Pertama, bedakan jenisnya Menurut teori bedah jaringan lunak, sebagian besar penyakit nyeri pada manusia disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak di dalam dan di luar kanal tulang belakang lumbal. Kedua jenis kerusakan ini dapat terjadi secara terpisah atau dalam kombinasi, dan dapat dibedakan secara klinis berdasarkan karakteristik riwayat, pemeriksaan fisik, fitur pencitraan, dan kinerja EMG. Hal ini sangat penting untuk pemilihan perawatan klinis. (I) Ciri-ciri riwayat 1. Nyeri saat istirahat versus nyeri saat bergerak. Kerusakan jaringan lunak ekstravertebra lumbal akibat miospasme, perubahan patologis adhesi degeneratif mioklonik, jika tubuh dalam posisi tertentu dalam waktu yang lama, terutama dalam keadaan istirahat, pasti akan memperparah kerusakan iskemik, dan pada akhirnya akan menyebabkan eksaserbasi peradangan aseptik pada jaringan lunak pada lesi. Dalam hal ini, tubuh hanya perlu melakukan aktivitas yang sesuai atau berjalan kaki, sehingga suplai darah ke jaringan lunak di daerah pinggang membaik, dan rasa sakitnya bisa berkurang secara bertahap. Di sisi lain, respon inflamasi jaringan ikat lemak di luar kantung dural dan selubung akar saraf di kanal tulang belakang lumbal hanya dapat dikontrol atau diredakan dengan mengadopsi posisi telentang yang direm (tidak ada tekanan longitudinal pada tulang belakang). Setiap aktivitas dalam posisi tegak hanya dapat memperburuk peradangan aseptik pada jaringan lunak di luar selubung saraf, karena cakram yang menonjol atau ligamentum flavum yang menebal merupakan iritasi pada kantung dural dan akar saraf. Semakin banyak gerakan, semakin banyak rasa sakit yang akan diperburuk, terkadang bermanifestasi sebagai rasa sakit yang tiba-tiba setelah berolahraga, dan hanya dengan berbaring yang dapat meredakan iritasi patologis ini. 2, efek peningkatan tekanan perut pada nyeri. Lesi intravertebral akibat peningkatan tekanan cairan serebrospinal pada akar saraf atau dura mater untuk menghasilkan tekanan langsung, saat saraf dalam keadaan iritasi, secara alami, karena buang air besar yang kuat, batuk, bersin, dan rasa sakit yang memburuk lainnya. Pada saat ini, jika Anda mengenakan manset pinggang untuk mengurangi tekanan aksial pada tulang belakang lumbal, maka akan mengimbangi sebagian tekanan perut yang meningkat, sehingga mengurangi rasa sakit yang disebabkan oleh hal ini. Nyeri yang disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak di luar kanal tulang belakang jarang dipengaruhi oleh perubahan tekanan perut. 3, perubahan rasa sakit dalam sehari. Nyeri pinggang dan kaki pagi hari terlihat jelas, bahkan pada dini hari karena rasa sakit saat bangun tidur dan tidak bisa berbaring, harus bangun dan bergerak sebelum rasa sakit dapat dihilangkan, pekerjaan dan aktivitas umum siang hari tidak terhalang. Ini adalah ciri-ciri nyeri kanal tulang belakang lumbal di luar nyeri kerusakan jaringan lunak. Pasien lesi kanal tulang belakang lumbal di pagi hari adalah waktu terbaik untuk merasakan pinggang dan kaki, tidak ada rasa sakit atau sedikit rasa sakit, seperti aktivitas tempat tidur berikut di sore atau malam hari rasa sakit yang paling jelas, posisi duduk juga membuat rasa sakit lebih cepat memburuk. 