waktu operasi.
Joseph et al. menunjukkan melalui analisis statistik dari hasil 97 kasus anak-anak dengan penyakit Perthes yang diobati dengan operasi inklusi bahwa waktu operasi merupakan faktor penting yang mempengaruhi prognosis, menunjukkan bahwa anak-anak dengan penyakit Perthes harus diobati dengan operasi inklusi sedini mungkin, dan begitu kepala femoralis terfragmentasi parah dan tulang baru mengalami stres yang merusak, operasi inklusi lagi-lagi tidak dapat mencegah kepala femoralis dari deformasi.
6. Hasil tindak lanjut jangka panjang menunjukkan bahwa prognosis penyakit ini buruk jika tidak diobati dengan inklusi.
Regresi penyakit ini sebagian besar adalah osteoarthrosis pinggul setelah usia 50 tahun, dan 50% dari mereka memerlukan artroplasti.
Dalam beberapa tahun terakhir, Kelompok Kolaborasi Penyakit Perthes dari Masyarakat Ortopedi Pediatrik Amerika Utara telah melakukan studi prospektif multisenter tentang pengobatan penyakit ini, yang menunjukkan bahwa terapi inklusi lebih unggul daripada tidak ada pengobatan, inklusi bedah lebih unggul daripada bracing penculikan, dan tidak ada perbedaan yang signifikan antara osteotomi panggul dan osteotomi femoralis superior. Oleh karena itu, terapi inklusi bedah yang agresif harus diberikan kepada mereka yang memiliki usia onset lebih dari 6 tahun, keterlibatan kepala femoralis hingga Catterall tipe III, IV atau HerringC, serta deformitas kepala femoralis, kepala dan soket asimetris atau tanda-tanda subluksasi.