Baru-baru ini, Charles E. Argoff, MD, Direktur Klinik Nyeri di Albany Medical Center, dan Roger Chou, MD, Profesor Kedokteran dan Departemen Informatika Medis dan Epidemiologi Klinis di Oregon Health & Science University, Polandia, memberikan 11 rekomendasi untuk mengoptimalkan peresepan opioid. 1. Apakah ada risiko genetik untuk penyalahgunaan narkoba dan apakah ada kalkulator risiko statistik untuk penyalahgunaan narkoba berdasarkan riwayat keluarga pasien? Tidak ada metode sederhana untuk menilai risiko penyalahgunaan narkoba berdasarkan genetika atau riwayat keluarga. Penelitian terhadap anak kembar menemukan bahwa kecanduan narkoba adalah 40-70% genetik, tergantung pada obat yang dinilai. Kerabat tingkat pertama memiliki risiko yang lebih tinggi daripada kerabat lainnya, tetapi tidak jelas bagaimana menilai tingkat risiko pada kerabat lainnya dari waktu ke waktu dan dapat diandalkan. Selain itu, tidak ada model genetik Mendel tentang kecanduan dan hubungan genetiknya cenderung sangat kompleks. Risiko penyalahgunaan narkoba juga bergantung pada faktor lingkungan (misalnya paparan) dan faktor lainnya. Ketika seorang pasien diperkenalkan dengan opioid, riwayat penyalahgunaan narkoba sebelumnya mungkin merupakan faktor risiko terkuat untuk penyalahgunaan di masa depan, meskipun riwayat keluarga tentu saja juga merupakan faktor risiko yang penting, tetapi pada tingkat yang lebih rendah. Ada alat yang tersedia untuk menilai risiko penyalahgunaan dan penyalahgunaan opioid secara luas – OpioidRisk Tool – dan faktor keluarga dan individu akan terlibat dalam stratifikasi risiko penyalahgunaan narkoba. 2. Jenis pasien dan tindakan pengobatan apa yang berkontribusi terhadap gangguan kejiwaan terkait opioid? Faktor risiko terbesar untuk gangguan kejiwaan yang disebabkan oleh opioid adalah riwayat penggunaan opioid atau penyalahgunaan zat lainnya. Riwayat penyalahgunaan zat dalam keluarga merupakan faktor risiko penting lainnya. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa depresi dan komorbiditas kejiwaan lainnya, usia 20-40 tahun, dan pelecehan seksual sebelum masa pubertas pada perempuan merupakan faktor risiko. Penelitian lain menunjukkan bahwa gejala somatisasi juga merupakan faktor risiko. Dalam hal pengobatan, penggunaan opioid jangka pendek atau panjang, opioid atau dosis tertentu (meskipun dosis dapat menyebabkan overdosis yang tidak disengaja yang bergantung pada dosis), korelasi antara faktor-faktor ini dan penyalahgunaan zat tidak jelas. 3. Dengan cara apa opioid memengaruhi kognisi dan kemampuan mengemudi? Opioid dapat menyebabkan keterlambatan kognitif dan berkurangnya daya tanggap serta perhatian, terutama ketika pertama kali dikonsumsi dan ketika dosisnya diubah. Namun, beberapa penelitian menemukan bahwa mengonsumsi opioid dalam dosis yang stabil tidak mengganggu kemampuan mengemudi, dengan menggunakan simulasi tes mengemudi. Penelitian lain menyimpulkan bahwa penggunaan opioid dosis stabil dalam jangka panjang tidak meningkatkan kejadian kecelakaan kendaraan bermotor. Namun demikian, pasien harus diberi tahu bahwa opioid memiliki potensi risiko mengganggu kognisi, mengemudi, dan keselamatan kerja, dan harus menghindari mengemudi ketika terjadi gangguan, serta menghindari zat dan obat lain yang dapat mengganggu kognisi dan mengemudi, dan menghindari mengemudi ketika pertama kali memulai opioid atau mengubah dosis. 4. Dapatkah nyeri kronis ditangani dengan penggunaan opioid jangka pendek atau jangka panjang? Meskipun opioid jangka panjang yang digunakan secara berkelanjutan direkomendasikan untuk pengobatan nyeri kronis, tidak ada bukti bahwa opioid ini lebih unggul daripada obat jangka pendek atau dosis sesuai permintaan. Keuntungan dari opioid jangka panjang yang digunakan secara berkelanjutan adalah berkurangnya puncak dan lembah dalam kadar darah (secara teoritis mengarah pada berkurangnya kecanduan obat atau sindrom putus obat) dan kontrol nyeri yang lebih berkelanjutan. Namun, penggunaan opioid jangka panjang dan berkelanjutan kemungkinan besar akan menyebabkan toleransi dan peningkatan dosis obat secara bertahap. Tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa opioid jangka panjang memberikan pereda nyeri yang lebih efektif daripada opioid jangka