4, sifat nyeri tungkai bawah. Nyeri ekstremitas bawah (linu panggul dalam arti luas) baik yang melibatkan nyeri atau nyeri yang menjalar dapat disebabkan oleh kanal tulang belakang saraf sinus spinalis yang dipersarafi oleh dura mater, ligamentum longitudinal posterior, ligamentum flavum area iritasi yang disebabkan oleh keterlibatan nyeri, keterlibatan akar saraf yang mengakibatkan nyeri yang menjalar, atau di luar otot kanal tulang belakang, kerusakan ligamen yang disebabkan oleh rangsangan cabang batang saraf yang disebabkan oleh nyeri yang menjalar dan kerusakan sendiri pada area yang disebabkan oleh keterlibatan nyeri. Namun, dalam kasus nyeri yang menjalar ke tungkai bawah, kontraksi kekuatan kanal vertebra dapat menyebabkan peningkatan tekanan vena yang ekstrem pada pleksus vena vertebra, yang dapat meningkatkan tekanan pada dura mater dan akar saraf yang terlibat serta memperparah nyeri punggung bawah dan nyeri tungkai bawah. Dalam sejumlah besar kasus, keluhannya adalah rasa sakit yang memburuk karena menahan beban punggung dan tidak mudah hilang dengan sendirinya. Meskipun jaringan lunak di luar kerusakan kanal tulang belakang juga sulit menahan beban, tetapi tingkat dampaknya kecil, umumnya setelah istirahat dan pengereman rasa sakit dapat hilang secara alami. 6, evolusi karakteristik proses penyakit. Nyeri kerusakan jaringan ekstra-vertebra dapat terjadi secara tiba-tiba, tetapi umumnya dalam waktu singkat dapat dihilangkan, dan periode intermiten (gejala bantuan) yang panjang, membatasi diri jelas, tidak perlu perawatan khusus. Lesi intravertebral menyebabkan nyeri punggung bawah yang sering terjadi secara tiba-tiba, dengan interval yang semakin pendek seiring bertambahnya jumlah episode, dan durasi episode yang lama, biasanya membutuhkan 2-6 minggu perawatan khusus sebelum sembuh. Gejala nyeri punggung bawah dan kaki dapat berulang, baik yang ringan maupun yang berat. Bahkan tidak ada penyebab yang jelas, frekuensi serangan semakin tinggi, dan periode intervalnya semakin pendek. Episode dari awal mereda hingga ketidakmampuan untuk mereda, harus dianggap sebagai kanal tulang belakang lumbal di dalam dan di luar jenis lesi campuran yang disebabkan oleh. Ini menunjukkan bahwa dua jenis kerusakan yang berbeda menyebabkan kerusakan stabilitas tulang belakang lumbal, yang juga merupakan manifestasi dari tingkat keparahan penyakit. 7, Kerusakan cauda equina adalah karakteristik lesi kanal intravertebralis. Stenosis tulang belakang lumbal, herniasi diskus yang besar atau tumor kanal intravertebralis dapat menyebabkan kerusakan tekan cauda equina. Timbulnya arachnoiditis iskemik terbatas, kerusakan fungsional, manifestasi klinis parestesia tungkai bawah yang tidak lazim atau nyeri bengkak, hampir semua pasien dengan klaudikasio intermiten, setelah berjalan dalam waktu yang lama atau hanya berjalan di atas tanah yang merupakan rasa sakit pada tungkai bawah, pasien berjongkok untuk beristirahat atau berbaring rasa sakitnya langsung hilang, dan demikianlah siklus gejalanya. Ketika kerusakan cauda equina parah, trigger foot terjadi ketika mengambil langkah atau naik dan turun tangga. Disfungsi vesiko-rektal, mulai dari kelemahan berkemih, konstipasi, dan kemudian berkembang menjadi inkontinensia urin dan tinja, sensasi perineum dan perianal pasien berkurang atau hilang. 