Tiroiditis Hashimoto (HT), juga dikenal sebagai tiroiditis limfositik kronis, adalah bentuk paling umum dari penyakit tiroid autoimun dan pertama kali dilaporkan oleh Hakaru Hashimoto pada tahun 1912 sebagai jenis tiroiditis autoimun (AIT). Tiroiditis atrofi (AT) tanpa gondok juga telah diklasifikasikan sebagai tiroiditis Hashimoto.
Prevalensi tiroiditis Hashimoto telah dilaporkan di luar negeri sebesar 3-4%. Insidennya adalah 0,08% pada pria dan 0,35% pada wanita. Insiden pada wanita 3-4 kali lebih tinggi daripada pria. Tingkat prevalensi yang dilaporkan di Tiongkok adalah 1,6 persen. Tingkat morbiditas adalah 0,69%. Jika hipotiroidisme subklinis disertakan, prevalensi pada populasi wanita bisa setinggi 3,3-10%, dan prevalensi meningkat secara signifikan seiring dengan bertambahnya usia.
I. Etiologi dan patogenesis
Tiroiditis Hashimoto adalah penyakit autoimun organ-spesifik yang diakui dengan predisposisi genetik dan dapat hidup berdampingan dengan penyakit autoimun lainnya seperti anemia pernisiosa, sindrom kering, hepatitis aktif kronis dan lupus eritematosus sistemik.
Sekarang diyakini bahwa tiroiditis Hashimoto adalah hasil dari kombinasi faktor genetik dan lingkungan. Penyebab yang lebih dikenal adalah epidemi autoimun yang abnormal. Antibodi spesifik terhadap jaringan tiroid, termasuk antibodi tiroglobulin (TgAb), antibodi peroksidase tiroid (TPOAb) dan antibodi penghambat stimulasi tiroid (TSBAb), terdapat dalam serum pasien.
Patogenesis tiroiditis Hashimoto belum sepenuhnya dipahami. TPOAb memiliki efek sitotoksik yang bergantung pada antibodi dan dimediasi komplemen.
Sel T sitotoksik dan sitokin penolong (Th1) juga terlibat dalam proses apoptosis dan cedera sel tiroid. tsBAb menempati reseptor TSH dan meningkatkan atrofi tiroid dan hipofungsi. Asupan yodium merupakan faktor lingkungan penting yang mempengaruhi perkembangan tiroiditis Hashimoto, dan kejadian penyakit ini meningkat secara signifikan dengan meningkatnya asupan yodium. Secara khusus, peningkatan asupan yodium dapat mendorong perkembangan hipotiroidisme klinis pada pasien dengan tiroiditis Hashimoto laten.
II. Manifestasi patologis
Kelenjar tiroid membesar dan keras pada pasien tiroiditis Hashimoto. Struktur folikel tiroid normal secara ekstensif digantikan oleh limfosit, sel plasma dan pusat limfopoietik. Folikel tiroid terisolasi dan kecil, dengan folikel atrofi kecil dan gliosis yang jarang. Seiring dengan perkembangan penyakit, folikel menjadi lebih kecil dan lebih atrofi, dengan lebih sedikit bahan glial dalam lumen dan sel epitel yang membengkak dan membesar dengan pewarnaan eosinofilik yang ditandai pada sitoplasma, yang disebut sel Askanazy. Sembilan puluh persen folikel tiroid telah hancur pada saat hipotiroidisme terjadi.
Perkembangan tiroiditis Hashimoto dapat dibagi menjadi tiga tahap: tahap resesif (tahap awal): fungsi tiroid normal, tidak ada gondok atau gondok ringan, TPOAb positif, dan infiltrasi limfositik pada kelenjar tiroid. Hipotiroidisme subklinis: infiltrasi limfositik masif pada kelenjar tiroid dan kerusakan folikel. Hipotiroidisme klinis: penghancuran folikel dan atrofi kelenjar tiroid.
Presentasi klinis
Usia onset adalah 30-50 tahun. Permulaan penyakit ini berbahaya dan berkembang secara perlahan-lahan. Manifestasi klinis awal bersifat atipikal, asimtomatik dan mungkin hanya menunjukkan autoantibodi positif terhadap kelenjar tiroid. Sebagian besar pasien pertama kali terlihat dengan gondok atau hipotiroidisme. Hipotiroidisme klinis berkembang pada tahap akhir. Pasien datang dengan gejala khas seperti takut dingin, kelelahan, kulit kering, bradikardia, konstipasi atau bahkan oedema berlendir dan sering kali rasa tidak nyaman di tenggorokan atau kesulitan menelan ringan. Kadang-kadang ada tekanan di leher dan sesekali rasa sakit yang terlokalisasi. Tanda-tandanya termasuk pembesaran kelenjar tiroid yang moderat, yang menyebar, lobulasi atau nodular, sebagian besar bertekstur keras dan tidak melekat pada jaringan di sekitarnya, atau atrofi kelenjar tiroid dalam kasus AT.