pendek. Intinya adalah bahwa keduanya dapat digunakan, dan tidak perlu beralih ke opioid kerja panjang jika pasien merespons dengan baik terhadap opioid kerja pendek, atau sebaliknya. Terlepas dari klaim manfaat dari opioid kerja panjang, hingga saat ini tidak ada penelitian yang menyimpulkan bahwa pasien dengan nyeri kronis mendapatkan pereda nyeri yang lebih baik dari opioid kerja panjang dibandingkan dengan opioid kerja pendek. Faktanya, setidaknya satu studi “head-to-head” telah menyimpulkan sebaliknya. Nyeri kronis setiap pasien dapat diatasi dengan rejimen opioid yang berbeda. Yang perlu kita lakukan adalah menentukan pilihan pengobatan mana yang lebih tepat untuk pasien. 5. Apakah ada bukti bahwa opioid jangka panjang efektif untuk mengatasi nyeri kronis? Bukti yang mendukung efektivitas opioid jangka panjang dalam mengobati nyeri kronis cukup terbatas. Tidak ada penelitian acak terhadap opioid dibandingkan dengan kontrol kosong selama lebih dari 6 bulan, dan sebagian besar pasien diobati kurang dari 6 minggu. Dalam sebuah tinjauan Cochrane, terdapat beberapa data dari studi yang tidak terkontrol (misalnya studi klinis di mana pasien diacak ke dalam kelompok opioid dan kemudian ditindaklanjuti hingga akhir studi) di mana beberapa pasien mengonsumsi opioid untuk jangka waktu yang lama dan mengalami pereda nyeri yang berkelanjutan, meskipun sebagian besar pasien menghentikan pengobatannya karena efek samping atau tidak efektif. Oleh karena itu, diperlukan lebih banyak penelitian terkontrol jangka panjang di masa depan untuk menganalisis opioid jangka panjang dibandingkan dengan pengobatan lain (kontrol kosong, tanpa opioid atau substitusi non-opioid). Studi terkontrol berbasis populasi diwakili dengan merancang dan mengabaikan respons individu. Studi terkontrol semacam itu sering diabaikan ketika ingin mengetahui apakah pasien telah merespons dengan baik terhadap opioid selama 1, 2, atau bertahun-tahun, dan ketika kemanjurannya buruk. Oleh karena itu, pendekatan yang lebih terintegrasi secara klinis untuk mempelajari masalah ini perlu dirancang. 6. Apa bukti yang mendukung pengobatan nyeri multimodal? Untuk nyeri kronis dengan gangguan fungsional, rehabilitasi kolaboratif multidisiplin – program pengobatan multimodal yang mencakup integrasi antara fisioterapi, psikoterapi (misalnya terapi perilaku kognitif) dan terapi lainnya – terbukti lebih efektif daripada program pengobatan modalitas tunggal. Untuk nyeri punggung bawah, ketika pasien tidak mengalami nyeri yang menjalar pada tungkai bawah, rehabilitasi kolaboratif multidisiplin sebanding dengan fusi antar tubuh. Untuk sebagian besar pasien, hanya ada sedikit bukti bahwa efek kumulatif dari beberapa intervensi lebih unggul daripada satu atau beberapa intervensi saja, terutama ketika pasien datang dengan nyeri akut. Ketika pasien datang dengan nyeri disfungsional kronis dan intervensi tunggal tidak efektif, atau ketika ada risiko perkembangan menjadi nyeri disfungsional kronis, pasien mungkin mendapat manfaat lebih dari program pengobatan multimodal. Sayangnya, pilihan manajemen nyeri multimodal yang direkomendasikan di atas jarang dilaporkan dalam studi prospektif dengan jumlah sampel yang besar. Banyak penelitian telah menemukan bahwa intervensi tunggal sulit untuk mencapai pereda nyeri kronis yang lengkap atau signifikan pada sebagian besar pasien. 7. Beberapa dokter spesialis penyakit dalam mengobati nyeri biasanya dengan menambahkan opioid kedua daripada meningkatkan dosis obat awal. Adakah saran untuk mengubah praktik ini yang menyebabkan kebingungan dalam perawatan dan kegagalan untuk meningkatkan pengalaman pasien? Hal ini dapat dengan mudah ditandai melalui catatan resep elektronik, yang pada gilirannya menarik perhatian dokter sehingga mereka mempertahankan satu opioid dan bukannya lebih. Beberapa pasien dapat memperoleh manfaat sepenuhnya dari satu opioid, dan pengalaman menunjukkan bahwa praktik terbaik adalah dengan menggunakan satu opioid sebagai obat jangka panjang (misalnya koyo fentanil) dan opioid lainnya digunakan untuk mengatasi nyeri kambuh (misalnya OxyContin atau oksikodon). Baru-baru ini ada minat klinis yang meningkat terhadap bentuk sediaan baru, yaitu kombinasi morfin dan OxyContin, yang menurut beberapa