8. Kondisi ekstrem pada kanal vertebra. Jika nyeri punggung atau nyeri tungkai lumbal terus berkembang dan memburuk secara progresif, dan pengobatan non-bedah apa pun tidak membantu, serta terdapat kelemahan, rasa berat, atau atrofi pada tungkai bawah, maka keberadaan tumor intravertebralis harus dicurigai dan tidak boleh dibiarkan. Jika dalam perjalanan penyakit, terjadi kejang tiba-tiba pada seluruh tubuh atau tungkai bawah, atau bahkan kehilangan kesadaran, leher yang kuat, nyeri hebat di punggung bawah, dll., Perdarahan subaraknoid pada kanal vertebra lumbal harus dipertimbangkan, yang merupakan semacam bahaya pada penyakit nyeri pinggang dan kaki, dan tumor atau varian pembuluh darah ekstrameduler intradural harus disingkirkan lebih lanjut. 9 . Nyeri punggung bawah yang melibatkan. Lesi organ perut atau panggul primer, disertai dengan punggung lumbal atau lumbosakral satu atau beberapa nyeri dangkal, dan pada saat yang sama terjadi kejang otot refleks lumbal segmental, sehingga pasien juga dapat merasakan nyeri yang dalam. Pasien dengan apa yang disebut nyeri punggung bawah yang terlibat sering salah didiagnosis dan diperlakukan sebagai nyeri punggung bawah primer dan harus diwaspadai. Pada pasien ini, kerusakan tidak terjadi pada jaringan di lokasi nyeri, atau di sepanjang serat aferen yang menginervasi jaringan ini, tetapi pada jaringan viseral lain yang persarafannya secara segmental terkait dengan jaringan lumbosakral, yaitu sensasi cedera viseral menghasilkan nyeri yang dapat dirasakan di daerah dermatom. Pada bukti klinis, gangguan ginekologi (misalnya dismenorea, lesi ovarium, prolaps uterus, kanker serviks, dll.), lesi pada saluran kemih bagian atas (misalnya pielonefritis, batu ginjal, dll.), radang usus buntu bagian belakang, dan gangguan inflamasi pada kelenjar prostat dapat melibatkan nyeri punggung bawah lumbal atau nyeri sakrokoksigeal. (ii) Pemeriksaan fisiologis. “Tiga tes klinis tulang belakang lumbal” yang diusulkan dan direkomendasikan oleh Hikari Hsuan memiliki spesifisitas yang jelas untuk lesi di dalam kanal tulang belakang lumbal, dan secara akurat dapat membuat diagnosis banding dengan kanal tulang belakang lumbal dan kerusakan jaringan lunak ekstra-vertebra untuk nyeri punggung bawah. Herniasi diskus lumbal, stenosis tulang belakang lumbal, reaksi jaringan inflamasi di luar akar saraf dan kantung saraf, serta tumor saraf, semuanya dapat menunjukkan tanda-tanda positif yang umum dari ketiga tes tersebut. Tes ini memiliki spesifisitas dan sensitivitas di klinik, dan tingkat deteksinya cukup tinggi. 1. Signifikansi klinis dari tes bantal toraks dan abdomen (1) Tes bantal toraks yang positif menunjukkan adanya lesi pada kanal tulang belakang lumbal. (2) Tes bantal perut positif, dapat dipertimbangkan untuk kerusakan jaringan lunak di luar sakit pinggang kanal tulang belakang. 2, tes skoliosis lumbal signifikansi klinis ① kelengkungan tulang belakang ke sisi yang terkena memicu nyeri lumbosakral yang dalam atau bokong yang menyertai dan tungkai bawah yang memancarkan rasa sakit atau mati rasa, itu adalah tanda positif, dapat dinilai memiliki faktor patogenesis intradural. (2) Jika kelengkungan tulang belakang mencapai tingkat yang ekstrim ke arah sisi yang sehat, sehingga nyeri lumbosakral yang dalam dan tanda-tanda ekstremitas bawah yang disebabkan oleh tes skoliosis asli pada sisi yang terkena hilang sama sekali, itu juga ditunjukkan sebagai tanda positif dari tes ini. (2) Jika tulang belakang melengkung ke sisi yang sehat dan ada rasa sakit di daerah pinggang di sisi yang terkena, dapat dinilai sebagai kerusakan jaringan lunak di luar kanal tulang belakang lumbal. Jika nyeri di daerah lumbal atau lumbosakral diinduksi ketika tulang belakang melengkung ke sisi yang terkena atau sisi yang sehat, maka akan dinilai sebagai nyeri lumbal