Tiroiditis Hashimoto dapat hidup berdampingan dengan penyakit Graves, yang dikenal sebagai tirotoksikosis Hashimoto. Antibodi perangsang tiroid (TSAb) dan TPOAb terdapat dalam serum dan histologi menunjukkan tiroiditis Hashimoto dan penyakit Graves. Gambaran klinisnya adalah salah satu hipertiroidisme (hipertiroidisme) dan hipotiroidisme yang bergantian, mungkin terkait dengan peran dominan untuk TSAb atau TSBAb. Gejala hipertiroidisme mirip dengan gejala penyakit Graves dan mungkin kurang parah dibandingkan dengan penyakit Graves saja, sehingga memerlukan pengobatan antitiroid secara teratur, meskipun hipotiroidisme kemungkinan terjadi selama pengobatan. Pada beberapa pasien, hipertiroidisme juga merupakan tirotoksikosis bocor sementara.
Pasien dengan tiroiditis Hashimoto juga dapat memiliki gangguan autoimun lain yang terjadi bersamaan dan dapat menjadi komponen dari sindrom autoimun poliglandular endokrin, yaitu dengan hipotiroidisme, diabetes mellitus tipe 1, hipoparatiroidisme dan hipoadrenokortikisme. Dalam beberapa tahun terakhir, ensefalitis terkait tiroiditis autoimun, amiloidosis tiroid, dan pneumonia interstitial limfositik juga telah diidentifikasi terkait dengan penyakit ini.
Tes laboratorium
1. Fungsi tiroid dan uji autoantibodi: Bila fungsi tiroid normal, peningkatan yang signifikan pada titer TPOAb dan TgAb serum adalah indikator diagnostik yang paling bermakna dan satu-satunya, yang termasuk dalam fase okultisme tiroiditis Hashimoto. Penghancuran folikel tiroid menghasilkan fase hipotiroid subklinis (TSH serum yang meningkat dan T4 bebas normal), yang pada akhirnya berkembang menjadi hipotiroidisme klinis (TSH serum yang meningkat dan T4 bebas yang berkurang).
TgAb memiliki signifikansi yang sama dengan TPOAb, dengan tingkat kepositifan TPOAb yang lebih tinggi, dilaporkan lebih dari 95% untuk TPOAb dan 80% untuk TgAb. Tingkat kepositifan antibodi rendah pada pasien muda.
2. Ultrasonografi: Tiroiditis Hashimoto ditunjukkan pada ultrasonografi sebagai gondok dengan ekogenisitas yang tidak merata, yang mungkin disertai dengan beberapa nodul hipoekoik atau tiroid.
3. Pemindaian tiroid nuklir dan pengukuran serapan yodium: Pemindaian tiroid nuklir dapat menunjukkan resolusi inti tiroid yang tidak merata dan jarang atau perubahan “nodular dingin”. Ini adalah tes non-rutin. Tingkat penyerapan yodium kelenjar tiroid mungkin normal atau bahkan meningkat pada tahap awal dan menurun setelah penghancuran sel folikel tiroid. GD yang menyertainya sering kali meningkat. Kebanyakan orang tidak menganggap tes ini berguna untuk diagnosis.
4. Sitologi aspirasi jarum halus (FNAC) kelenjar tiroid: ini berguna dalam menegakkan diagnosis tiroiditis Hashimoto. Biasanya tidak digunakan secara rutin untuk tiroiditis Hashimoto.
V. Diagnosis dan diagnosis banding
Sampai saat ini, ATA AS, AACE dan otoritas lainnya hanya mengembangkan kriteria diagnostik untuk hipotiroidisme atau hipertiroidisme, dan tidak ada pedoman yang sesuai untuk tiroiditis Hashimoto.
Diagnosis HT ditegakkan jika titer TPOAb dan TgAb serum meningkat secara signifikan. pasien dengan AT tidak memiliki tiroid yang membesar tetapi memiliki titer antibodi yang meningkat secara signifikan dan hadir dengan hipotiroidisme. Beberapa kelenjar tiroid keras dan harus dibedakan dari kanker tiroid.
Pengobatan
Tidak ada pengobatan untuk tiroiditis Hashimoto yang spesifik untuk penyebab penyakit ini.