penelitian dapat meningkatkan kemanjuran. Formulasi ini belum disetujui oleh FDA AS. 8. Dapatkah buprenorfin digunakan saat menyusui? Mengonsumsi obat selama menyusui merupakan topik diskusi yang sangat penting antara ibu dan dokter. Dimungkinkan untuk terus menggunakan buprenorfin selama menyusui karena kadar buprenorfin dalam ASI sangat rendah sehingga rendah pada bayi baru lahir. Banyak bayi baru lahir dapat mengalami sindrom putus obat ketika ibunya menggunakan metadon atau buprenorfin, dan sejumlah kecil buprenorfin dalam ASI dapat melemahkan reaksi ini. 9. Apa yang dapat dilakukan untuk menghindari alergi nyeri yang disebabkan oleh opioid? Pengetahuan mengenai prevalensi dan dampak klinis hipersensitivitas nosiseptif sangat terbatas, dan bagaimana cara menghindari terjadinya hipersensitivitas nosiseptif. Dalam praktik klinis, sulit untuk membedakan antara hipersensitivitas nosiseptif dan toleransi obat. Beberapa bukti menunjukkan bahwa hipersensitivitas nosiseptif terjadi dengan dosis opioid yang relatif tinggi dan relatif jarang terjadi pada dosis di bawah setara dengan 120mg morfin setiap hari. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa memblokir reseptor NMDA (misalnya dekstrometorfan, ketamin, atau metadon) dapat menekan hipersensitivitas nosiseptif, tetapi penelitian yang cukup besar diperlukan sebelum obat-obatan ini dapat direkomendasikan untuk tujuan ini, karena semuanya memiliki potensi risikonya masing-masing. Tidak ada penelitian yang berkualitas baik untuk mendukung atau menyanggah pandangan ini. Bagaimana cara non-dokter (misalnya psikoterapis, fisioterapis, apoteker, perawat) yang memberikan manajemen nyeri kepada pasien dapat bekerja sama dengan dokter? Praktisi non-dokter juga harus membuat pasien sadar akan pentingnya perawatan diri dan olahraga, sambil menghindari penguatan perilaku negatif seperti penghindaran rasa takut dan katastropik. Demikian pula, baik dokter penyakit dalam maupun fisioterapis okupasi tidak boleh terlalu menekankan temuan pencitraan (misalnya perubahan degeneratif pada punggung bawah), yang umum terjadi dan minimal terkait dengan nyeri, tetapi harus menekankan pentingnya olahraga dan bahwa olahraga tidak merusak punggung bawah lebih lanjut. Nasihat pengobatan yang konsisten dapat mendorong pasien untuk mulai berolahraga dan fungsinya kemudian membaik. Ketika seorang praktisi penyakit dalam memiliki kekhawatiran tentang pilihan pengobatan opioid (misalnya jika pasien ditawari pilihan oleh praktisi lain), atau jika pasien memiliki hasil yang buruk, komunikasi dengan praktisi penyakit dalam harus dilakukan, karena hal ini akan membantu dokter spesialis penyakit dalam untuk mengembangkan pilihan pengobatan di masa depan. Komunikasi dan saling menghormati prinsip-prinsip dan protokol pengobatan satu sama lain sangat penting. Poin terakhir ini khususnya sering diabaikan dalam prinsip-prinsip terapi obat saat ini, mengingat tidak ada satu pun pilihan pengobatan yang cocok untuk semua orang atau untuk menyembuhkan pasien, dan pentingnya pengobatan individual. Komunikasi yang baik satu sama lain akan memungkinkan pasien untuk mendapatkan manfaat lebih dari pengobatan mereka, dan tidak mungkin untuk “setuju tanpa berpikir” bahwa pengobatan akan selalu efektif. Terakhir, penting untuk menyadari bagaimana setiap intervensi dapat membantu pasien. Sebagai contoh, apa peran opioid dalam manajemen multimodal nyeri kronis? Apa peran fisioterapi dan terapi okupasi, manajemen nyeri invasif, atau terapi perilaku-kognitif? Seperti yang diketahui oleh kebanyakan orang, biasanya tidak mungkin menyembuhkan pasien hanya dengan satu pendekatan pengobatan, dan akan sangat bermanfaat untuk mengintegrasikan berbagai perspektif yang berbeda ini dalam strategi pengobatan pasien. 11. Bagaimana Anda menangani pasien dengan kecanduan yang mencari pengobatan? Kelompok pasien ini dikenal sebagai kelompok pasien yang sulit untuk ditangani. Perlu diketahui bahwa opioid hanyalah salah satu jenis pengobatan farmakologis untuk nyeri kronis. Ketika pasien menunjukkan perilaku ini, pengobatan non-opioid lain yang sesuai dapat dipertimbangkan, dan tentu saja pengobatan non-farmakologis dapat dipertimbangkan. Kelompok pasien ini harus ditangani secara manusiawi dan aman.