yang disebabkan oleh lesi campuran di dalam dan di luar kanal tulang belakang lumbal. Signifikansi klinis tes jentikan saraf tibialis Siapa pun yang menjentikkan batang saraf tibialis selama pemeriksaan dan mengalami nyeri lokal atau nyeri konduktif dan mati rasa pada betis adalah positif untuk tes ini. Jika jari menekan batang saraf atau kapsul sendi di bagian belakang lutut, tanda positif palsu dapat ditimbulkan. (C) Fitur pencitraan 1. Film polos sinar-X. Perubahan-perubahan berikut ini digunakan sebagai referensi. (1) Perubahan interdiscal. (2) Perubahan urutan/kurva intervertebralis frontal dan lateral. Lesi kanal tulang belakang lumbal (herniasi diskus lumbal) dapat terjadi skoliosis lumbal dan kifosis tulang belakang lumbal, jika terjadi kerusakan parah pada jaringan lunak daerah lumbal atau pinggul juga dapat terjadi, dan secara klinis sering bermanifestasi sebagai lesi kanal intra dan ekstra vertebra lumbal yang parah. 2. Pemeriksaan CT scan atau MRI. Pengukuran ukuran kanal tulang belakang, yaitu ada tidaknya stenosis (kanal tulang belakang sentral, kanal tulang belakang lateral, foramina intervertebralis) dan perubahan struktural dan morfologi isinya dapat digunakan sebagai petunjuk. Bentuk, ukuran, lokasi, luas segmental dan hubungan dengan kantung dural dan akar saraf dari diskus yang mengalami herniasi dapat didiagnosis dengan lebih jelas. Tingkat deteksi tumor kanal tulang belakang juga tinggi, yang memiliki nilai referensi yang penting. Tentukan lokasi (a) lesi pada kanal tulang belakang lumbal 1, aktivitas fungsional fleksi anterior lumbal dan ekstensi posterior. Aktivitas fleksi anterior lumbal pertama kali diselesaikan 50% oleh fleksi pinggul, dan kedua benar-benar diselesaikan 50% oleh tulang belakang lumbal itu sendiri. Sekitar 75% aktivitas fleksi anterior lumbal bergantung terutama pada fungsi antara L.5-S.1 (25% sisanya dilakukan oleh L2-5). Ketika ada herniasi diskus pada L.5-S.1 atau kerusakan pada otot lumbosakral atau sakrospinal, hal itu akan secara signifikan membatasi aktivitas fleksi ke depan. Sebaliknya, aktivitas ekstensi lumbal ke belakang terutama dilakukan oleh vertebra lumbal segmen 2-5 untuk aktivitas ekstensi ke belakang. Kondisi di atas membuat segmen L.5-S.1 tidak terlalu terpengaruh, sehingga keterbatasan aktivitas ekstensi lumbal posterior dengan gejala neurologis harus dianggap sebagai lesi pada segmen L.3-4/L.4-5. Demikian pula, segmen gerak yang mempengaruhi pekerjaan duduk haruslah segmen L.5-S.1. 2, tulang belakang lumbal paraspinous atau area median nyeri tekan, dapat mengindikasikan kerusakan segmental kanal tulang belakang. Nyeri tekanan interspinous dengan tekanan interlaminar dan nyeri yang menjalar di tungkai bawah di samping proses spinosus menunjukkan herniasi paracentral sentral pada diskus intervertebralis; jika hanya ada nyeri tekanan interspinous atau tekanan interlaminar paracentral dan nyeri yang menjalar pada tungkai bawah, maka itu harus dianggap sebagai jenis herniasi diskus intervertebralis sentral atau paracentral. Tentu saja, tekanan dan lokasi nyeri memiliki nilai penting dalam membedakan kerusakan segmen tulang belakang yang berbeda, terutama nyeri perkusi proses spinosus yang sangat berarti dalam mendeteksi lesi yang menempati ruang intravertebralis, dan dapat digunakan sebagai metode skrining sebelum pemeriksaan CT scan / MRI. 3 . Tanda-tanda lokalisasi neurologis. Memiliki nilai diagnostik yang tinggi, tetapi manifestasi klinisnya