2. Membatasi asupan yodium ke kisaran yang aman (yodium urin pada 100-200 μg/L) dapat membantu memperlambat perkembangan kerusakan autoimun kelenjar tiroid. Levothyroxine telah dilaporkan dapat mengurangi kadar antibodi tiroid, tetapi tidak ada bukti bahwa hal itu dapat menghentikan perkembangan.
3., Pengobatan umumnya tidak diperlukan bagi mereka yang hanya menderita gondok dan tidak ada hipotiroidisme.
4., Pengobatan terutama diarahkan pada gejala hipotiroidisme dan kompresi gondok. Ada konsensus untuk menerapkan terapi penggantian tiroksin pada orang yang secara klinis hipotiroid. Levotiroksin direkomendasikan dan tidak perlu menggunakan bentuk sediaan campuran T3 atau T3/T4.
Tujuan pengobatan adalah untuk mengembalikan kadar TSH serum dan hormon tiroid ke kisaran normal dan membutuhkan pengobatan seumur hidup. Dosis terapeutik tergantung pada kondisi, usia, berat badan dan perbedaan individu pasien. Dosis rata-rata untuk orang dewasa adalah 125 μg/hari, 1,6-1,8 μg/(kg/hari) berdasarkan berat badan, dengan pasien lanjut usia membutuhkan dosis yang lebih rendah sekitar 1,0 μg/(kg/hari).
Dosis: Ambil 1 dosis di pagi hari saat perut kosong. Mulailah dengan dosis kecil, terutama pada pasien usia lanjut dengan penyakit kardiovaskular, penyakit yang lama dan penyakit yang parah. Mereka yang berusia kurang dari 50 tahun tanpa riwayat penyakit jantung dapat mencapai dosis penggantian penuh sesegera mungkin. Mereka yang berusia di atas 50 tahun yang menggunakan tablet levothyroxine harus memeriksakan status jantung mereka secara rutin dan umumnya mulai dengan 25-50μg per hari dan meningkat 25μg setiap 1-2 minggu sampai tujuan penggantian penuh tercapai. Mereka yang memiliki penyakit jantung disarankan untuk memulai dengan 12,5-25μg per hari dan meningkatkan 12,5-25μg setiap 2 minggu untuk menghindari pemicu dan memperburuk kondisi jantung.
Karena waktu paruh levotiroksin adalah 7 hari dan dibutuhkan waktu 4-6 minggu untuk membangun kembali keseimbangan aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid, dosis awal levotiroksin dapat ditinjau ulang setiap 4-6 minggu dan dosis levotiroksin disesuaikan menurut hasil sampai target pengobatan tercapai. Parameter hormonal dapat diperiksa setiap 6 hingga 12 bulan setelah pengobatan mencapai targetnya dan kelenjar tiroid dapat diperiksa dengan USG jika perlu.
Pembedahan dapat dipertimbangkan bagi mereka yang memiliki gejala kompresi signifikan yang tidak berkurang dengan pengobatan, tetapi hipotiroidisme atau hipotiroidisme yang memburuk sebagian besar terjadi setelah pembedahan.
5. Pengobatan tiroiditis Hashimoto dengan hipotiroidisme suboptimal adalah yang paling kontroversial. Tidak ada konsensus tentang nilai TSH untuk memulai pengobatan, keuntungan dan kerugian pengobatan, dan populasi yang akan diobati. Pengobatan dengan levothyroxine umumnya dianjurkan bagi mereka yang memiliki TSH >10 mIU/L. Mengingat bahwa bukti dari kedokteran berbasis bukti tidak cukup untuk menentukan dasar pemikiran dan efektivitas terapi penggantian tiroksin dan bahwa pengobatan yang berlebihan dapat membawa berbagai efek samping, seperti penyakit kardiovaskular dan osteoporosis, sebagian besar ahli menyarankan bahwa tindak lanjut cukup untuk pasien dengan TSH antara 4,5 dan 10 mIU / L, terutama pada pasien usia lanjut usia lanjut.
Namun demikian, konsensus para ahli dari ATA, AACE dan lembaga lain di AS menunjukkan bahwa pemberian levotiroksin yang tepat juga diinginkan pada subthyroidisme ringan selama dosis obat dikontrol untuk mencegah pengobatan yang berlebihan. Tentu saja, levothyroxine perlu digunakan secara rutin untuk hipotiroidisme pada pasien dengan gejala yang signifikan, mereka yang TPOAb positif, mereka yang sedang mencoba untuk hamil, wanita hamil, serta anak-anak dan remaja.