terlambat. (1) Kehilangan atau hilangnya sensorik. Distribusi saraf sensorik di punggung lumbal terutama dipersarafi oleh cabang posterior saraf tulang belakang; distribusi serat sensorik di kanal vertebra dipersarafi oleh saraf sinus vertebra yang dikeluarkan oleh cabang posteriornya, dan tungkai dipersarafi oleh cabang sensorik yang dikeluarkan oleh pleksus yang terdiri dari cabang anterior saraf tulang belakang. Oleh karena itu, defisit sensorik pada area dermatomal yang sesuai dengan persarafan akar saraf yang terkena dapat digunakan sebagai referensi untuk diagnosis dan lokalisasi lesi kanal tulang belakang lumbal. Namun, premisnya adalah bahwa dua lesi di dalam dan di luar kanal tulang belakang harus dibedakan terlebih dahulu. Ketika batang saraf skiatik dan cabang-cabangnya tertekan oleh spastisitas atau kontraktur degeneratif pada jaringan lunak di daerah pinggang dan pinggul, maka akan terjadi kehilangan sensasi atau kehilangan sensasi yang sama pada area dermatomal yang dipersarafi seperti pada kasus akar saraf lumbal itu sendiri. Linu panggul dan hiperalgesia atau hiperalgesia pada betis lateral merupakan tanda umum dari kerusakan internal dan eksternal pada kanal tulang belakang. (1) Area dermatomal paha lateral. Dari cabang saraf pleksus lumbal (L.2, 3). ② Area kortikal anteromedial betis anterior. Cabang saraf dari pleksus lumbal (L.4). (iii) Paha lateral posterior, daerah kortikal lateral betis, pergelangan kaki lateral, punggung kaki, dan daerah kortikal tiga jari kaki bagian medial. Dari cabang saraf pleksus sakralis (L.5-S.1). (iv) Paha posterior, betis posterior, plantar atau tepi lateral kaki dan dua dermatom phalangeal lateral. Dari cabang saraf pleksus sakralis (L.5-S.1, 2). (2) Kelemahan otot. Kelemahan otot di berbagai bagian tubuh mencerminkan ganglion yang terkena. Misalnya, kelemahan otot paha depan mencerminkan keterlibatan segmental L.2, 3, 4 (ekstensi lutut ↓); kelemahan otot tibialis anterior mencerminkan keterlibatan segmental L.4 (dorsofleksi ↓); kelemahan otot ekstensor hallucis longus mencerminkan keterlibatan segmental L.5 (ekstensi bunion ↓); kelemahan otot plantarfleksi dan fleksor digitorum profundus mencerminkan keterlibatan segmental S.1 (fleksi plantar pada jari-jari kaki ↓); namun perlu diperhatikan bahwa kelemahan atau atrofi otot juga merupakan tanda umum dari patologi saluran intra dan ekstravertebralis. Secara klinis, manuver menopang tubuh dengan satu kaki (sikap kamikaze) dapat mengindikasikan keterlibatan ganglion S.1 atau tidak. (3) Defisit refleks. Refleks tendon pada tungkai bawah memiliki lokalisasi yang lebih akurat. Pada lesi intravertebralis, dimungkinkan untuk mengidentifikasi ganglion yang terkena. Refleks tendon lutut yang menurun atau tidak ada mencerminkan lesi pada segmen L.3 dan 4. Refleks tendon Achilles yang menurun atau tidak ada mencerminkan lesi pada segmen S.1. Jika terdapat refleks patologis seperti tanda Babinski, kita harus mempertimbangkan lesi kanal intravertebralis pada tanda bundel badan vertebra di tulang belakang cervicothoracic, yang sebagian besar disebabkan oleh lesi yang merusak sumsum tulang belakang. 4. Tes fleksi lutut posisi tengkurap dan ekstensi pinggul: Herniasi diskus L.4-5 menstimulasi dan menekan akar saraf L.5, dan tes ini dapat menjadi positif. Namun, jika herniasi diskus L.5-S.1 menstimulasi dan menekan akar saraf S.1, tes ini tidak akan menimbulkan nyeri yang menjalar pada tungkai bawah, sehingga dapat mengidentifikasi kerusakan saraf pada segmen L.4-5 dan L.5-S1. (II) Kerusakan jaringan lunak di luar kanal tulang belakang lumbal 1. Titik-titik tekanan dan nyeri yang dirujuk (1) Titik-titik tekanan di daerah lumbal dan gluteal. (2) Rasa sakit yang menarik. Kerusakan jaringan lunak pada area yang dipersarafi oleh saraf sinus tulang belakang atau cabang saraf tulang belakang posterior dapat menyebabkan nyeri yang menjalar pada ekstremitas bawah yang mirip dengan keterlibatan akar saraf tulang belakang. Biasanya jalur nyeri yang menjalar tidak jelas dan tidak selalu jauh, dan dalam beberapa kasus dapat mencapai ujung tungkai. 2. Pemeriksaan fungsional. Pemeriksaan ini dapat memastikan titik-titik tekanan dan membantu melokalisasi nyeri. (1) Tes mengangkat kaki lurus: ketegangan saraf sciatic; (2) Tes lutut tertekuk dan tes kaki terpisah: kelompok adduktor; (3) Tes abduksi pinggul: gluteus medius; (4) Tes ketegangan bundel iliotibial; (5) Tes rotasi internal pinggul: otot piriformis; (6) Tes sendi sakroiliaka: tes “4”, tes gonadalgia, tes Avery; (7) Bin tanda pemerasan bantalan lemak; (8) Tes Mai: meniskus; (9) Tes laci: ligamen lutut; (10) Tes ketegangan saraf femoralis. Ketiga, bedakan sifatnya. Sifat lesi dapat diklarifikasi berdasarkan gambaran klinis, pencitraan dan diagnosis laboratorium. (a) Penyakit kanal intravertebralis 1. Tumor atau lesi spesifik (1) Tumor: neurofibroma, tumor selubung saraf, kista akar saraf, kista dermoid, meningioma ventrikel, karsinoma metastasis (hati, ginjal, prostat, ovarium), glioblastoma pada sumsum tulang belakang, neuroblastoma, dan aneurisma aktinik. (2) Malformasi (sakralisasi, lumbarisasi, spina bifida). (3) Penyakit gua sumsum tulang belakang, multiple sclerosis. 2. Kelainan umum. (1) Herniasi diskus lumbal (sentral, paracentral lateral, lateral, lateral ekstrem, anterior). (2) Stenosis tulang belakang torakolumbal (kongenital, perkembangan, degeneratif, traumatik, medis, campuran). (3) Spondilolistesis lumbal (menyebabkan stenosis tulang belakang sekunder). (4) Kerusakan jaringan lunak (hipertrofi ligamentum flavum, kalsifikasi ligamentum longitudinal posterior, kontraktur degeneratif jaringan ikat lemak, dll.). (ii) Lesi kanal ekstra-vertebra. 1. Tumor atau lesi spesifik (1) Tumor tulang belakang, tuberkulosis, granuloma eosinofilik. (2) Gejala sisa cedera tulang belakang: fraktur kompresi, fraktur retak, dislokasi fraktur. (2) Artritis reumatoid. Artritis reumatoid, ankylosing spondylitis, osteoartritis, sindrom Littler, lupus eritematosus sistemik, artritis gout, dermatomiositis dan artritis reaktif, penyakit sendi sakroiliaka, nekrosis iskemik pada kepala femoralis. 3. Penyakit organ dan penyakit sistemik. Sistem hepatobilier dan pencernaan, gangguan genitourinari, gangguan ginekologi, gangguan endokrin (hipotiroidisme, diabetes, aldosteronisme). 4. Penyakit pembuluh darah. Vaskulitis tromboemboli, tromboflebitis, trombosis arteri iliaka umum atau arteri iliaka eksternal. 5, Kerusakan jaringan lunak (termasuk sindrom nyeri myofascial, sindrom fibromyalgia). Ini secara luas diklasifikasikan sebagai reaksi inflamasi aseptik yang merugikan pada otot lumbal, otot gluteal, retractor femoris internal, otot ventral, otot tali tampar, kepala medial dan lateral otot gastrocnemius, bantalan lemak infrapatellar, peroneus longus dan shortus, otot tibialis posterior, jaringan lunak sinus tarsal, dan membran tendon metatarsal. 6. Infeksi. Herpes zoster, limfangitis.